Mottagare:
Landsting/motsvarande
Verksamhetschefer inom ambulanssjukvården
Ambulansöverläkare
Ansvariga läkare/föreståndare i ambulanssjukvården

Svensk ambulanssjukvård 2000

Bakgrund
Ambulanssjukvården har under senare år utvecklats såväl i Sverige som internationellt. Nivån på det medicinska omhändertagandet har höjts och möjligheten att snabbt få hjälp vid akuta olycks- och sjukdomsfall har förbättrats. En ökad integrering av ambulanssjukvård sker i övriga akutsjukvård både verksamhetsmässigt och organisatoriskt.

Allt fler avancerade medicinska behandlingsmetoder har införts i det dagliga arbetet. Detta ställer krav, såväl på medicinsk kompetens, som på ett aktivt kvalitets- och utvecklingsarbete i ambulanssjukvården.

Ambulanssjukvården befinner sig ofta i situationer som ställer stora krav på dess företrädare. En väl fungerande ambulanssjukvård bygger på förutsättningen att patientens medicinska behov säkerställs och att allmänhetens förväntningar och krav blir tillgodosedda. Kompetens och tillgänglighet är väsentliga begrepp.

Socialstyrelsen följer årligen genom en enkät till landstingen/motsv. hur svensk ambulanssjukvård har utvecklats under det gångna året. Även landstingens/motsv. övergripande utvecklingsplaner för ambulanssjukvården redovisas.

Sammanställningen av enkäterna presenteras nu i form av ett meddelandeblad om svensk ambulanssjukvård år 2000.

Underlaget till kartläggningen har utarbetats av byrådirektör Louise Stensnäs, Socialstyrelsen.

Sammanställningar av enkätsvar och kommentarer
Ambulanssjukvårdens förutsättningar
Organisationen av ambulanssjukvården varierar i olika delar av landet, mycket beroende på befolkningens fördelning över landets yta och de geografiska variationerna. Detta gäller inte bara avstånd utan också att människor bor där de inte nås av vägburna transporter. Även variationer i klimatet ställer krav såväl på organisationsformer som på fordon.

Vårdinrättningar
Sjukhus eller vårdcentraler med möjlighet att hjälpa till i akuta situationer finns oftast i städer och större tätorter. Vårdcentralerna har dock begränsat öppethållande under jourtid. Avstånden mellan människors boenden och arbetsplatser och sjukvårdsmottagningar som kan vara ambulanssjukvården behjälplig i akuta situationer varierar över landet.

Som exempel kan nämnas Jämtlands läns landsting som är ett stort geografiskt område och har ett akutsjukhus och fyra vårdcentraler med dygnet runt öppet, medan Stockholms läns landsting har sju akutmottagningar och ingen dygnet runt öppen vårdcentral.

Under 2000 har en minskning av antalet akutmottagningar skett i landet. En viss minskning av antalet dygnet runt öppna VC kan också noteras. Denna pågående förändring för med sig att antalet ambulanstransporter ökar och transporttiderna förlängs. Detta ställer i sin tur ökande krav på ambulansberedskapen och på ambulanspersonalens medicinska kompetens.

Ange inom landstingsområdet befintliga sjukvårdsresurser med möjlighet att omhänderta svårt sjuka eller skadade. (Se tabell 1)

Personalens stationering
Ambulanspersonalens stationering på eller i närheten av sjukhus eller vårdcentral kan underlätta samarbetet och kan bidra till utveckling av t.ex. gemensamma vårdprogram och behandlingsmetoder. Samtidigt underlättar det möjligheter för ambulanspersonal att hospitera eller inneha rotationstjänst.

Det märks under 2000 en ökning av stationering av ambulanspersonalen på sjukhus och vårdcentraler och en minskning av placering på räddningstjänsten.

Var är ambulanssjukvårdens personal stationerad?
(Se tabell 2)

Akutsjukvårdens medverkan
Ibland kräver ambulanssjukvården kvalificerade medicinska insatser exempelvis i form av anestesiresurser eller extra stöd från primärvårdens personal. Detta sker på de flesta håll i landet och på vissa platser kan högre medicinsk kompetens föras ut till insjuknande- eller olycksplatsen med helikopter eller akutbil.

Akutsjukvårdens delaktighet vid behov i ambulanssjukvården har minskat något sedan 1999. Även från primärvårdens håll minskar deltagandet alltmer. Detta skulle delvis kunna vara en effekt av att den medicinska kompetensen i ambulanserna håller på att höjas.

Deltar personal från akutsjukvården respektive primärvården i ambulanssjukvården vid primo 1 larm?
(Se tabell 3)

Räddningstjänstens medverkan
De flesta landsting har kommit överens med en eller flera kommuner om att räddningstjänstens medverkar med första hjälpen insatser medan man väntar på ambulans (s.k. IVPA) vid akuta sjukdomsfall (prio1 larm). Orsak till att även skicka räddningstjänsten kan vara att den beräknade väntetiden på ambulans blir längre än en viss i förväg bestämd tid. På några håll testas IVPA som ett projekt som skall utvärderas. I vissa kommuner förekommer det endast vid akut sjukdom på allmän plats eller endast vid hjärtstoppslarm. Vissa landsting understryker att det endast förekommer i några få kommuner och i liten omfattning.

I Socialstyrelsens Meddelandeblad Nr 2/98 rekommenderas landstingen att, när överenskommelse om räddningstjänstens medverkan med IVPA görs, avtal tecknas med respektive kommun. Socialstyrelsen framhåller också vikten av att landstingen årligen följer och utvärderar räddningstjänstens insatser så att det är möjligt att bedöma både effekterna av dessa och kostnadseffektiviteten i att åtgärderna utförs.

Det förekommer deltagande med första hjälpen insatser av räddningstjänsten vid akuta sjukdomsfall, s.k. IVPA (i väntan på ambulans), i samma landsting som tidigare år. Av dessa är det fyra landsting som inte har tecknat avtal och tre som inte gör någon årlig uppföljning av de utförda insatserna jämfört med fem respektive sex förra gången.

Deltar kommunal räddningstjänst med första hjälpen åtgärder vid prio 1 sjukvårdslarm?
(Se tabell 3)

Ambulanssjukvårdens organisation
Organisationen av ambulanssjukvården i Sverige avspeglar förutsättningarna sådana de tar sig uttryck i de geografiska och befolkningsmässiga förhållandena. Organisationsformen varierar därför mellan olika sjukvårdshuvudmän.

Driftformer
Driftformerna d.v.s. det omedelbara ansvaret för driften varierar mellan olika landsting och även mellan olika sjukvårdsområden inom samma landsting.

Driftformerna uppvisar inga förändringar vid jämförelse med 1999. Tio landsting har ambulanssjukvården helt i egen regi, ett landsting/motsv. har den helt räddningstjänstbaserad, ett landsting har den helt placerad hos annan entreprenör och övriga har en blandning av två eller tre alternativ.

Hur bedrivs ambulanssjukvården?
Används akutbilar? Hur är dessa bemannade?
(Se tabell 4)

De flesta landsting har en separat sjuktransportorganisation som drivs dels i egen regi och dels av entreprenör. Bilden är i stort sett den samma som året dessförinnan.

Finns särskild organisation för sjuktransport utan förutsett vårdbehov?
Hur bedrivs denna verksamhet?
(Se tabell 5)

Ambulanssjukvårdens verksamhet
Ambulanssjukvården får en allt mer självklar roll inom hälso- och sjukvården och en medicinsk integrering i akutsjukvården har skett i många landsting. Detta är av stor betydelse dels för att personalen kan arbeta efter enhetliga rutiner och behandlingsprogram, dels för att ambulanspersonalen på ett naturligt och smidigt sätt kan få möjlighet att upprätthålla och utveckla sina medicinska kunskaper genom hospitering och rotationstjänstgöring i akutsjukvården.

Det är sju landsting som redovisar att man inte har ambulanssjukvården medicinskt integrerad i akutsjukvården och dessa har inte för närvarande några planer på att göra detta. Det har skett en liten ökning av förekomsten av rotationstjänstgöring sedan 1999. I detta är det endast sjuksköterskorna som deltar. I de sju landsting där ambulanssjukvården inte är integrerad i akutsjukvården förekommer inte denna form av tjänstgöring. Kombinationstjänster för sjuksköterskor på akutklinik och i ambulanssjukvård finns och planering för fler är på gång. Ambulanspersonal hospiterar i akutsjukvård i alla landsting utom tre. Ett landsting har upphört med hospitering sedan förra året.

Rotationstjänstgör ambulanspersonalen i akutsjukvården?
Hospiterar ambulanspersonalen i akutsjukvården?
(Se tabell 6)

Mål för uppföljning av verksamheten
I bestämmelserna om kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling i hälso- och sjukvårdslagen förtydligas vårdgivarens, verksamhetschefens och all hälso- och sjukvårdspersonals ansvar för att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.

Ambulanssjukvården måste kunna förmedla en kvalificerad hälso- och sjukvård och måste också kunna nå den vårdbehövande så fort som möjligt. Tillgängligheten bestäms av hur många ambulanser som finns att tillgå och var dessa är placerade i förhållande till den som söker hjälp. Dessa faktorer avgör hur snabbt patienten kan nås. Av detta framgår att man måste definiera en målsättning för ambulanssjukvården som täcker in dessa båda faktorer.

Alla landsting så när som ett, har övergripande mål för verksamheten. Detta är två mindre än förra året. Det är fortfarande tre landsting som inte har fastställda mål för tiden från larm till hämtplats. Ett landsting har arbete på gång. Förra året var det två landsting som hade arbete på gång. Två landsting har inte något kvalitetssystem enligt Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd, ett har det delvis och ett har arbete på gång. Förra året hade alla kvalitetssystem enligt SoS föreskrift så när som ett landsting som hade det delvis.

Finns övergripande mål fastställda för verksamheten?
Finns mål fastställt för tid från larm till hämtplats?
Används Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kvalitetssystem i verksamheten?
(Se tabell 7)

Ambulanssjukvårdens personal
I hälso- och sjukvårdslagen anges att det skall finnas den personal som behövs för att ge god vård. Arbetets art skall avgöra vilken kompetens som behövs. Varje enhet skall vara bemannad med formellt kompetent personal i erforderlig omfattning. Vårdgivaren har ansvar för att det finns personal med såväl formell som reell kompetens som kan fullgöra de uppgifter som skall utföras.

Det är Socialstyrelsens uppgift att följa upp, utöva tillsyn och utvärdera verksamheter inom hälso-och sjukvården för att därigenom verka för att hela befolkningen får en sjukvård på lika villkor och med hög kvalitet. Socialstyrelsens tillsyn skall främst syfta till att förebygga skador och eliminera risker för patienterna.

Det är av stort intresse att följa kompetensutvecklingen i ambulanssjukvården bland annat med anledning av att Socialstyrelsens föreskrift om läkemedelshantering i ambulanssjukvården kommer att upphävas den 1 oktober 2005. Detta för med sig att ambulanssjukvårdare då inte längre får möjlighet att, med samma generella direktiv som legitimerad sjuksköterska har, administrera läkemedel till patienter. Landstingen måste till detta datum ha legitimerade sjuksköterskor i de ambulanser där man vill kunna bedriva kvalificerad hälso- och sjukvård. Många landsting satsar på att utbilda ett antal av sina ambulanssjukvårdare till sjuksköterskor. Man köper uppdragsutbildningar och stödjer med utbildningsbidrag av varierande storlek för att underlätta för studenterna att klara den ekonomiska belastningen. För närvarande är det omkring 375 ambulanssjukvårdare som deltar i sjuksköterskeutbildningar över hela landet.

I jämförelse med siffror från 31 december 1999 har antalet sjuksköterskor med specialistexamen ökat med 66 personer och antalet sjuksköterskor utan specialistexamen med 86 personer. Antalet undersköterskor med påbyggnadsutbildning har ökat med 94 personer och undersköterskor utan påbyggnadsutbildning har minskat med 153 personer. Antalet 20 veckors och 7 veckors utbildade ambulanssjukvårdare har ökat med 48 personer respektive 12 personer. Den totala ökningen av sjuksköterskor är 152 personer och den totala minskningen av ambulanssjukvårdare är 3 personer. Den totala ökningen personal i svensk ambulanssjukvård under 2000 är 149 personer.

Fördelningen av antal personer i olika utbildningsnivåer
(Se tabell 8)

De procentuella förändringarna är marginella sedan december 1999. Leg. sjuksköterskor har ökat med 2.4 %. Största minskningen, 4,1%, visar undersköterskor utan påbyggnadsutbildning.

Kompetensförändring (i procent) i svensk ambulanssjukvård mellan 1986 och 2000
(Se tabell 9)

Kompetensutveckling och anställningsform

Det är 11 landsting som har uppgivit en ökning av antalet legitimerade sjuksköterskor som inte stämmer med den faktiska ökningen, vid jämförelse med siffrorna för antalet sjuksköterskor från december 1999.

Ökning av antal leg. sjuksköterskor sedan januari 1999
(Se tabell 10)

Det är tre landsting som svarar att man har legitimerade sjuksköterskor anställda som ambulanssjukvårdare och av dessa kommer två landsting att under 2001 konvertera tjänsterna till sjukskötersketjänster. Det tredje landstinget konverterar om den anställda själv vill.

Finns i ambulansverksamheten legitimerade sjuksköterskor som är anställda som ambulanssjukvårdare?
(Se tabell 10)

Alla landsting anställer sjuksköterskor med specialistexamen utom ett som har ändrat sig sedan 1999. Två landsting/motsv. anställer endast sjuksköterskor med specialistexamen medan resten vill ha båda utbildningsnivåerna. Sju landsting anställer undersköterskor med påbyggnadsutbildning. Ett landsting/motsv. anställer personal med annan utbildning.

Anställningskrav vid nyanställning (vilka utbildningsnivåer accepteras?)
(Se tabell 11)

Inget landsting har hittills rapporterat någon uppsägning av ordinarie ambulanssjukvårdare.

Har sedan 1999 någon ordinarie ambulanssjukvårdare sagts upp för att ersättas av legitimerad sjuksköterska?

Vid jämförelse med de uppgifter som lämnades i förra enkätomgången noteras att 12 landsting har minskade behov av sjuksköterskor medan två har samma läge som förra året och sju landsting har redovisat ökade behov av sjuksköterskor. Det totala redovisade behovet av leg. sjuksköterskor inom ca. fem år är 720 jämfört med 872 förra året.

Hur många leg. sjuksköterskor behövs för att den 1 oktober 2005 ha formell kompetens i de ambulanser där läkemedel hanteras?
(Se tabell 12)

Åtgärder och kostnader
Finns inom landstinget några förslag eller planer på lösningar för att klara behovet av en kompetenshöjning inom fem år?

Som exempel på landstingens planer för att klara behovet av leg. sjuksköterskor inom ambulanssjukvården ges följande förslag: Nyanställer specialistkompetenta sjuksköterskor vid naturlig avgång. Rekrytera sjuksköterskor vid nyanställning. Lediga ambulanssjukvårdaretjänster konverteras. Stora pensionsavgångar löser nyrekryteringen till stora delar. Krav i avtal med entreprenörer att i första hand anställa sjuksköterskor. Ordna uppdragsutbildning. Utbilda delar av befintlig ambulanssjukvårdarepersonal till leg sjuksköterskor. Avtal om uppdragsutbildning av ambulanssjukvårdare till sjuksköterska med ett visst antal platser i fem år. Eget initiativ av unga ambulanssjukvårdare att gå sjuksköterskeutbildning. 75–80 % av grundlönen till dem som utbildar sig till sjuksköterskor. Via studiebidrag stimulera till utbildning till leg. sjuksköterska. Utbildning till högskolebehörighet ordnas.

Den redovisade totalkostnaden för kompetenshöjande åtgärder, har blivit lägre för fyra av de landsting som i december 1999 uppgav en beräknad totalkostnad. För ett landsting rör det sig om drygt 23 miljoner mindre medan för de övriga tre summan hamnar på ca. 6–7 miljoner. Tre landsting har uppgivit ökade kostnader på 1, 2.2 och 14 miljoner.

Vilken kostnad beräknar landstinget för kompetenshöjande åtgärder inom ambulanssjukvården för år 2000 och år 2001 och på ca fem år?
(Se tabell 13)

Görs satsningar för att kompetensutveckla ambulanssjukvårdarens egen yrkesroll och funktion?
I så fall vilka?

I de flesta landsting förekommer ambitiösa utvecklingsprogram för denna yrkesgrupp. Som exempel kan nämnas följande satsningar: Förtydligande av riktlinjer och arbetssätt. Projektarbete i rapport "Ambulansteamets framtida yrkesroller". Regionalt samverkansprojekt mellan 5 landsting ( Kronoberg, Jönköping, Kalmar, Halland, Blekinge) pågår. Satsning sker på en förändrad yrkesroll för ambulanssjukvårdarna – utveckla den tekniska kompetensen och framtagande av kompletterande utbildning. Utbildningen startar hösten 2001. Ambulanssjukvårarna skall successivt kompetensutvecklas med målsättningen att år 2005 skall alla ha undersköterskekompetens och speciell befattningsutbildning. Pågående diskussioner kring yrkesrollen med olika profileringar inom ambulansteamet. Enligt regionalt måldokument görs satsningar för att kompetensutveckla ambulanssjukvårdarna. Projekt pågår om yrkesrollen. Kartläggning och utformning av den framtida yrkesrollen med anpassad internutbildning i enlighet med gällande vård- och behandlingsprinciper. I ett specifikt 32-punktsprogram med start 1999 ingår avsnitt som direkt berör frågan. Diskussioner pågår.

Ambulanssjukvårdens långsiktiga kvalitetsutveckling
Vilka utvecklingsåtgärder kommer att vidtas inom ambulanssjukvården de närmaste åren?

Landstingen/motsv. har givit följande exempel på utvecklingsåtgärder inom ambulanssjukvården de närmaste åren: Fortsatt utveckling av ambulanssjukvårdens datajournaler. Implementering av Swede. Primärvårdsprojekt. Planer på samverkansprojekt mellan ambulanssjukvården och akutmottagningarna för utbildning av sjuksköterskor för att möjliggöra kombinationstjänstgöring. Nå målet med en sjuksköterska i varje akutambulans. Kvalitetssäkringssystem och kompetenskontroll skall utvecklas. Optimalt resursutnyttjande vad gäller tillgänglighet och kompetens. Utveckla rotationstjänstgöring. I samverkan med kardiologer medverka i ASSENT 3 plusstudie, avseende prehospital trombolys. Modern databas för dokumentering och uppföljning. Ambulanssjukvården = en del av akutsjukvården, akutklinik med akutmottagning + ambulans, kombinationstjänster för sjuksköterskor, akutteam, gemensam akutjournal. Medicinsk och teknisk utveckling. Förstärkningsbil bemannad med specialistsjuksköterska. Prehospital trombolys kommer igång under 2001 på alla stationer. Strukturförändring avseende ambulansstationer på entreprenad. Förbättrad telekommunikation omfattande fler parametrar än EKG, BT, Puls, SO2. Förbättra möjligheter till integrering av ambulansjournalen i sjukhusjournalen. Vidareutbildad sjuksköterska i varje akutambulans. Uppdelning av akut- och transportambulanser. Bättre uppföljning och tydligare krav. Kompetenshöjning av all personal. Utbildning i omvårdnadsdokumentation. Utveckling av behandlingsmetoder. Deltagande i forskningsprojekt. Utveckling av koncept med intensivvårdsambulanser. Vidareutveckling av ambulansöverläkarens och utbildningssjuksköterskans roller som initiativtagare av utvecklingsarbetet. Ledarskapsutbildning. Fortsatt utbyggnad av kombinationstjänstgöring. Fortsatt utbyggnad mot 100% sjuksköterskor i ambulanssjukvården. Stimulera alla sjuksköterskor att skaffa sig specialistsjuksköterskeexamen. ECO – Driving. Medicinsk fortbildning delvis tillsammans med kardiolog-, ortopedklinik m.fl. Förbättrat samarbete med SOS-Alarm inom regionen. Organisatoriskt skilja och ev. använda annan entreprenör för sjuktransporter som inte kräver medicinsk eller omvårdnadsmässig kompetens. Anpassa fordonsparken till rymligare ambulanser med bättre vårdutrymmen. Ett mycket omfattande EU projekt som berör de flesta områden inom ambulanssjukvården har nyligen startat. Gemensam länsorganisation för hela ambulanssjukvården.

Information: Gunilla Hulth-Backlund, e-post gunilla.hulth-backlund@sos.se
Meddelandebladet i pdf-format (bäst för utskrift), 74 kB