Den prehospitala akutsjukvården i Sverige
Landstingen skall enligt hälso- och sjukvårdslagen erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Landstingen har också ansvar för att det finns en ändamålsenlig organisation för väg- och luftburna sjuktransporter (2). Sverige har ej någon specifik ambulanslagstiftning, men lagar som gäller för sjukvården generellt gäller även för ambulanssjukvården.

Ambulanssjukvården har under 1990-talet knutits allt närmare den övriga akutsjukvården - både verksamhetsmässigt och organisatoriskt - och benämns nu allt oftare som "prehospital akutsjukvård". S k "spjutspetsfunktioner", bemannade med specialistläkare eller specialistsjuksköterska, både s k akutbilar och ambulanshelikoptrar har införts. Nivån på det akutmedicinska omhändertagandet har höjts och möjligheten att snabbt få korrekt hjälp vid akuta olycks- och sjukdomsfall har förbättrats (3).

Ambulanssjukvården är sjukvårdens förlängda arm och är således en del av den totala sjukvårdsorganisationen. Vid en kartläggning, utförd av Socialstyrelsen 1997, framkom det att hos 17 av totalt 26 sjukvårdshuvudmän hade detta inneburit att delar av ambulanssjukvårdens personal var stationerad på sjukhus, medan fyra sjukvårdshuvudmän fortfarande hade hela sin personal stationerad hos den kommunala räddningstjänsten (4).

Ambulanspersonalens kompetensnivå
Snabba och kompetenta insatser vid akuta olycks- och sjukdomsfall kan vara skillnaden mellan liv och död. Kraven ökar även genom omstrukturering av sjukhusvården med nedläggning eller förändrad inriktning på mindre akutmottagningar. Sådana förändringar sker både till följd av ökade kompetens- och kvalitetskrav och som led i ekonomiska besparingar. Svensk ambulanssjukvård bemannas till stor del av ambulanssjukvårdare med varierande utbildningsbakgrund, allt från ambulanssjukvårdare med 7­20 veckors ambulansutbildning eller undersköterska med påbyggnadsutbildning i ambulanssjukvård till legitimerad sjuksköterska med specialistutbildning i ambulanssjukvård (3).

Ambulanssjukvårdare har dels av tradition och dels av brist på formellt kompetent personal givits möjligheter att vid behov ge patienter vissa - av Socialstyrelsen utvalda - läkemedel. Sådan delegering har sedan 1993 tillåtits av Socialstyrelsen, samtidigt som myndigheten påpekat att detta förfarande måste användas med stor restriktivitet för att garantera en säker vård. Det får heller inte leda till att landstingen avstår från att anställa legitimerad personal eller vidareutbilda befintligt personal till legitimerad behörighet ­ där arten av arbetsuppgifter kräver att det skall vara sådan (1).

Ambulanssjukvård är hälso- och sjukvård och skall därför följa de lagar och författningar som gäller för denna. Läkemedelshantering i ambulanssjukvården utgör ett undantag till dessa, vilket fått till följd att många ambulansorganisationer i dag är uppbyggda med personal som saknar formell kompetens för de hälso- och sjukvårdsinsatser som görs. Socialstyrelsen beskriver att "Det är också tänkbart att vissa medicinska åtgärder inte blir vidtagna på grund av brist på adekvat sjukvårdskompetens" (3). Socialstyrelsen aviserade därför hösten 1997 att delegeringarna för icke legitimerad ambulanspersonal (ambulanssjukvårdare) kommer att dras in och en ny föreskrift kommer att ersätta SOSFS 1995:8 (5).

Socialstyrelsen beskriver att det inte är möjligt att kräva av sjukvårdshuvudmännen att omedelbart anställa den mängd personal med formell kompetens som behövs. Socialstyrelsen har därför valt att ge landstingen en övergångsperiod på fem år för att kunna uppfylla detta krav. De ambulansorganisationer som därefter önskar fortsätta med avancerad hälso- och sjukvård måste alltså utnyttja dessa fem år till att höja den formella kompetensen hos dem som skall hantera läkemedel och göra andra kvalificerade bedömningar och åtgärder (3).

Debatten om delegeringar inom ambulanssjukvården, startade egentligen redan långt tidigare. Hösten 1996 publicerades en C-uppsats om delegeringar inom ambulanssjukvården (1). Uppsatsen väckte ett stort massmedialt intresse, då författaren hävdade att delegeringsförfarandet till icke legitimerad personal var en "återvändsgränd" för ambulansutvecklingen. Debatten har sedan dess fortsatt i många olika medier - däribland i Ambulansforum. Tongångarna har bitvis varit hårda och onyanserade mellan ambulanssjukvårdare och ambulanssjuksköterskor, och mellan deras fackförbund Kommunal (ambulanssjukvårdarna) och Vårdförbundet (sjuksköterskorna). Ambulansöverläkarna har påfallande ofta saknats i debatten.

Nu förefaller det som om alltfler av ambulanssjukvårdens personal accepterar att samma kvalitetskrav skall gälla prehospitalt som hospitalt, dvs att krävande medicinska bedömningar och åtgärder skall utföras av legitimerad personal. Allt mer kraft bör istället läggas på att utveckla ambulanssjukvårdarens roll i "ambulansteamet", dvs en ambulanssjukvårdare och en ambulanssjuksköterska med olika och specialiserade uppgifter i teamet. Ambulanssjukvårdaren bör vara undersköterska med påbyggnadsutbildning i ambulanssjukvård 20 veckor på gymnasieskola och ambulanssjuksköterskan bör ha specialistutbildning i ambulanssjukvård 40 poäng (veckor) på vårdhögskola (6). I nuläget finns denna utbildning endast hos ett fåtal vårdhögskolor i Sverige.

I den första svenska doktorsavhandlingen om sjuksköterskans roll i prehospital akutsjukvård, framkom att detta var en modell som attraherade de svenska ambulansöverläkarna. 88% av dem ansåg att ambulanssjukvårdare och ambulanssjuksköterska var den adekvata nivån för arbete i ambulans och 10% ansåg att den nivån var för låg (7).

Hälso- och sjukvårdens specialisering
I Sverige har det skett en ökad centralisering av sjukvården i form av mer specialiserade enheter. Detta har lett till större svårigheter att få fullgod kompetens på alla akutsjukhus. En del akutsjukhus har också lagts ner. Det ökar i sin tur betydelsen av att kunna föra ut hög medicinsk kompetens till den skadade/sjuke och snabbt föra denna direkt till enheter med för skadan/sjukdomen lämplig specialisering. Detta har fört med sig att "spjutspetsfunktioner" i form av akutbilar och ambulanshelikoptrar har skapats i en del landsting. Kompetensen på sjukvårdspersonalen varierar i dessa enheter. I en studie om akutbilar, framkom att samtliga akutbilar (i studien) bemannades av sjuksköterskor med specialistutbildning i anestesisjukvård (8).

Vad gäller ambulanshelikoptersjukvården bör särskilt Uppsala Akademiska Sjukhus (UAS) ambulanshelikopter uppmärksammas. Ambulanshelikoptern bemannas av ett begränsat antal anestesiläkare och anestesi- eller intensivvårdssjuksköterskor. Verksamheten är speciellt inriktad på kvalificerade sekundärtransporter (intensivvård) mellan olika sjukhus och spänner över hela Norden. UAS har bedrivit flygande intensivvård sedan 1993. En verksamhet som hela tiden växer och som numera blivit klassad som riksspecialitet av Socialstyrelsen (9).

Ambulanshelikoptersjukvård
Ett flertal länder, till exempel Norge, Österrike, Tyskland och USA, har tidigt insett värdet av ett snabbt och kvalificerat prehospitalt omhändertagande. Ett väl fungerande system med ambulanshelikoptrar har därför byggts upp i dessa länder, och därigenom, kan ett större antal invånare erbjudas ett kvalificerat första omhändertagande. Frågan har under åren diskuterats bland annat inom den medicinska disciplinen och ett 30-tal (!) officiella utredningar om ambulanshelikoptersjukvården i Sverige har gjorts. Slutsatserna har i flera undersökningar varit samstämmiga och visat att en väl fungerande ambulanshelikoptersjukvård med kort anspänningstid kan vara avgörande för en patients utgång vid livshotande skada eller sjukdom. Handell & Dahl (10) föreslog därför, i en rapport till Vägverket, ett rikstäckande system med 16 ambulanshelikopterbaser (varav 12 nyetableringar) enligt NLA:s koncept, vilket innebär en enhetlig standard vad gäller rutiner, personal och utrustning.

Ambulanshelikoptersjukvården i Sverige är nyligen studerad i en rapport (11). I denna framkom att bruk av ambulanshelikopter som en integrerad del av den ordinarie ambulanssjukvården, var en relativt ny företeelse i Sverige (merparten startades i början av 1990-talet) och att ambulanshelikoptrarnas användningsområde varierade. Även bemanningen varierade. Några sjukvårdshuvudmän hade valt att bemanna ambulanshelikoptern med anestesiläkare och anestesi- eller intensivvårdssjuksköterska, andra bemannade ambulanshelikoptern enbart med anestesisjuksköterska. I rapporten framkom det att sex sjukvårdshuvudmän bedrev ambulanshelikoptersjukvård med egen ambulanshelikopter i sin sjukvårdsorganisation. Det framkom också att Socialstyrelsen nu har uppdraget att ännu en gång utreda de medicinska, organisatoriska och finansiella förutsättningarna för ett sammanhängande ambulanshelikoptersystem i Sverige. Denna s k "Helikopterambulansutredningen" skall vara klar den 30 april 1999.

Det framkommer i flera studier och rapporter, att enbart prehospital tjänstgöring inte ger tillräcklig träning i de avancerade bedömningar och behandlingsåtgärder som krävs för den lilla grupp som de svårast skadade och sjuka utgör. För att erhålla och bibehålla dessa kunskaper krävs tjänstgöring inom sådan akutmedicinsk verksamhet som dagligen handhar avancerade patofysiologiska tillstånd (12). Ibland annat Malmö och Uppsala sker detta genom rotationstjänstgöring mellan anestesiklinik och akutbil, respektive anestesi- eller intensivvårdsklinik och ambulanshelikopter (12, 13).

Alarm och prioritering
Den prehospitala akutsjukvårdens främsta mål är att skapa optimala förutsättningar för att patienten skall kunna tillgodogöra sig nästa länk i vårdkedjan. Första länken i vårdkedjan är SOS Alarm, som är den hjälpsökandens första kontakt med akutsjukvården, och som tar hand om larmet och de kringliggande frågeställningarna. En förutsättning för korrekt utlarmning av ambulans, ambulanshelikopter och akutbil skall kunna ske är att det finns kompetenta mottagare av larmet. I och med ökade krav på ambulanssjukvården ställs också ökade kvalitetskrav på larmfunktionen. Alarmeringsfunktionen bör därför samordnas med ambulanssjukvården så att samma höga kvalitetsnivå kan upprätthållas genom hela den prehospitala akutsjukvården (11). Sverige har valt ett system med ett begränsat antal larmcentraler med högkvalificerad teknik. Bemanningen har historiskt skett enligt räddningstjänstens krav, och kvalificerad, specialkompetent sjukvårdspersonal har börjat rekryteras på senare år. Larmoperatörerna har också fått tillgång till ett beslutsstödssystem enligt norsk modell, benämnt "Svenskt Index för Akutmedicinsk Larmmottagning" (14).

Forskning och utveckling (FoU)
Socialstyrelsen anser att forskningen inom den prehospitala akutsjukvården varit lågt prioriterad. Ambulanssjukvården måste som all annan medicinsk verksamhet grunda sig på vetenskap och beprövad erfarenhet. Socialstyrelsen efterlyser därför forsknings- och utvecklingsprojekt inom den prehospitala verksamheten och hoppas att forskningen stimuleras och får ett större utrymme än tidigare (4).

Peter Jonasson och Karl-Axel Wallman-C:son

Artikeln är tidigare publicerad i Akuttjournalen 1999;6(1):4-8 och återges med tillstånd.

1. Karlsson K. Delegering prehospitalt - retrospektiv studie av delegering till icke legitimerad ambulanspersonal - ansvar, omfattning, metoder och uppföljning. Lund: Vårdhögskolan i Lund-Helsingborg, 1996.
2. SFS. Hälso- och sjukvårdslag. Svensk författningssamling 1982:763. Stockholm: Allmänna förlaget, 1982.
3. Stensnäs L, Rehnqvist N. Utbildningsnivån måste höjas inom ambulanssjukvården. Stockholm: Dagens Medicin, 1999;1-3.
4. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens meddelandeblad nr 8/98. Svensk ambulanssjukvård 1997. Stockholm: Socialstyrelsen, 1998.
5. Karlsson K. Rätten att icke legitimerad ambulanspersonal hanterar läkemedel tidsbegränsas. Socialstyrelsen vill ha bort delegeringarna inom 5 år. Nordisk Prehospital AkutMedicin, 1997.
6. SOSFS. Kompetensbeskrivning för sjuksköterska i ambulanssjukvård. Socialstyrelsens författningssamling 1997:18. Stockholm: Socialstyrelsen, 1997.
7. Suserud B-O. The role of the nurse in Swedish prehospital emergency care. Gothenburg: The Department of Anaesthesiology and Intensive Care, The Institute of Surgical Sciences, Sahlgrenska University Hospital, 1998.
8. Jonasson P, Isacson H. Akutbilssjuksköterskans roll i prehospital akutsjukvård - kompetens, ansvar och kvalitetsutveckling. Skövde: Hälsohögskolan Väst, 1998.
9. Karlsson K. Uppsalahelikoptern - lyftet för svensk intensivvård. Nordisk Prehospital AkutMedicin, 1997.
10. Handell S, Dahl, L. Ambulanshelikopterverksamhet i Sverige. Rapport till Vägverket. Borlänge: Vägverket, 1996.
11. Jonasson P. Ambulanshelikoptersjukvården i Sverige 1998 - organisation, kompetens, ansvar och kvalitetsutveckling. Nordisk Prehospital AkutMedicin, 1999.
12. Svensson A, Wallman-C:son K-A, Jerntorp P. Akutbil - utvärdering av försöksverksamhet i Malmö. Malmö: Sjukvården Malmö, AkutCentrum, 1993.
13. Gedeborg R. Projektrapport ambulanshelikopter 1993-10-16 - 1995-07-31. Uppsala: Anestesiklinken, Akademiska sjukhuset, 1995.
14. Wallman-C:son K-A. INDEX - Nytt beslutsstödssystem förbättrar säkerhet och service vid ambulanslarm. Nordisk Prehospital AkutMedicin, 1997.