Introduktion

Personal som arbetar inom ambulanssjukvård står ofta inför situationer som ställer höga krav på kreativitet och kompetens. De måste vårda i alla möjliga tänkbara situationer och sammanhang, vilket kan betyda möten med av patienter med fysiska, psykiska och sociala problem. Ambulanspersonal måste kunna hantera både patientens medicinska behov och omvårdnadsbehov. De olika uppdragen varierar i omfång och omfattar ett panorama av möten som växlar från att möta äldre människor i deras hem till att agera på en större olycksplats.

Ett av dessa komplexa områden som kan pekas ut är arbete på katastrofplats, där katastrofen kan vara orsakad av naturen eller orsakad av människor (de Boer, 1994). Arbete på katastrofplats är en extrem situation som återverkar på alla inblandade, ambulans-, räddnings-, polis- och sjukhuspersonal (de Boer, 1999). En av de få händelser i Sverige som kan betraktas som en katastrof var den så kallade Diskoteksbranden i Göteborg 1998. Syftet med den här studien var därför att undersöka ambulanspersonalens erfarenheter från det direkta arbetet på katastrofplatsen samt deras tankar och upplevelser i efterförloppet.

En kort beskrivning av händelsen

Erfarenheterna som beskrivs av ambulanspersonalen i den här studien är från en av Sveriges allvarligaste brandkatastrofer i modern tid. För en mer detaljerad beskrivning av olyckan se en tidigare publicerad artikel i tidskriften Transportmedicin nr 4, 2001 (Suserud, 2001).

Ungefär 300 – 400 ungdomar, de flesta med invandrarbakgrund, var på ett disco i en gammal lagerbyggnad, på Hisingen i Göteborg, då en eldsvåda bröt ut som snabbt spred sig och skapade panik. Evakueringen, som började genast, skede i två faser. Först lämnade de som var lätt skadade byggnaden omedelbart. Paniken som uppstod innebar att utgången därefter blockerades av både döda och levande människor. I den andra fasen arbetade brandkårens rökdykare med att frilägga den blockerade dörren. De som i detta skede kom ut levande var allvarligt skadade och de flesta av dem som var döda hade förgiftats av röken. De första ambulanserna som anlände till platsen var bemannade med en ambulanssjukvårdare och en ambulanssjuksköterska. När de klev ur ambulanserna mötte de en stor samling människor som var chockade eller lätt skadade. I många fall fick de ta sig an den första bästa patienten och kunde inte alltid prioritera utifrån de skadades tillstånd. Det fanns hundratals skadade och chockade människor utanför byggnaden. Till en början transporterades upp till fyra eller fem skadade i varje ambulans. Det ökande trycket från anhöriga, oskadade diskoteksbesökare och deras kamrater gjorde situationen mycket komplicerad, ibland hotfull, och en del av ambulanspersonalen fick utstå hot och fysiska attacker. Ett skäl till att hotfulla situationer uppstod var att polisen inte omedelbart lyckades att avspärra området. Ungefär femton minuter efter det första larmet anlände en sjukvårdsgrupp till platsen och en uppsamlingsplats etablerades snabbt. Ungefär en halvtimme senare övertog en räddningsledare (brandingenjör) kommandot över platsen från brandförmannen i den först anlända styrkan. Skadade transporterades också till sjukhus med hjälp av bussar, taxi och privata bilar. Sammanlagt larmades 18 ambulanser från den lokala räddningstjänsten och ambulansstationer i  näraliggande områden. Efter mer än två timmar hade alla skadade evakuerats från platsen. Totalt skadades 162 personer och 63 dog (60 av dem på platsen).

Metod

Den här studien var kvalitativ (Corbin & Strauss, 1998), deskriptiv, intervjubaserad och intervjuerna genomfördes med 21 ambulanssjukvårdare som deltog i räddningsinsatsen. Ambulanssjukvårdarnas erfarenheter utvärderades med hjälp av ett intervjuformulär bestående av öppna frågor. I intervjuformuläret ingick även frågor om mer specifika detaljer såsom deras grundläggande utbildning, erfarenhet inom ambulansverksamheten och tidigare katastroferfarenhet. Ambulanssjukvårdarna ombads att noggrant beskriva sina upplevelser från tidpunkten för utlarmningen tills uppdraget var slutfört samt sina tankar, upplevelser och känslor under insatsen och i efterförloppet. Under intervjun användes följdfrågor (till exempel kan du berätta mer, hur kändes det?)

Intervjuerna, som varade i ungefär en timme vardera, utfördes 2–4 månader efter katastrofen. Intervjuerna spelades in och skrevs sedan ut. Under analysens alla steg användes datorprogrammet Nvivo 1.0. Nvivo underlättade hanteringen av de stora textmassorna, inklusive forskarens noter och anteckningar, under analysen och kodningsprocessen (Richards, 1999).

Första steget i analysen innebar att utskrifterna lästes igenom för att ge en allmän överblick. Efter detta gjordes en kodning av ord, fraser och meningar. Nästa steg var att skapa teman som jämfördes och förfinades i syfte att urskilja dem från varandra.

Resultat

Av de intervjuade var 6 ambulanssjukvårdare med 7 veckors utbildning och 15 ambulanssjukvårdare med 20 veckors utbildning vilka sändes ut till platsen från olika ambulansstationer i området. Erfarenheterna i deras nuvarande yrkespositioner varierade från 3 – 39 år, och 82 procent av dem hade erfarenhet från arbete inom hälso- och sjukvård samt 32 procent hade erfarenhet av arbete på en katastrofplats. Ambulanssjukvårdarnas ålder varierande mellan 25 till 64 år (18 män och 2 kvinnor).

Resultatredovisningen från ambulanssjukvårdarnas berättelser om sina erfarenheter under och efter katastrofen byggs i den följande redovisningen upp kring åtta teman. Varje tema omfattar också subteman (markerade med fet stil i texten) där mer specifika situationer och detaljer redovisas (tabell 1). I en del citat har de medverkandes namn ändrats för att skydda anonymiteten.

Att rycka ut på ett oklart uppdrag

Den första ambulansbesättningen som larmades ut beskrev uppdraget som oklart och ej tydligt definierat. De hade känslan av att något bortom det vanliga kunde ha inträffat när de kom fram. Ljudet av SOS operatörens ansträngda röst och antalet räddningsfordon i närheten av olycksplatsen gav dem en känsla av att det kunde röra sig om en större olycka.

Slölyssnade på radion och sen gick jag och höjde volymen på den när dom ropade efter många ambulanser,  hörde man. Nu är det nån skit på gång sa jag till Sven, va och precis då pep vår sökare och då sa dom samma till oss va, uppställning mot Göteborg. Det var ju, operatören där inne på SOS, hon var ju i extas va.

Ambulanssjukvårdarna beskrev att vanligen vid larm så föreställer man sig ofta att olycksplatsen är värre än vad den är, men så var inte fallet den här gången. En del beskriver en känsla av overklighet när de i ena ögonblicket sitter hemma och tittar på TV och i nästa stund anländer till en större olycksplats. Det här ansågs vara svårare än att bli larmade när man befann sig i tjänst på stationen.

Oftast gör man värre bild än var det är. Man bygger upp en högre mur och så kommer man fram, så ser man ah .. va fan det var inte så farligt detta, men åka ... det här är nog ingenting, så kommer man fram så är det jätte mycket då. Då är det svårare…

Att anlända till en kaotisk plats

Vid ankomsten upplevdes katastrofplatsen som stor och kaotisk. Skadade och oskadade personer kom springande mot fordonen. Många av dem var chockade och täckta av sot. Platsen var fylld med kamrater och anhöriga till de skadade. Skadade personer praktiskt taget slängdes mot dem av deras kamrater. De som var bland de första ambulansbesättningar att anlända upplevde att på den här stora platsen kände de sig som att vara ensammast i världen.

Det var där de kom springande mot oss. Och då hade jag en känsla av vi, det var bara vi som var där. Jag kände det som om jag var ensammast i hela världen.

Det var också en skillnad mellan teori och verklighet. De fina färgglada overheadbilderna från katastroflektionerna stod i stark kontrast till verkligheten på platsen. Det var svårt att överblicka situationen eller nå ambulansbefälen vid ledningsenheten. Både ambulans-, polis- och räddningstjänstsbefäl verkade vara överväldigade av den kaotiska situationen, vilket ledde till att ambulanssjukvårdarna ibland var tvungna att ta första bäste skadade.

Så jag sökte också upp …. och försökte hitta ledningsambulansen. Han hade ju västen på sig men han höll j u på med patienter va så att han var ... det gick inte att prata med han .. han var helt då, så att det var bara att vända.

I den kaotiska situationen trodde till en början många av de först anlända ambulanssjukvårdarna att alla hade hunnit evakueras från byggnaden. De berättade att de hade en känsla av att det var ”skönt att alla drabbade var ute” ur byggnaden, vilket senare visade sig inte vara fallet.

Den uppfattning som jag fick rent spontant ... liksom att det var så mycket folk, då tänkte jag; vad skönt att alla är ute, så tänkte jag. Det här är en brand och alla är ute.

Ambulanssjukvårdarna berättade att de för det mesta kändes arbetet bra eftersom de hade en hjälpande roll och var där för att hjälpa de drabbade. Människor på skadeplatsen lyssnade när de gjorde sitt jobb. I allmänhet upplevde de sig ha en mer positiv roll än polisen eller brandkåren. De uttryckte att en del människors erfarenhet kan vara att polisen vid andra tillfällen är till för att förhindra någonting.

Vi kommer ju för att hjälpa, polisen har en helt annan ... dom kommer ju för att stjälpa ... många gånger .. det är ju inte alltid så jag menar vi har ju oftast förspänt när vi kommer när det är stökigt om det är bråk på olika ställen. De lyssnar när vi ger order, så enkelt är det. Jag var inte otrevlig men man fick ju vara jävligt bestämd.

Att agerande på en kaotisk plats

I början kände sig ambulanssjukvårdarna överraskade av situationen, men efter ett tag kunde de börja koncentrera sig ordentligt på uppgiften. De som anlände försökte samla in information från någon som hade överblickat situationen, eller så försökte de få en så bra bild som möjligt på egen hand och sedan arbetade de sig, meter för meter, in mot katastrofområdets centrum. De uttryckte också att det inte fanns tid för mer avancerad vård, ingen tid för ”finlir”. En strategi var att göra en bedömning på avstånd och tänka att de skadade som ropade och skrek förmodligen kunde andas tillräckligt bra och därför behövde de inte omedelbar hjälp. Deras strategi var att först prioritera de skadade som var tysta, men ändå var det i många fall så att de blev tvungna att ta hand om den första skadade person de träffade på. En ambulanssjukvårdare berättar:

Dom som skrek och gapa, fick en filt och .. dom som var tysta och inte andades fick man ägna sig åt, sen fick man ju gå runt och titta på dom som andades också .. för det fanns ju inte en chans att ta hand om allihop.

En annan berättar:

Jag tänkte bara att vi kunde ... det fanns ingen tid att tänka för mycket? Första prioritet var att säkra andningsvägarna ... vi kanske kunde sätta infusion på någon ... men vi hade ingen tid för det?

Ambulanssjukvårdarna beskriver också vikten av att tiden utnyttjades effektivt när vårdtid fördelades till de olika patienterna och att det gällde att vara uppmärksam på nackdelen med att stanna för länge hos samma patient. Det var en fråga om att göra det mesta utifrån den egna kunskapen och erfarenheten.

Man hade inte klart för sig vilket masskadepanorama det var utan det tog en stund innan .. för dom kom ju bärande på folk, hela tiden, hela tiden ... så det först som man fick göra där ... man ... man .. man fick intala sig att man inte låste sig vid någon patient va. Och dom kom ju och  ... ta flickan här,  ta han där, kan du komma hit och så vidare .

De beskrev också hur skadade bars omkring på platsen och fick uppmärksamhet och prioritering av vårdarna flera gånger.

Att använda katastrofmedicinens principer

En viktig fråga var hur mycket ansträngning som skulle läggas ner på varje skadad person. När skulle återupplivningsförsöken avslutas och när skulle någon förklaras död. De eftersökte medicinska råd om rutiner för återupplivning om varje patient. Efter ett tag kunde den förste läkaren som anlände till platsen ge dem instruktioner, även om en del av dem ändå blev tvungna att fatta beslut på egen hand.

Det var det jag sa, att första tröskeln kliva över och att dödförklara, för det handlar ju om barn, det är vi inte vana vid, det är den svåra biten, men inser det väldigt snabbt, det är katastrofplats det här, det är som ett krigsskådespel och här måste vi ha katastrofmedicin och det vet vi, även om vi inte har råkat ut för att vara med om katastrofer förut så vet vi att det är så man måste agera.

Ibland var ambulanssjukvårdarna, som tidigare nämnts, trots allt tvungna att göra en bedömning på egen hand om hur mycket ansträngning som skulle läggas ner på de patienter som var i mycket dåligt tillstånd. Det uppstod situationer när de inte kunde hjälpa och där patienter dog framför ögonen på dem, medan de arbetade med en annan patient bredvid dem som också var svårt skadad.

Om här i början då när man låg där .. och man liksom hade kollen, man höll på och jobbade med en patient och så tittar man upp och tittade på dom som här som låg .. då var det en ung tjej som man tittade på, så nästa gång man tittade så var hon väck va ..... jag hade inte tid att hjälpa henne.

Att fungera på en kaotisk katastrofplats

Ambulanssjukvårdarna försökte avskärma sig och koncentrera när de arbetade med de skadade. Kontakten med de anhöriga beskrivs som korta konversationer som exempelvis: ”Jag kommer snart, kan du sitta hos honom, kan du hjälpa mig lite här”. Koncentrationen var riktad mot marken där de skadade låg och många av de intervjuade kunde bara komma ihåg bilder av kroppar och anonyma ansikten.

De flesta minnesbilder som jag har, så har jag liksom bara kroppar, tomma ansikten, för dom var ju .. sotiga och dessutom var många mörkhyade så det var väldigt svårt att se dom ändå så att säga. Det var mörkt ute och det blinkade en massa ambulanser, eller blåljus då va ... åh folk skrek överallt och det dånade .. nått fruktansvärt från branden.

De intervjuade personernas uppfattning om den tid som förflutit var vag. De flesta var bara säkra på tidpunkten för när de hade larmats ut och tidpunkten när uppdraget var slutfört.

Allmänheten, kamrater och anhöriga kom till platsen och försökte hjälpte till genom att bland annat bära bårar, hålla dropp eller genom att bara sitta hos en skadad person. Ambulanssjukvårdarna såg allmänhetens ansträngningar som en extra resurs under räddningsarbetet på platsen. De beskrev också hur de skadade hjälpte varandra, både på skadeplatsen och under färden till sjukhus, genom att till exempel låta en syrgastub gå runt bland de skadade.

De flesta av ambulanssjukvårdarna var mycket erfaren och arbetade i lag om två personer, men de var ofta tvungna att dela på sig och göra insatser på olika platser. De hade mycket lite verbal kommunikation utan de använde sig istället av kroppsspråk, till exempel kunde en av dem nicka och den andre förstod uppenbarligen omedelbart. De kände sig som ett riktigt team.

Vi är så intrimmade å vi behöver liksom aldrig prata med varandra utan gör den ene si så gör den andre så, nu slumpade det .. väl sig så att under hela insatsen så jobbade Olof mest med andningsvården då och så fick jag ta det andra runt kring då, med deffen och akutväskan och samla ihop halvskadade och sätta dom i bilen och så vidare.

De i förväg planerade administrativa rutinerna följdes inte. Ambulanspersonalen använde sig inte av skadekort och prioriteringsmarkeringarna för att sortera de skadade (förutom ett initialt försök). Normal prehospital dokumentation gjordes enbart av några av ambulanssjukvårdarna, de flesta uppgav att det rådde tidsbrist eller att de i många fall inte hade gjort några åtgärder som behövde dokumenteras.

Att arbeta under press

Arbetet på skadeplatsen utfördes under starkt tryck med stora krav från skadade, kamrater och anhöriga. Alla ville få omedelbar vård. Ibland kunde ambulanspersonalen bara ge hopp om vård, till exempel ”Jag kommer snart till dig”, eftersom de inte just då hade tid att engagera sig djupare i den patienten.

Jag såg ju den här pappan eller var det mamman som höll på med HLR på en sitt eget barn, som var död där, han spände ögonen i mig där, det var inget roligt.

Flera av ambulanssjukvårdarna attackerades eller hotades av kamrater till de skadade. Några fick motta direkt fysiskt våld i form av knuffar, knytnävsslag eller skallning. De här situationerna förklarades med rationella och förlåtande argument samt förståelse för situationen; De skadades kamrater måste ha gjort de här sakerna som en följd av en chockreaktion.

Att vara ledare

Situationen runt ledningsambulansen var inledningsvis kaotisk. I början var ledningsfunktionen oklar, eftersom ambulansbefälen var upptagna med att ta hand om de skadade. Den ambulanspersonal som lyckades ta sig fram till befälen fick endast korta verbala instruktioner, som exempelvis du kan börja återupplivning där borta eller nickar åt det håll där de kunde börja arbeta. Ett ambulansbefäl sa:

Någon sa: vad skall jag göra och jag sa; du ser väl vad som skall göras, du ser väl hur det ser ut?

Ambulansbefälen beskrev hur de försökte ta ett steg bakåt för att undvika att bli alltför involverade i det direkta vårdandet. Ledarskapet blev, efter viss diskussion, uppdelat mellan ambulansbefäl från olika organisationer, vilket inte överensstämde med den i förväg planerade organiseringen. Många av ambulanssjukvårdarna beskrev att när arbetet hade delats upp så här gick organiseringen på platsen från kaos till ordning. Ett befäl tog hand om det interna arbetet på platsen och ett annat befäl tog hand om de externa uppgifterna, som exempelvis kommunikation med sjukhus och fördelning av patienter till olika sjukhus.

Att gå vidare när uppdraget är avslutat

De flesta av de intervjuade ambulanssjukvårdarna relaterade till att de tog på sig en professionell roll ”Jag är här för att göra ett jobb”, men de upplevde också en rädsla för att behöva gå igenom en liknande situation igen. Att behöva åka ut på ett nytt larm innan avlösande personal hade kommit.

Tio år på jobbet betyder något, men det behöver inte göra det bättre, man kan känna att man är helt utmattad, att ... fan, inte nu igen.

Erfarenheten från skadeplatsarbetet ansågs vara värdefull och det gav dem erkännande om deras egen kompetens i professionen, ”klarar man det här klarar man allt”. Några beskrev att det kändes som en ”förmån att få vara” med vid insatsen och att de hade ”fått kvitto” på att de klarar arbeta, fungera i en svår katastrofsituation. Erfarenhet av tidigare katastrofövningar samt att kunna improvisera nämndes som bidragande faktorer för att kunna fungera bra på den här skadeplatsen.

När uppdraget var slutfört upplevde de flesta bland personalen en känsla av att de hade gjort sitt bästa, och antalet döda stod i stark kontrast till den upplevda arbetsinsatsen. En ambulanssjukvårdare beskrev synen av alla döda kroppar som: ”att det såg ut som typ massgrav”.

Det var ju i efterdyningarna det här och då hade det lugnat sig betydligt mot det var innan och det var ju först man fick klart för sig omfattningen av det hela när vi gick och räknade kroppar. Då vi var uppe i ett femtiotal då, då inser man ju olyckligt det var, trots att vi gjorde allt vi kunde.

Katastrofens omfattning påverkade de flesta bland ambulanspersonalen. De sa ”de var så unga och såg så fina ut” och de upplevde sin identifieringen med de döda, skadade och deras familjer som speciellt stressframkallande. Tankar som ”Det kunde ha varit mitt barns mobiltelefon som ringde när kroppen bars till uppsamlingsplatsen för döda.” dök upp. De nämner hur symboler som till exempel festklädda ungdomar för med sig minnen av händelsen långt efteråt.

Det som man såg när man kom fram, kommer man nog aldrig att glömma, högar av folk kommer man antagligen nog aldrig att glömma plus att det var så .. att dom skulle vara så unga ... jag vet att jag i lång tid efteråt tyckte det var jobbigt att se platåskor även i skoaffärer och när jag såg .. fyra fem ungdomar som stod vid spårvagnsspåret och skulle ut och dansa i dom här svarta tajta nylonkläderna med platåskorna så kunde jag känna usch .. det var såna ..det var precis .. det var dom .. det kund lika bra va dom, och det, det tyckte jag var jobbigt.

Flera av de intervjuade berättade också att de har egna barn i samma ålder som de drabbades och detta kanske påverkade deras upplevelser ännu mer. Några beskrev också att de försökte lägga jobbet bakom sig, men att minnen väcktes lätt till liv när de tänkte på situationen eller när de egna barnen eller närståendes barn klädde upp sig till fest och tog på sig platåskor. De beskrev att de hade en medkänsla med de anhöriga i deras sorg.

Alla av de intervjuade berättade att de var nöjda med sin insats men några var frustrerande över att anhöriga och kamrater förväntade sig att de borde känna sig mycket sämre än de gjorde.

Intervjuerna beskriver också erfarenheter av negativ kritik från en del av allmänheten, folk som gjorde obscena gester i bilar och nästan prejar ambulansen samt journalister som okritiskt lät folk som ”inte var där” berätta sin historia om hur de räddat liv. De ansåg att journalister bör ta sitt material från pålitliga källor och kontrollera dem bättre än som gjordes här.

Stöd från de närmaste kollegorna i arbetslaget var värdefullt, framförallt från de kollegor som arbetade i samma ambulans men även övrig personal på arbetsplatsen. Vardagsproblem inom ambulansverksamheten eller inom familjen upplevdes som triviala direkt efter händelsen. Det var till och med svårt att koncentrera sig på det normala ambulansarbetet ”en patient var ju ingenting”. En del ambulanssjukvårdare nämnde att händelsen hade hjälpt dem att uppskatta livet mer.

Diskussion

Den här studien visar på några sätt som ambulanspersonal agerar på och hur de upplevde arbetet på en katastrofplats, samt på hur de kan påverkas av upplevelsen lång tid efteråt. Hur vårdarna bör agera på en skadeplats är väl beskrivet i läroböcker, men den här studien visar att det kan uppstå omständigheter då varken utbildning eller erfarenhet kan ge tillräcklig ledning.

Historiskt, och i en del litteratur, ses prehospital personal, som exempelvis räddningstjänst-, och ambulanspersonal, som personer som har en tuff attityd (som en traumatisk händelse inte kan påverka) blandat med en ovillighet att diskutera personliga känslor och erfarenheter. Detta har betraktats som ett typiskt manligt fenomen, men de beskrivningar som här har lämnats av ambulanssjukvårdarna, står dock i skarp kontrast till ett sådant synsätt. De intervjuade ambulanssjukvårdarna har öppet berättat om sina erfarenheter och känslor under och efter katastrofen.

Följande diskussion kommer att fokusera på några områden som upplevs som vanliga problemområden vid en katastrofsituation; verklighet och övning, ledarskaps och handlingsmodell, att vara ett verkligt team, risk för stressreaktion samt allmänhetens roll och reaktioner.

Verklighet och övning

Som vid många katastrofer visste ambulanspersonalen i den här studien mycket lite om vad som hade hänt innan de kom till katastrofplatsen. När de larmades ut fick de en känsla av att det var något utöver det vanliga på gång. Att kastas ut i en kaotisk situation gav dem en känsla av overklighet. En intervjuad person kommenterade att han kände att det var så overkligt att han nästan väntade på att övningsledaren skulle blåsa av övningen.

I de katastrofmedicinska planeringsmodellerna ska ambulanspersonal som är först på plats ta kontakt med ledningsambulansen för att få upplysningar om situationen och få order om var de ska börja arbeta. Den här studien visar att många bland personalen till en början inte lyckades med att ta sig fram till ledningsambulansen, utan att de istället kände sig tvingade att ta den första patient de såg som var i akut behov av hjälp. Sådana problem är inte ovanliga vid en större olycka eller katastrof (Mentges m.fl., 1997). Ambulanssjukvårdarna var tvungna att göra en egen överblick av situationen och själva prioritera. De som skrek och ropade ansågs ha fria andningsvägar och därför var det tysta personer som behövde omedelbar hjälp. Bedömningsmetoden som ibland användes här var en sorts ”bedömning på avstånd”, som också kan kallas distansdiagnostik (Socialstyrelsen, 1998). Detta handlingssätt indikerar att de flesta bland personalen var erfarna, och några av dem hade också erfarenhet från tidigare arbete på en katastrofplats, vilket troligen hjälpte dem att klara av den här situationen. Några av dem som inte hade någon erfarenhet alls av katastrofsjukvård kunde, som de också kommenterade, enbart jämföra med de färgglade overheadbilder från katastrofkurser som många av dem gått på. Den nuvarande situationen upplevdes som helt annorlunda.

Hur kan personal bli bättre förberedda för att komma till en kaotisk katastrofplats? Är det möjligt att bli bättre förberedd? Flera av ambulanssjukvårdarna svarade att tidigare katastrofövningar hade hjälpt dem, i viss utsträckning, att klara av arbetet. Det är viktigt att katastrofövningar arrangeras så realistiskt som möjligt och att övningarnas olika moment och ingående vårdåtgärder speglar den tid och energi som krävs i en verklig situation (använda s.k. realtider). Även om katastrofövningar bara är övningar, är det viktigt att de som deltar utvecklar sin förmåga till spela rollen realistiskt, ta övningen på allvar och se den som en chans att träna in ett handlingssätt. Detta gäller vid såväl mindre som större övningar. Katastrofövningar där simulerade händelser arrangeras ger möjligheten att träna på ett systematiskt sätt de vägar som finns att närma sig en akut situation och på så sätt ge, en ej föraktlig, förberedelse för verkliga katastrofer (Goodwin, 1986; Marley, 1984; Wilcox, 1994).

Erfarenhet från den här olyckan visar på att det behövs mer träning och fler övningar i nya katastrofsituationer, som t.ex. den här beskrivna. Det är speciellt viktigt att träna på att hantera situationer med ett stort antal mentalt chockade människor. Det är förmodligen vanligt när man planerar för simulerade katastrofsituationer, att övningsledaren endast tilldelar en eller två personer att spela rollen som ”mentalt chockad”. Det är dock inte mycket förberedelse för en situation där kanske 100 av 400 personer reagerar med mentala chocksymtom som de indikerades i den beskrivna händelsen.

Flera av de intervjuade personerna tar också upp vikten av en mångkulturell organisation inom alla samverkande parters räddningsstyrkor. Sammansättningen i professionerna bör spegla befolkningssammansättningen i samhället.

Ledarskap och handlingsmodell

Det är inte lätt att ha en ledarroll på en olycksplats, så som den som beskrivs här, inte ens för mycket erfarna ambulansbefäl. Det är förståeligt att till och med befälen blir direkt involverade i situationen och i början aktivt tar del i återupplivning av skadade. Men om kaos skall kunna gå till ordning, d.v.s. skapa en effektiv organisation på skadeplatsen, där personalen fungerar i sina tilldelade roller, måste de ta ett steg bakåt och få en överblick skadeplatsen (Mack, 1999). Efter några problem i början verkar det som om ett delat ledarskap fungerade bra på den plats som beskrivs här, speciellt utifrån de tillgängliga resurserna. I den här studien kommenterade några av den deltagande personalen att man hade använt sig av en ”load and go” modell i arbetet. Avståndet till flera sjukhus är kort i det här området. Men på grund av arbetsbördan och antalet människor som behövde transport till sjukhus, tog det mer än två timmar att evakuera alla skadade från platsen. Det kan då sägas att arbetet på skadeplats gick över till ”stay and play” modellen och ett tag förekom en blandning av de båda modellerna, vilket inte gjorde det lättare för befälen att ta och behålla kontroll och ledning över arbetet på skadeplatsen. Handlingsmodellerna som har sitt ursprung i USA, scoop and run, load and go, och stay and play, har diskuterats och studerats av ett flertal experter (McCallum & Rubes, 1996; Ossman m.fl., 1997; Schou, 1996). och linjen mellan speciellt ”scoop and run” och ”load and go” kan vara diffus och olika författare tenderar att definiera termerna något olika (Blackwell, 1993; Brittain, 1996). Tack vare flexibilitet och improvisation lyckades ambulansbefälen i den här studien klara situationen och lösa en kaotisk situation. Det var på många sätt vad som kan kallas en planerad improvisation (Auf der Heide, 1996).

Att vara ett verkligt team

I den här studien poängterade personalen vikten av att känna varandra och att teamet kan samarbeta på ett bra sätt. Det gällde att kunna lita på sin kollega i en kritisk situation och en sådan relation ger, om den fungerar, en känsla av säkerhet. De som var anställda både som ambulanssjukvårdare och brandmän beskrev en annan aspekt på organisation på skadeplats. De beskrev fördelarna med att inneha en befattning med dubbel yrkesfunktion (brandman/ambulanssjukvårdare) och hur de därför kunde byta yrkesfunktion under arbetet på platsen utifrån vad som behövde prioriteras för stunden. En sådan organisation kan vara en fördel i en del situationer, men det kan också uppstå svårigheter för räddningstjänstpersonal att upprätthålla kompetens och utbildningsnivå när det gäller akutsjukvård (Bruce, 1994). Det kan också finnas bristande intresse och/eller kunskap om akutsjukvård på ledningsnivå i en sådan organisation. Ambulanssjukvård som har sin bas i Räddningstjänsten kräver extra entusiasm och starkt stöd uppifrån (Gresham, 1994), vilket de utövande på den här platsen rapporterade att de hade.

Risk för stressreaktion

I normala situationer kan det uppstå en nära och genuin relation mellan patienten och vårdare (Wahlin, Wieslander & Fridlund, 1995), men många av beskrivningarna ur den här studien står i kontrast till detta. Koncentrationen och fokuseringen på de som är i omedelbart behov av hjälp kan förklara varför de skadade i den här studien ofta beskrivs med termer som tomma ansikten och kroppar. Att kunna koncentrera sig på att få en överblick över situationen, utföra prioritering och inte bli alltför involverad i en enda patient, kan vara ett sätt att omedvetet skydda sig själv från en posttraumatisk reaktion (Dyregrov, 1992). Omgivningen var långt ifrån den bästa med högt ljud från elden och räddningsutrustning, blinkande ljus från räddningsfordonen och massor av skadade människor tillsammans med deras kamrater och anhöriga, vilket kan ha försvårat möten mellan patienter och vårdare.

Många av ambulanssjuukvårdarna i den här studien beskriver hur minnen av händelsen kommer tillbaka när de kommer i kontakt med symboler som relateras till katastrofen. Några sa också att de, efter tre månader, fortfarande kunde komma ihåg varenda minut av arbetet på platsen. En del av ambulanssjukvårdarna kommenterade också att varje gång de ser tonåringar på gatan, bussen etc. påminns de av alla de döda och skadade på katastrofplatsen. Tankar som ”de var för unga och borde ha haft ett helt liv kvar att leva” var vanligt förekommande. De flesta andra studier visar också på scenarier som involverar skadade barn som det värsta som kan hända (Dyregrov, Kristoffersen & Gjestad, 1996). I tidigare studier beskriver de som arbetar inom ambulansverksamheten ofta påträngande minnen av traumatiska händelser, vilka ibland ses som en normal reaktion men kan ibland upplevas mycket negativt t.ex. kan de drabbade tolka det som om de själva håller på att bli ”tokiga” (Clohessy & Ehlers, 1999). I den här studien tolkade de flesta intervjuade de återkommande minnesbilderna som normala och beskrev att minnena från insatsen allteftersom tiden gick hade börjat att blekna samt förekom mindre frekvent.

En katastrof av den här storleken kan vara mycket stressframkallande för vårdpersonal och det finns en risk för ökad mental stress efter så stora, allvarliga olyckor. Räddningspersonalens arbete på platsen kan påverkas av många faktorer och Dyregov (1992) har beskrivit ett antal faktorer som ökar risken för stress såsom:

-          osäkerhet på vad det är för slags händelse,

-          tidspress,

-          att allmänhet och press anländer till platsen,

-          erfarenhetens intensitet,

-          kontakt med drabbade (döda och levande),

-          katastrofens tidslängd, omfattning och intensitet,

-          bristfällig utrustning,

-          problem som rör samarbete, befäl, koordinering och ledarskap.

I den här studien speglas flera av de ovan nämnda  punkterna i ambulanssjukvårdarnas berättelser.

Trots att räddningspersonal kan få mycket negativa erfarenheter vid en svår räddningsinsats så anser de flesta ändå att erfarenheten ger värdefulla och för individen nyttiga erfarenheter, både som yrkesperson och som privatperson.(Dyregrov, Kristoffersen & Gjestad, 1996). Å andra sidan kan personer som kontinuerligt utsätts för stressiga situationer förlora sin förmåga att hantera dessa och hamna i det som kan diagnostiseras som posttraumatiskt stressyndrom (Moran & Britton, 1994; Marmar m.fl., 1999).

Allmänhetens roll och reaktioner

En del av ambulanssjukvårdarna i den här studien fick ta emot hot, negativa kommentarer eller direkt fysiskt våld från arga kamrater till skadade personer och några av dem blev därför mer påverkade av situationen än andra. Ändå upplevde de inte att detta som ett stort problem, för de kände ändå att de mottogs som hjälpare av de flesta skadade och andra personer på platsen. Hot och våld inom akutsjukvården har mer och mer kommit i fokus på senare år (Pozzi, 1998). En allmän metod i hotfulla situationer är användandet av uppmuntran och ett icke hotfullt kroppsspråk för att lugna personen i fråga (Holliman & Wuerz, 1994; Fredrick, 1992). Ambulanssjukvårdarnas beskrivningar visar på att de försökte använda sig av ett sådant ”avväpnande” tillvägagångssätt. Våld från människor på platsen förklarades med rationella argument med referens till chocksituationen. Ambulanspersonal har i allmänhet erfarenhet av att hantera liknande situationer från andra uppdrag, vilket kan ha hjälpt dem att klara arbetet och hotsituationerna på den här katastrofplatsen.

En del av de intervjuade personerna beskriver hur de fick hjälp från allmänheten. I situationer med mer krav än tillgängliga resurser, gav de instruktioner till folk på platsen att sätta sig hos skadade personer, hålla en infusionspåse m.m., vilket är ett bra exempel på att ge folk något meningsfullt att göra medan de väntar (Leach, 1995). Även om ambulanssjukvårdarna gjorde ett bra arbete, var de frustrerade över en del reaktioner från allmänheten efter händelsen. Sådana reaktioner från skadade, kamrater, anhöriga och allmänheten har beskrivits som ett sätt att peka ut en syndabock. Vid den aktuella tidpunkten fanns ingen synlig syndabock, men senare dömdes tre män för mordbrand.

Konklusion

I en extremt stressig situation, som katastrofen som beskrivits här, påverkas individen både som professionell yrkesutövare och som privatperson. När ambulanspersonal anländer till en kaotisk scen kan de möta krav som går bortom vardagssituationen.

Den här studien visar att ambulanspersonalen var väl förberedd och att de på många sätt utförde sina vårdhandlingar på platsen med flexibilitet och improvisation enligt katastrofmedicinens principer.

I katastrofsituationer är det viktigt att utveckla ett systematiskt agerande för att kunna fungera väl och hantera den ökade stress som den här sortens situationer för med sig. Agerandet på skadeplats omfattar att utvärdera situationen och etablera prioritering baserad på patientens tillstånd samt tillgängliga resurser. Här är ambulanspersonalens kompetens central. Improvisation är viktigt för att göra det möjligt att använda enkla rutiner och annat materiel än vad som normalt sett finns på ett sjukhus. Katastrofövningar är en viktig del av förberedelserna och om simulerade katstrofhändelser arrangeras på ett realistiskt sätt kan de hjälpa ambulanspersonal att förbereda sig för nästa katastrof.

Det är också viktigt att alla som är inblandade i en katastrofsituation lär sig att förstå och acceptera sina egna reaktioner genom diskussioner inom arbetslaget och genom debriefingsessioner. Det är också viktigt för den inblandade personalen att få möjlighet att diskutera sina situationer ur en etisk synpunkt. Det här är speciellt angeläget om man måste fatta egna beslut, som till exempel att förklara någon som ”bortom räddning”.

Det är kanske bara en enda gång i livet som ambulanspersonal går genom en händelse som den som har beskrivs här. Alla intervjuade var dock nöjda med sitt eget agerande och ansåg både att de hade fungerat väl och att de hade gjort sitt bästa under de kaotiska omständigheter som rådde på katastrofplatsen.

Referenser

Auf der Heide E: Disaster Planning, Part II. Disaster Problems, Issues, and Challanges Identified in the Research Literature. Emergency Medicine Clinics of North America 1996; 14(2): 453-480.

Blackwell TH: Prehospital Care. Emergency Medicine Clinics of North America 1993; 11: 1-14.

Brittain C: Pre-hospital care. Care of the critically ill 1996; 12: 103-105.

Bruce B: Maintaining Training. Emergency 1994; 26: 44-49.

Clohessy S, Ehlers A: PTSD symtoms, response to intrusive memories and coping in ambulance service workers. British Journal of Clinical Psychology 1999; 38: 251-265.

Corbin J, Strauss A: Basics of Qualitative Research  2d ed Thousand Oaks: Sage Publications, 1998.

de Boer J: An Introduction to Disaster Medicine in Europé. The Journal of Emergency Medicine 1994;13(2): 211-216.

de Boer  J: Order in chaos: modelling medical management in disasters. European Journal of Emergency Medicine 1999; 6: 141-148.

Dyregrov A: Katastrofpsykologi. Lund: Studentlitteratur, 1992.

Dyregrov A, Kristoffersen I, Gjestad R: Voluntary and Professional Disaster-Workers: Similarities and Differences in Reactions. Journal of Traumatic Stress 1996; 9: 541-555.

Fredrick, L: Defending Your Life. Journal of Emergency Medical Service 1992; 17: 64-67.

Goodwin C: Disaster drills. Topics in Emergency Medicine 1986; 7: 20-33.

Gresham R: Does EMS Belong in the Fire Service? Emergency Medical Services 1994; 23: 47-55.

Holliman CJ, Wuerz RC: Managing the violent patient in the transition from prehospital care to the emergency department. Topics in Emergency Medicine 1994; 16(3): 30-37.

Leach J: Psychological first aid: a practical aid memoire. Aviation, Space & Enviromental Medicine 1995; 66 : 668-674.

Mack D: Clarifyfing EMS roles at mass casualty incidents. Journal of Emergency Medical Service 1999; 24: 36-43

Marley C: Conducting a mass casualty drill. Emergency 1984; 16: 40-62.

Marmar CR, Weiss DS, Metzler TJ, Delucchi KL, Best S, Wentworth K: Longitudinal Course and Predictors of Continuing Distress Following Critical Incident Exposure in Emergency Service Personnel. The Journal of Nervous and Mental Disease 1999; 187: 15-22.

McCallum AL, Rubes CR: Prehospital Interventions. Emergency Medicine Clinics of North America 1996; 14: 1-12.

Mentges D, Kirschenlohr R, Adamek H, Boldt J, Riemann JF: Emergency medical service response to major incidents. A study of 21 cases. Anaesthesist 1997; 46(2): 114-120.

Moran C, Britton NR: Emergency Work Expereince and Reactions to Traumatic Incidents. Journal of Traumatic Stress 1994; 4: 575-585.

Ossmann EW, Bartkus EA, Olinger ML: Prehospital Pearls, Pitfalls and Updates. Emergency Medicine Clinics of North America  1997; 15:

Richards L: Using Nvivo in Qualitative Research. Victoria: Qualitative Solutions and Research Pty.Ltd., 1999.

Pozzi C: Exposure of prehospital providers to violence and abuse. Journal of Emergency Nursing 1998; 24: 320-323.

Schou J: Major interventions in the field stabilization of trauma patients: what is possible? European Journal of Emergency Medicine 1996; 3: 221-224.

Socialstyrelsen: Omhändertagande på skadeplats. Handledning till utbildningspaket. Stockholm: Socialstyrelsen, 1998.

Suserud, B-O. Ambulanspersonals erfarenheter av arbete I en katastrofsituation. Transportmedicin 24(4), 2001.

Wahlin U, Wieslander I, Fridlund B: Loving care in the ambulance service. Intensive and Critical Care Nursing 1995; 11: 306-313.

Wilcox C: A mock disaster. Nursing RSA Verpleging 1994; 9: 15-16.