Mottagare:
Verksamhetschefer, ambulansöverläkare,
ansvariga inom ambulanssjukvården

Svensk ambulanssjukvård 2001

Bakgrund
Ambulanssjukvården har under senare år förändrats såväl i Sverige som internationellt. Från att ha varit en ren transportorganisation har ambulanssjukvården utvecklats till en kvalificerad sjukvårdsverksamhet. Möjligheten att snabbt få hjälp vid akuta olycks- och sjukdomsfall har förbättrats genom att nivån på det medicinska omhändertagandet har höjts.

Allt fler medicinska behandlingsmetoder har införts i det dagliga arbetet. Kompetens och tillgänglighet är väsentliga begrepp för en väl fungerande ambulanssjukvård. Patienternas medicinska behov måste säkerställas och allmänhetens förväntningar och krav tillgodoses. Detta ställer krav både på medicinsk kompetens och ett aktivt kvalitets- och utvecklingsarbete.

Socialstyrelsen har årligen följt utvecklingen inom svensk ambulanssjukvård genom en enkät till landsting/motsvarande (i fortsättningen benämnt landsting).

Syfte
Syftet med enkäten är att följa landstingens arbete med kompetenshöjning i verksamheten inför 1 oktober 2005 då läkare inte längre får ordinera och låta icke legitimerad personal inom ambulanssjukvården ta ut, iordningställa och administrera läkemedel enligt generella direktiv. Efter detta datum kommer Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvård, SOSFS 2001:17 (grundförfattning SOSFS 2000:1), att gälla fullt ut även för ambulanssjukvården.

Sammanställningen av enkäterna presenteras i form av ett Meddelandeblad om svensk ambulanssjukvård år 2001.

Underlaget till kartläggningen har utarbetats av byrådirektör Louise Stensnäs och utredare Sylvia Myrsell.

Sammanställning av enkätsvar med kommentarer

Ambulanssjukvårdens förutsättning
1. Vårdinrättningar
Den pågående utvecklingen med en centralisering av akutsjukvården till större sjukhus innebär att den prehospitala vårdperioden för många patienter blir längre på grund av längre transportsträckor. Detta ställer höga krav på ambulanssjukvårdens organisation, kompetens och utrustning. Det är viktigt att rätt bedömning görs på hämtplatsen för att kunna transportera patienten till ett sjukhus med adekvata resurser.

Vilka möjligheter finns inom ambulanssjukvårdens upptagningsområde att omhänderta akut sjuka eller skadade patienter?

 

Antalet akutmottagningar och dygnet-runt-öppna vårdcentraler är i stort sett oförändrat jämfört med år 2000. I varje landstingsområde finns minst ett sjukhus med akutmottagning och tillgång till omedelbar operation, röntgen och intensivvård dygnet runt. I sex landsting finns dessutom sjukhus som har akutmottagning med möjlighet att omhänderta patienter med vissa akuta sjukdomstillstånd, oftast av medicinsk karaktär, men som saknar intensivvård. Antalet dygnet-runt-öppna vårdcentraler med möjlighet att bistå ambulanssjukvården i akuta lägen finns i elva landsting. (Se tabell 1)

2. Stationering
Stationering av ambulanspersonal vid eller i anslutning till sjukhus eller vårdcentral kan bidra till ökat samarbetet och ge större möjligheter till att ha gemensam utbildning och att utveckla gemensamma vårdprogram. Samtidigt ökar det möjligheterna för personalen att hospitera eller inneha kombinationstjänst.

Var är ambulanssjukvårdens personal stationerad?

De alternativ på stationering som förekommer är sjukhus/vårdcentral, räddningstjänst eller annan plats. I de landsting där ambulanssjukvården drivs i egen regi är den vanligaste stationering vid sjukhus eller vårdcentral. Ett undantag är Uppsala som har sin personal stationerad vid räddningstjänsten. I de landsting där annan plats uppgivits bedrivs ambulanssjukvården oftast av privat entreprenör. I vissa landsting förekommer flera av alternativen beroende på skillnader mellan sjukvårdsområdena. Under år 2001 har inga stora förändringar skett vad beträffar stationering av personal. I de landsting där en förändring skett kan förklaringen vara att driftsformerna förändrats.

3. Medverkan av resurspersonal
Ibland kräver ambulanssjukvården kvalificerade medicinska insatser i form av t.ex. anestesiresurser eller hjälp från primärvården. Detta sker på flera håll i landet och på vissa ställen kan högre medicinsk kompetens transporteras till hämtplats med helikopter eller akutbil.

Deltar personal från akutsjukvården och/eller primärvården i ambulanssjukvården vid primäruppdrag prio 1?

Frågan avser endast hjälp vid primäruppdrag, inte vid sekundärtransport från en vårdinrättning till en annan.

 

Primärvårdens medverkan i ambulanssjukvården vid primäruppdrag prio 1 har minskat sedan förra kartläggningen. En liten minskning ses även för akutsjukvårdens del. Det vanligaste svaret är att personal deltar ibland när speciella resurser krävs. Förändringen kan vara en effekt av att den medicinska kompetensen inom ambulanssjukvården håller på att höjas. (Se tabell 2)

4. Medverkan av räddningstjänst
I Socialstyrelsens Meddelandeblad 6/01, Räddningstjänstens insatser vid ambulanslarm, rekommenderas landstingen att teckna avtal med respektive kommun där räddningstjänst medverkar vid ambulanslarm. Där påpekas också hur viktigt det är att landstingens direktiv till aktuell SOS-central anger vad som gäller vid utlarmningen. Det bör ske en årlig uppföljning och utvärdering av räddningstjänstens insatser vid ambulanslarm. Detta för att göra det möjligt att bedöma både kostnadseffektiviteten och andra effekter av att åtgärderna utförs.

"I väntan på ambulans" (IVPA) innebär att räddningstjänsten medverkar med första hjälpeninsatser. Det förekommer även att räddningstjänsten medverkar med vissa sjukvårdsåtgärder. De sjukvårdinsatser som kan komma ifråga är behandling med syrgas och defibrillering efter delegering av läkare. En orsak till att räddningstjänsten larmas vid ambulansuppdrag kan vara att den beräknade vänteperioden för ambulansen blir längre än den tid som förutbestämts.

Med vilka insatser deltar räddningstjänsten?

 

Det skiljer mellan olika landsting vilka uppdrag räddningstjänsten larmas på. I vissa landsting gäller det alla prio 1-larm inom aktuella kommuner och i vissa larmas räddningstjänsten endast vid misstanke om hjärtstopp och/eller om vänteperioden bedöms överstiga ett visst antal minuter. I tre landsting förekommer deltagande med IVPA av räddningstjänst, i fyra landsting med endast sjukvårdsåtgärder och i tio landsting både med IVPA och sjukvårdsåtgärder i en eller flera kommuner inom landstingsområdet. Sjukvårdsinsatserna består vanligtvis av syrgasadministrering enligt personligt tillstånd av läkare. Defibrillering med halvautomatisk defibrillator förekommer endast i ett par landsting. Tre landsting har inget avtal med kommunerna. Fem landsting har ingen årlig uppföljning av räddningstjänstens insatser. (Se tabell 3)

5. Medverkan med defibrillering
En ökad användning av halvautomatiska defibrillatorer med anlitande av personal utanför hälso- och sjukvården förutsätter att patientsäkerheten tillgodoses. Användning av halvautomatisk defibrillator kräver personlig delegering av läkare. Se Socialstyrelsens Meddelandeblad 15/00, Utvidgat bruk av halvautomatiska defibrillatorer.

Förekommer medverkan med halvautomatisk defibrillator av personal utanför hälso- och sjukvården? (Ej räddningstjänst)

Det är endast i ett par landsting där medverkan med halvautomatisk defibrillator förekommer. Inom Gotlands område finns denna medverkan på färjorna till och från fastlandet och i Värmland finns halvautomatisk defibrillator i en polisbil. I Stockholm planeras för att införa ett system med halvautomatisk defibrillator i ett antal polisbilar.

Organisation
6. Driftformer
Av hälso- och sjukvårdslagen framgår det att landstinget är ansvarigt för att det inom landstinget finns en ändamålsenlig organisation för att transportera patienter till och från sjukhus och läkare. Transporten ska utföras med transportmedel som är särskilt inrättade för ändamålet. Landstinget får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för.

Behovet av helikopter i verksamheten varierar kraftigt mellan landstingen. I fjällområden och skärgårdar är behovet naturligt större än övriga delar av landet. Likaså är avståndet till akutsjukhus av stor vikt vid behov av helikoptertransport. Bemanningen i en ambulanshelikopter består av en eller två piloter och sjukvårdspersonal med hög medicinsk kompetens, vanligtvis anestesisjuksköterska, ambulanssjukvårdare och i vissa fall läkare.

Det omedelbara ansvaret för driften av ambulanssjukvården varierar mellan olika landsting och i vissa landsting även mellan sjukvårdsområdena. Driftformerna uppvisar inga stora förändringar sedan förra året. Elva landsting mot tio vid förra kartläggningen har ambulanssjukvården helt i egen regi. I Gotlands kommun bedrivs ambulanssjukvården av räddningstjänsten och i Östergötland ligger driften hos annan entreprenör. Övriga åtta landsting har en blandning av två eller tre alternativ. (Se tabell 4)

Finns helikopter i verksamheten?

Akutbilsverksamheten är i stort sett oförändrad jämfört med tidigare. Elva landsting har akutbil i verksamheten jämfört med 10 förra året. Den vanligaste bemanningen i akutbil är sjuksköterska med specialistutbildning i akutsjukvård, vanligtvis anestesi, och ambulanssjukvårdare. Sju landsting har helikopter i egna verksamheten. Samtliga övriga landsting har möjlighet att rekvirera helikopter för ambulanstransport vid behov. (Se tabell 5)

Verksamhet
7. Kliniktillhörighet
Den prehospitala akutsjukvården har idag en självklar roll som den första länken i akutsjukvården. En medicinsk integrering med akutsjukvården har skett i många landsting. Den utvecklingen ger personalen möjlighet att arbeta efter enhetliga rutiner och behandlingsprogram, samt ökade möjligheter till kombinationstjänstgöring och hospitering vid andra avdelningar.

Är ambulanssjukvården integrerad med akutsjukvården?

I de landsting där ambulanssjukvården helt eller delvis bedrivs i egen regi är den integrerad med akutsjukvården i fjorton landsting. Tre landsting som driver verksamheten i egen regi har uppgett att man inte har någon integrering (Kalmar, Värmland och Västernorrland). I de landsting där ambulanssjukvården bedrivs av entreprenör förekommer ingen integrering med akutsjukvården.

8. Kompetensutveckling
Efter den 30 september 2005 finns inte längre möjligheten för ansvarig läkare att till icke legitimerad personal ge ordination på läkemedel enligt generella direktiv. Inför den förändringen har många av landstingen valt att utbilda ambulanssjukvårdare i egna verksamheten till sjuksköterskor. Detta tillsammans med extern rekrytering leder till att de flesta landsting kommer att kunna bedriva ambulanssjukvård med möjlighet till läkemedelshantering prehospitalt även efter den 1 oktober 2005.

Läkemedelshanteringen är en del av den prehospitala akutsjukvård som bedrivs inom ambulanssjukvården. För att få en ambulanssjukvård med god kompetens inom alla områden är det viktigt att både sjuksköterskans och ambulanssjukvårdarens yrkesroll definieras och utvecklas. Kvalificerad ambulanssjukvård bygger på bra samarbete och laganda och det är viktigt att alla områden omfattas av god kvalitet.

Det är av betydelse att både sjuksköterskor och ambulanssjukvårdare har möjlighet att utveckla sig inom sitt yrkesområde. Både kombinationstjänstgöring och hospitering kan ses som alternativ till att bibehålla och utveckla personalens kunskaper och kompetens.

Förekommer hospitering inom akutsjukvård för ambulanspersonal?

I de landsting där ambulanssjukvården är integrerad med akutsjukvården är möjligheterna till kombinationstjänstgöring för sjuksköterskor stora. Endast två landsting, Blekinge och Norrbotten, har kombinationstjänster för ambulanssjukvårdare. I de landsting där verksamheten drivs av entreprenör förekommer inte kombinationstjänster. I Stockholm pågår ett projekt med viss kombinationstjänstgöring ambulanssjukvård/akutmottagning. Möjlighet till hospitering finns i de flesta landsting som erbjuder kombinationstjänster. Möjligheten att hospitera är i stort lika för sjuksköterskor och ambulanssjukvårdare. Hospitering förekommer även i de landsting där ambulanssjukvården bedrivs av entreprenör. Exempel på avdelningar för hospitering är akutmottagning, hjärtavdelning, IVA, anestesi, förlossning och SOS Alarm AB.

Satsar landstinget på att utbilda egna ambulanssjukvårdare till sjuksköterskor?

Landstingen har genom ett ambitiöst arbete strävat efter att genomföra en kompetenshöjning de senaste åren genom att utöka antalet sjuksköterskor i verksamheten. Fyra landsting har valt att inte satsa ekonomiskt på utbildning av egna ambulanssjukvårdare. Tre av dessa landsting (Jönköping, Sörmland, Västmanland) har en relativt bra sjukskötersketäthet i sin verksamhet (45–50 procent). I Skåne är knappt en fjärdedel av personalen (22 procent) legitimerade sjuksköterskor. (Se tabell 6)

Görs särskilda satsningar för att kompetensutveckla ambulanssjukvårdens yrkesroll?

I fyra landsting (Jämtland, Värmland, Västernorrland, Västmanland) förekommer ingen särskild satsning på kompetensutveckling av ambulanssjukvårdarens yrkesroll. I övriga landsting görs särskilda satsningar inom bl.a. teknikområdet, kommunikation, förarutbildning och ledningsambulans.

9. Mål för verksamheten
I hälso- och sjukvårdslagen framgår att hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. För att uppnå detta måste mål finnas fastställda för verksamheten. Verksamhetschefen är ansvarig för att verksamhetsplaneringen sker på ett sådant sätt att övergripande mål fastställs. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.

Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården framgår att all hälso- och sjukvård ska omfattas av system för planering, utförande, uppföljning och utveckling av kvaliteten i verksamheten. All personal ska medverka och genom ett systematiskt, fortlöpande och dokumenterat kvalitetsutvecklingsarbete svara för att verksamhetens angivna mål kan uppnås.

För att kunna göra uppföljning av kvaliteten i ambulanssjukvårdens arbete med patienterna är det viktigt att uppdragen dokumenteras. Detta gäller särskilt de uppdrag där sjukvårdande åtgärder har utförts, inklusive övervakning av vitala funktioner, eller när patientens tillstånd har förändrats under vårdperioden.

Ambulanssjukvården måste, förutom att förmedla hälso- och sjukvård av god kvalitet, även kunna nå den hjälpsökande/vårdbehövande så fort som möjligt. Huvudmännen bör årligen fastställa ambitionsnivån för ambulanssjukvården genom att t.ex. ange rimlig vänteperiod för patienten vid 95 procent av prio 1-uppdragen.

Finns mål fastställt för tid från larm till hämtplats?

Samtliga landsting har övergripande mål fastställda för verksamheten. Nitton landsting har mål fastställt för tid från larm till hämtplats. Det är i första hand vid prio 1-uppdrag som mål har fastställts. Tiden varierar mellan 10–20 min. Målet är att 80–90 procent av patienterna som ska nås inom denna tid. Två landsting, Västerbotten och Västmanland, har inte fastställt mål för tid från larm till hämtplats.

Hur har Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1996:24, Kvalitetssystem i hälso- och sjukvård, använts i verksamheten?

Samtliga landsting dokumenterar sjuktransporter av prio 1-, 2- och 3-karaktär. Tolv landsting dokumenterar även uppdrag av annan typ.

Förekommer systemet med så kallad "varannan-gångs-körning" där sjuksköterska i ambulans och ambulanssjukvårdare strikt kör ambulansen respektive vårdar patienten varannan gång?

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om läkemedelshantering i ambulanssjukvården, SOSFS 1999:17, ska alltid den person i besättningen med högst medicinsk kompetens ansvara för de medicinska åtgärder som patientens tillstånd och den medicinska säkerheten kräver.

Se tabell 10.

Vilka åtgärder kommer att vidtas under 2002?