Bakgrund
Ambulanssjukvården har under de senaste åren befunnit sig i en stark utveckling både i Sverige och internationellt. Allt fler avancerade medicinska bedömnings-, undersöknings- och behandlingsmetoder har införts i det dagliga arbetet. Detta förhållande ställer krav, såväl på den medicinska kompetensen med erfarenheter från olika områden inom akutsjukvården, som på ett aktivt kvalitets- och utvecklingsarbete inom den egna ambulansverksamheten.

Ambulanssjukvården står ofta inför situationer som ställer höga krav på dess företrädare. Den måste bygga både på förutsättningen att patientens medicinska behov säkerställs och att allmänhetens förväntningar och krav blir tillgodosedda. Kompetens och tillgänglighet är väsentliga begrepp för en optimalt fungerande ambulanssjukvård.

Under senare år har en ökande integrering skett av ambulanssjukvården i den övriga akutsjukvården såväl verksamhetsmässigt som organisatoriskt. Nivån på det medicinska omhändertagandet har höjts och möjligheten att snabbt få hjälp vid akuta olycks- och sjukdomsfall har förbättrats.

Mot denna bakgrund gjorde Socialstyrelsen en utredning och genomförde 1995 och 1997 enkätundersökningar med syfte att få en kartläggning av hur ambulanssjukvården såg ut och om det skedde någon kvalitetsutveckling. Detta arbete presenterades i form av ett meddelandeblad nr. 8/98, Svensk ambulanssjukvård 1997.

I denna redovisning presenteras resultatet av en enkät som gäller svensk ambulanssjukvård 1998 och som skickades ut till samtliga sjukvårdshuvudmän i början av februari 1999. Syftet med enkätundersökningen är att följa utvecklingen i landet och att årligen med ett meddelandeblad och i tabellform belysa ambulanssjukvårdens organisation, verksamhet, tillgänglighet, kompetens- och kvalitetsutveckling i de olika landstingen/motsvarande.

Underlaget till denna kartläggning har utarbetats av byrådirektör Louise Stensnäs, Socialstyrelsen.

Sammanställningar av enkätsvar och kommentarer

Ambulanssjukvårdens förutsättningar
Den geografiska strukturen skiljer sig mellan olika delar av Sverige, vilket medför att förutsättningarna för ambulanssjukvården varierar i olika landsändar. Detta gäller inte bara avstånd utan också att människor kan vara boende där de inte kan nås med vägburna transporter. Variationen i klimatet ställer ytterligare krav på såväl organisationsformer som på fordon. Befolkningens fördelning över landets yta är också av stor betydelse för ambulanssjukvårdens utformning.

Vårdinrättningar

Ange inom landstingsområdet befintliga sjukvårdsresurser med möjlighet att omhänderta svårt sjuka eller skadade.

Sjukhus eller vårdcentraler med möjlighet att hjälpa till i akuta situationer finns oftast i städer och större tätorter. Vårdcentralerna har dock begränsat öppethållande under jourtid. Avstånden mellan människors boenden och arbetsplatser och mottagningar som kan vara ambulanssjukvården behjälplig i akuta situationer har stora variationer över landet. Som exempel kan nämnas Jämtlands läns landsting som är ett stort geografiskt område och har ett akutsjukhus och fyra vårdcentraler med dygnet runt öppet medan Stockholms läns landsting har sju akutmottagningar och ingen dygnet runt jouröppen vårdcentral.
(Se tabell 1)

Personalens stationering

Var är ambulanssjukvårdens personal stationerad?

Ambulanspersonalens stationering på eller i närheten av sjukhus eller vårdcentral kan underlätta samarbetet och kan bidra till utveckling av t.ex. gemensamma vårdprogram och behandlingsmetoder.
(Se tabell 2)

Deltar personal från akutsjukvården respektive primärvården i ambulanssjukvården vid prio 1 larm?

Ibland kräver ambulanssjukvården kvalificerade medicinska insatser exempelvis i form av anestesiresurser eller extra stöd från primärvårdens personal. Detta sker på de flesta håll i landet och på vissa platser kan högre medicinsk kompetens föras ut till insjuknande- eller olycksplatsen med helikopter eller akutbil.
(Se tabell 3)

Deltar kommunal räddningstjänst med insatser vid prio 1 larm?

En del landsting har kommit överens med en eller flera kommuner om att få räddningstjänstens medverkan i väntan på ambulans med första hjälpen insatser vid prio 1 larm. Socialstyrelsen har uppmanat landstingen att i samband med detta teckna avtal med respektive kommun. Vidare bör verksamheten årligen följas upp för att utvärdera effekterna av vad som åstadkommits med hjälp av räddningstjänsten insatser.
(Se tabell 3)

Ambulanssjukvårdens organisation
Organisationen av ambulanssjukvården i Sverige avspeglar förutsättningarna sådana de tar sig uttryck i de geografiska och befolkningsmässiga förhållandena. Organisationsformen varierar därför mellan olika sjukvårdshuvudmän.

Driftformer

Driftformerna dvs. det omedelbara ansvaret för driften varierar mellan olika landsting och även mellan olika sjukvårdsområden inom samma andsting.

Hur bedrivs ambulanssjukvården?

Används akutbilar? Hur är dessa bemannade?
(Se tabell 4)

Finns särskild organisation för sjuktransport utan förutsett vårdbehov? Hur bedrivs denna verksamhet?
(Se tabell 5)

Ambulanssjukvårdens verksamhet
Ambulanssjukvården får en allt mer självklar roll inom hälso- och sjukvården och en medicinsk integrering i akutsjukvården har skett i de flesta landsting. Ytterligare några landsting har planer på en integrering medan ett litet antal svarar att man inte har för avsikt att genomföra någon sådant inom de närmaste åren.

Rotationstjänstgör ambulanspersonalen i akutsjukvården?

Hospiterar ambulanspersonalen i akutsjukvården?
(Se tabell 6)

Mål för uppföljning av verksamheten

I bestämmelserna om kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling i hälso- och sjukvårdslagen förtydligas vårdgivarens, verksamhetschefens och all hälso- och sjukvårdspersonals ansvar för att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.

Ambulanssjukvården måste kunna förmedla en kvalificerad hälso- och sjukvård och måste också kunna nå den vårdbehövande så fort som möjligt Tillgängligheten bestäms av hur många ambulanser som finns att tillgå och var dessa är placerade i förhållande till den som söker hjälp. Dessa faktorer avgör hur snabbt patienten kan nås. Av detta framgår att man måste definiera en målsättning för ambulanssjukvården som täcker in dessa båda faktorer.

Finns övergripande mål fastställda för verksamheten?

Finns mål fastställt för tid från larm till hämtplats?

Används Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd om kvalitetssystem i verksamheten?
(Se tabell 7)

Ambulanssjukvårdens personal
Hälso- och sjukvårdslagen säger att det skall finnas den personal som behövs för att ge god vård. Varje enhet skall vara bemannad med formellt kompetent personal i erforderlig omfattning. Vårdgivaren måste alltså se till att det finns personal med såväl formell som reell kompetens som kan fullgöra de uppgifter som skall utföras. Det är arbetets art som avgör vilken kompetens som behövs. Det är Socialstyrelsens uppgift att följa upp, utöva tillsyn och utvärdera verksamheter inom hälso- och sjukvården för att därigenom verka för att hela befolkningen får en sjukvård på lika villkor och med hög kvalitet. Socialstyrelsens tillsyn skall främst syfta till att förebygga skador och eliminera risker för patienterna.

Fördelningen av antal personer i olika utbildningsnivåer
(Se tabell 8)

Kompetensutveckling och anställningsform

Ökning av antal Leg. sjuksköterskor sedan november1997
(Se tabell 9)

Finns i ambulansverksamheten legitimerade sjuksköterskor som är anställda som ambulanssjukvårdare/brandmän?

Tio landsting svarar att man har legitimerade sjuksköterskor anställda som ambulanssjukvårdare och av dessa kommer åtta att under 1999 konvertera tjänsterna till sjukskötersketjänster.
(Se tabell 9)

Kompetensförändring(i procent) i svensk ambulanssjukvård mellan 1986 och 1998
(Se tabell 10)

Anställningskrav vid nyanställning (vilka utbildningsnivåer accepteras?)

Två landsting anställer endast vidareutbildade sjuksköterskor.
Ett landsting anställer endast legitimerade sjuksköterskor utan vidareutbildning.
Tolv landsting anställer båda delarna.
Två landsting anställer vidareutbildade sjuksköterskor och undersköterska med påbyggnadsutbildning för ambulanssjukvårdare.
Fem landsting anställer både sjuksköterskor med och utan vidareutbildning och undersköterskor med påbyggnadsutbildning.
Ett landsting anställer bara legitimerade sjuksköterskor utan vidareutbildning och undersköterskor utan påbyggnadsutbildning.
Ett landsting anställer legitimerade sjuksköterskor med och utan vidareutbildning och undersköterskor med och utan påbyggnadsutbildning.

Har sedan 1997 någon ordinarie ambulanssjukvårdare sagts upp för att ersättas med legitimerad sjuksköterska?

Inget landsting har hittills rapporterat någon uppsägning av ordinarie ambulanssjukvårdare.

Hur många leg. sjuksköterskor behövs för att möta Socialstyrelsens krav på formell kompetens i de ambulanser där läkemedel skall hanteras?(beräknades på 5 år)
(Se tabell 11)

Finns inom landstinget några förslag eller planer på lösningar för att klara behovet av en kompetenshöjning inom 5 år?

Som exempel på landstingens planer för att klara behovet av kompetenshöjning kan nämnas följande förslag:

Rekrytera sjuksköterskor vid nyanställning. Utbilda befintlig personal (förslag distansutbildning). Integrera entreprenadstationer och nyanställa sjuksköterskor i samarbete med vårdcentraler. Lediga ambulanssjukvårdaretjänster konverteras. Pensioneringar av äldre ambulanssjukvårdare (>60 år). Akutbilar/differentiering. Ekonomisk stöttning av dem som utbildar sig till sjuksköterskor. Ordna uppdragsutbildning. Har år 2000 redan utbildat 55 ambulanssjukvårdare till sjuksköterskor. Ger med särskilda medel lönestöd under utbildningstiden till leg. sjuksköterska. Klarar det med naturlig avgång och undersköterskor som utbildar sig till sjuksköterskor. Påbörjade 1998 utbildningen av 39 ambulanssjukvårdare till sjuksköterskor. Satsning på specialistutbildning av sjuksköterskor till ambulanssjuksköterskor.

Vilken kostnad beräknar landstinget för kompetenshöjningen inom ambulanssjukvården (beräknad på 5 år)?
(Se tabell 11)

Görs satsningar för att kompetensutveckla ambulanssjukvårdarens egen yrkesroll och funktion?
I så fall vilka?

Många landsting förekommer ambitiösa utvecklingsprogram för denna yrkesgrupp.

Som exempel kan nämnas följande satsningar:

Satsning på ny yrkesroll – assisterande medicinsk funktion samt spetsfunktion på den tekniska sidan. Utbildning till undersköterskekompetens.
Årlig körutbildning. Årlig farmakologiutbildning. VIPS utbildning. Utbildning i EKG- tolkning och trombolysbehandling. Utbildning i ny teknik(mobitex, GPS, EKG). AHLR, Barn HLR PHTLS. Ledningsambulansutbildning. CPAP. Katastrofutbildning. Breddutbildning i QUL. Utbildning i kemolyckor, hypotermi, bemötande av hot och våld. Fördjupning och övning i diagnostik och behandling. Lagar och paragrafer. Övningar i samverkan med räddningstjänsten.

Ambulanssjukvårdens långsiktiga kvalitetsutveckling

Utvecklingsåtgärder

Vilka är de förbättringar som avses ske inom ambulanssjukvården i landstinget inom de närmaste åren?

Olika landsting har givit följande exempel på förbättringsåtgärder inom ambulanssjukvården de närmaste åren:

Ny MLA-funktion (akutmott.–ambulanssjukv.) med ett processansvar för länets akutsjukvård.
Införande av 12-kanaligt EKG och trombolysbehandling. Datajournal. Nya behandlingsmetoder. Ambulanssjuksköterskor med prehospital specialistutbildning. Närmare knytning till akutklinik. Ökad sjuksköterskebemanning. Mobitex och GPS i alla ambulanser. Mobil övervakningsutrustning i vissa ambulanser. Datoriserad ambulansjournal från SOS-Alarm till sjukhusjournalen. Stora satsningar på hög medicinsk kompetens hos all personal inom akutsjukvården. Utvecklig av ambulanserna för att helt motsvara behoven inom prehospital sjukvård och att motsvara EU standardiseringskraven. Ökat kvalitetstänkande. Ökat miljötänkande vid val av fordon. Uppdelning av verksamheten i en akutdel och en transportdel. Strävan efter ytterligare resursoptimering i samarbetet med SOS-Alarm. Ambulanssjuksköterska i varje ambulans ger en lärande organisation. Rotationstjänstgöring mellan ambulanssjukvård – sjukvårdsupplysning – akutmottagning. Satsning på växeltjänstgöring och kombinationstjänster. Integrerad vårdkedja för stroke patienter.