Utsätt ambulanssjukvården för en KUPP!

Bodil Wilde Larsson, leg. sjuksköterska, docent och universitetslektor vid Institutionen för hälsa och vård, Karlstads universitet
Gerry Larsson, leg. psykolog och professor vid Försvarshögskolan, Karlstad

Intresset för kvalitetsbegreppets innebörd inom hälso- och sjukvård och dess mätning har varit påtagligt under senare år. Detsamma gäller intresset för kvalitetsbefrämjande insatser, ett område där även ett antal lagar och förordningar, liksom föreskrifter och allmänna råd meddelade från statliga myndigheter, tillkommit under 1990-talet.

Under senare år har enkäter och intervjuguider tagits fram för att mäta patienters upplevelser av vårdkvalitet. Kritik har riktats mot många av dessa. Ofta byggs formulär upp utan att vara förankrade i empiriskt grundade teoretiska modeller över vad patienter faktiskt lägger in i begreppet vårdkvalitet. Frågeformuläret KUPP utvecklades som ett försök att komma tillrätta med denna kritik.

En teoretisk modell över vårdkvalitet
För att försöka fånga in vad patienter lägger för innebörd i begreppet vårdkvalitet genomfördes en intervjustudie där patienters uppfattningar om kvalitet i vården kartlades. Svaren analyserades kvalitativt och studien resulterade i en teoretisk modell. Enligt denna modell formas patienternas uppfattningar om vad som utgör kvalitet i vården av deras möte med en existerande vårdstruktur och av deras normsystem, förväntningar och erfarenheter. Vårdkvalitet består av fyra inbördes beroende dimensioner, vilka tillsammans bildar en helhet. Innehållet i denna helhet redovisas i figur 1.

Patienternas önskemål beträffande sin vård har en rationell aspekt och en human aspekt. När det gäller den rationella aspekten så önskar patienten att vårdorganisationen skall tillhandahålla medicinsk-tekniskt kompetent personal (s.k. personrelaterade kvaliteter) och de fysisk-tekniska förutsättningar som patienten är i behov av (s.k. fysiskt-administrativt miljömässiga kvaliteter). När det gäller den humana aspekten så önskar patienten att vårdorganisationen skall tillhandahålla personal som har ett identitetsorienterat förhållningssätt (s.k. personrelaterade kvaliteter) och en gynnsam socio-kulturell atmosfär (s.k. fysiskt-administrativt miljömässiga kvaliteter.

Figur 1. Modell av patienters uppfattningar om vårdkvalitet (källa: Wilde et al., 1993).

Utveckling av KUPP-formuläret
Den ovan redovisade modellen över vårdkvalitet ur ett patientperspektiv operationaliserades till ett frågeformulär genom ett konventionellt, faktoranalysbaserat förfarande. Efter flera års användning vidareutvecklades formuläret med hjälp av så kallad strukturell ekvationsmodellering. Resultatet av denna studie blev ett delvis modifierat och förhoppningsvis förbättrat frågeformulär. På senare tid har en kortversion av KUPP-formuläret utvecklats vilken benämns MiniKUPP.

Typ av frågor och Åtgärdsindex
Varje kvalitetsdimension i den ovan redovisade modellen kartläggs med ett antal frågor som ställs på två olika sätt. Dels får patienten bedöma hur kvaliteten faktiskt är (upplevd realitet) beträffande frågans innehåll (om man t.ex. blev bemött med respekt av ambulanspersonalen). Dels görs en värdering av hur betydelsefullt (subjektiv betydelse) frågeinnehållet är för honom eller henne. Genom att relatera bedömningen av hur det faktiskt är till värderingen av hur betydelsefullt frågeinnehållet är, erhålls ett underlag för beräkning av Åtgärdsindex. Detta index ger en sammanvägd svarsbild på gruppnivå. Idén bakom åtgärdsindexet är att olika kombinationer av svar på frågorna om upplevd realitet och subjektiv betydelse bör resultera i olika åtgärder från vårdgivarnas sida. Om man t.ex. är missnöjd med något som är betydelsefullt för en så är detta värre än om man är lika missnöjd med något man bedömer som mindre viktigt.

Antal frågor i formulären och olika varianter av KUPP och MiniKUPP
KUPP-formuläret utvecklades inledningsvis för patienter vid vårdavdelning och mottagningsverksamhet. KUPP- och MiniKUPP-formulären har i samarbete med forskare, vårdpersonal och patienter anpassats till ett 40-tal specifika vårdverksamheter, bl.a. ambulanssjukvård. KUPP- respektive MiniKUPP-formulären för ambulanssjukvård består av 54 respektive 38 frågor varav två är s.k. öppna frågor och. Flertalet av dessa frågor kan härledas till den ovan redovisade modellen, några belyser emellertid också förhållanden som visat sig vara betydelsefulla för denna specifika typ av verksamhet. Som exempel kan nämnas frågor rörande tillgänglighet (ex. ”Efter att du ringt/larmat ambulansen – Hur länge fick du vänta innan den kom? ”).

Användning av KUPP och MiniKUPP
KUPP och MiniKUPP har besvarats av minst 100 000 personer. Ett flertal verksamheter inom ambulanssjukvård har använt formuläret.

Referenser inom ambulanssjukvården

Ulla Wahlin, Sjuktransportförvaltningen, Ambulanssjukvården Halland
ulla.wahlin@lthalland.se

Ros-Marie Strömblad, Sjukvårdsförvaltningen, Blekinge sjukhus
ros-marie.stromblad@ltblekinge.se

Jan-Erik Wounsch, Ambulanscentrum, Norra Älvsborgs Länssjukhus
janerik.wounsch@vgregion.se

Dokumentation. Utvecklingen av KUPP och MiniKUPP är vetenskapligt dokumenterad i fem internationellt publicerade artiklar. Utvecklingen och dess användning finns även redovisat i KUPP-boken och ett antal vetenskapliga artiklar, forskningsrapporter och andra typer av rapporter. Det finns också ett dataprogram - KUPPIT - som är framtaget för KUPP och MiniKUPP.

KUPP-metoden har utvecklats i samarbete med Vårdförbundet
Utifrån Vårdförbundets perspektiv har det varit naturligt att stödja bra kvalitetsarbete, baserat på vetenskapliga och tillförlitliga mätningar. För Vårdförbundets medlemmar innebär kvalitetsarbete delaktighet i vårdutvecklingen som synliggör yrkesidentiteten och gör den tydlig. Kvalitetsarbete medverkar dessutom till att stärka patientens ställning, vilket också är angeläget för Vårdförbundet. KUPP-boken med frågeformulär ges ut av Vårdförbundet, som också har upphovsrätten till KUPP-metoden.

Tillsammans med ImproveIT har Vårdförbundet varit med och utvecklat ett PC-baserat bearbetningsprogram för KUPP. Programvaran heter KUPPIT och lanserades i september 2002. ImproveIT Sweden AB bildades 2000 och har utvecklat pekskärmsmetoden till en kombination av effektiv datainsamlingsmetod och ett vedertaget, validerat enkätinstrument. Pekskärmens styrka är att fånga spontana reaktioner, ge hög svarsfrekvens och ett säkert resultat – nyfikenhet, enkelhet och anonymitet i en och samma mätning.

Under det senaste året har intresset för KUPP ökat. För att möta det ökade intresset och samtidigt hålla en hög servicenivå valde Vårdförbundet att överlåta ansvaret för administration, försäljning och marknadsföring till ImproveIT i början av mars 2003.

(Kontaktperson på Vårdförbundet: Birgitta Halvarsson, marknadsansvarig. Kontaktperson på ImproveIT: Kalle Svensson, VD)

Referenser

Larsson, G., Wilde Larsson, B. & Munck, I. (1998). Refinement of the questionnaire Quality from the Patients’ Perspective using structural equation modelling. Scandinavian Journal of Caring Sciences 12: 111-118.

Larsson, G. & Wilde Larsson, B. (under tryckning). Quality Improvement Measures based on Patient Data: Some Psychometric Issues, International Journal of Nursing Practice.

Wilde, B., Larsson, G., Larsson, M., & Starrin, B. (2001). KUPP-boken – Kvalitet ur Patientens Perspektiv. Stockholm: Vårdförbundet. (Utskrivbara formulär på CD/diskett.)

Wilde, B., Starrin, B., Larsson, G., & Larsson, M. (1993). Quality of care from a patient perspective: A grounded theory study. Scandinavian Journal of Caring Sciences 7: 113-120.

Wilde, B., Larsson, G., Larsson, M. & Starrin, B. (1994). Quality of care: Development of a patient-centered questionaire based on a grounded theory model. Scandinavian Journal of Caring Sciences 8: 39-48.

Wilde Larsson, B., & Larsson, G. (2002). Development of a short form of the patient’s perspective (QPP) questionnaire . Journal of Clinical Nursing 11: 1-7.

Redaktionell kommentar

Ambulanssjukvården är - liksom övrig hälso- och sjukvård - enligt föreskriften SOSFS 1996:24 skyldig att kvalitetsutveckla sin verksamhet. KUPP kan vara ett instrument i detta arbete. En del ambulansverksamheter har redan använt sig av denna möjlighet, vilket kan ses i artikelns referensförteckning (förutom dessa känner redaktionen till att AISAB och Södertörns Brandförsvarförbund har använt sig av KUPP), men fler bör kunna använda sig av instrumentet.

Många landsting har valt Landstingförbundets QUL (www.lf.se/qul) (Qvalitet-Utveckling-Ledarskap) och många inom ambulanssjukvården tror därför att man inte kan använda KUPP i sin kvalitetsutveckling. En uppfattning som inte delas av Bodil Wilde Larsson, som istället tycker det går alldeles utmärkt att kombinera QUL och KUPP.
- När det gäller QUL så ser jag att det är förenligt med KUPP. Att man har QUL som övergripande instrument för verksamhetsutveckling och att KUPP passar in när det gäller patient-/kundtillfredsställelse, säger Bodil Wilde Larsson.

KUPP är, som nämns i artikeln, ett vetenskapligt instrument. Utöver artikelförfattarnas forskning finns det både C- och D-uppsatser som har använt sig av instrumentet i samband med granskning av ambulanssjukvården. Här nedan är två exempel:

Forsberg, Anki. (2001). Patienten värderar ambulanssjukvårdens kvalitet (D-uppsats 10 p., omvårdnad 71-80 p.). Uppsala: Enheten för vårdvetenskap, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet.

Bugevall Ekdahl, Siv. (2000). Patienten värderar ambulanssjukvården i Södra Älvsborg (C-uppsats 10 p., pedagogik 41-60 p.). Göteborg: Institutionen för vårdpedagogik, Göteborgs universitet.

Båda uppsatserna kan lånas via Karolinska Institutets universitetsbibliotek (www.kib.ki.se).

Redaktionen

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Artikeln publicerad 2003/07/31

<<<<<<<< Detta är arkivmaterial >>>>>>>>
[Hem] [Ledare] [Nyheter] [Reportage] [Forskning] [Artiklar] [Insändare] [Notisen] [Redaktion]