Håkan Lindberg, Stf avdelningschef avdelningen för katastrofmedicinsk planering, CAK, Stockholms läns landsting

Eva Fellenius, Avdelningschef avdelningen för katastrofmedicinsk planering, CAK, Stockholms läns landsting

Riskanalys
Man kan anta att ett stort antal människor kommer att skada sig eller bli sjuka under stora evenemang (ll , lV)som Vattenfestivalen med flera hundra tusen besökare. Sannolikheten att en stor olycka eller katastrof ska inträffa vid stora publika evenemang måste betecknas som hög och konsekvenserna därav allvarliga. Panik i samband med stor trängsel, bränder och läktarras är exempel på händelser som kan inträffa. I samband med alkoholförtäring ökar risken för våldshandlingar och trauma. Riskanalyser bör genomföras i samverkan med polis, kommunal räddningstjänst och arrangör inför varje större evenemang för att kunna dimensionera sjukvårdsinsatserna. Det genomförs också ett stort antal evenemang där risken för stora olyckor och katastrofer enligt vår bedömning inte är lika stor. Vi tänker då på årliga idrottstävlingar som Stockholm Maraton, Tjetrampet, Tjejmilen och Midnattsloppet. Sjukvårdsinsatsen kan här inriktas på att ta hand om enstaka skador och sjukdomsfall. Önskvärt vore dock att det även vid dessa evenemang fanns viss akutmedicinsk kompetens. Katastrofberedskapen kan här säkerställas genom länets ordinarie katastrofberedskap.

Vid alla typer av publika evenemang är det viktigt att tydligt definiera ansvarsförhållanden, kompetenskrav och befogenheter. Exempelvis är de delegeringar som ambulanssjukvårdare med undersköterskekompetens erhåller inom ambulanssjukvården knutna till tjänstgöring inom ambulanssjukvården och gäller således inte vid bisyssla. Sjuksköterskor måste få behandlingsdirektiv av ansvarig läkare för att kunna administrera läkemedel.

Akutsjukvården i SLL (Stockholms Läns Landsting)
Ordinarie akutsjukvårdsresurser i Stockholms län består av sju akutsjukhus, 49 ambulanser, fyra akutbilar med anestesisjuksköterska samt en ambulanshelikopter med anestesiläkare och anestesisjuksköterska. Ambulanshelikoptern, två akutbilar och 33 ambulanser är dygnsresurser. Sammanlagt kan nio sjukvårdsgrupper bestående av en läkare och två sjuksköterskor i varje mobiliseras från akutsjukhusen. Under dagtid kan dessutom åtta vårdcentraler skicka varsin sjukvårdsgrupp.

Syfte med sjukvårdsberedskap under publika evenemang Det finns flera syften med att organisera en utflyttad akutsjukvård under stora publika evenemang:

• Akutsjukhusens akutmottagningar avlastas. T.ex kan patienter med sårskador sutureras och färdigbehandlas ute i evenemangsområdet. Vård på rätt nivå ger ekonomiska vinster för sjukvårdshuvudmannen
• Vid stor olycka eller katastrof finns en beredskap för en första insats innan den normala katastrofmedicinska organisationen hinner mobiliseras.
• En första insats vid olycks- och sjukdomsfall tills ambulanssjukvården kommer till platsen. Man har i Stockholm utvecklat sambandsvägar där läkare eller sjuksköterska kan rapportera patienters tillstånd till SOS Alarm. Därigenom minskas risken att flera ambulanser larmas till samma händelse.
• Läkare och sjuksköterskor från akutsjukhus som ingår i sjukvårdsgrupps beredskapen får en ökad vana av prehospitalt arbete och samverkan med polis och kommunal räddningstjänst.
• Marknadsföring av hälso- och sjukvården. Under de första årens vattenfestivaler var det ett uttalat syfte från landstingets sida att marknadsföra hälso- och sjukvården. Detta syfte har tonats ner under senare år.

Samverkan
En god planering förutsätter en utvecklad samverkan mellan inblandade aktörer. Polis, kommunal räddningstjänst och arrangör är självklara samverkanspartners vid de flesta evenemang. Inom SLL finns ett samarbete med polisen där landstinget får kännedom om alla kommande evenemang och man kan därför i god tid ta ställning till om det behövs en särskild sjukvårdsorganisation och hur den i så fall ska dimensioneras. I samverkan med polisen kan man inom hälso- och sjukvården ställa krav på arrangören. Hälso- och sjukvårdslagen ger idag inget stöd för att ställa krav på en arrangör. Däremot kan polisen vid sin tillståndsgivning ställa krav på hur arrangören skall organisera sitt säkerhetsarbete.

Ansvarsfördelning inom Stockholms läns landsting
Avdelningen för katastrofmedicinsk planering vid CAK (Centrala avdelningarna för ambulanssjukvård och katastrofmedicinsk planering) har det övergripande ansvaret för den katastrofmedicinska planeringen i Stockholms län. I uppdraget ingår att planera sjukvården och den katastrofmedicinska beredskapen inför stora evenemang. Det finns ett väl utvecklat samarbete mellan CAK och länets samtliga akutsjukhus. Inom Stockholms läns landsting finns en särskilt inrättad länsövergripande enhet för sjukvård vid större evenemang, Emergency Medical Services - Events (EMS-E) placerad vid Karolinska Sjukhuset.. Enheten har fått CAKs uppdrag att organisera bl.a sjukvårdsberedskapen under flera års vattenfestivaler. Avtal som reglerar ekonomi, dimensionering, utrustning och kompetenskrav upprättas mellan CAK och den enhet som ska genomföra sjukvårdsberedskapen.

Nedan redovisas sjukvårdsinsatser och erfarenheter kring några större evenemang .

Stockholm Water Festival
Stockholm Water Festival arrangerades under åren 1990-1999(Vl). Under de senare åren besöktes festivalen av uppskattningsvis 400.000-600.000 personer varje år. Stockholms läns landsting har svarat för sjukvårds -beredskapen under samtliga festivaler. Sedan 1993 ansvarar avdelningen för katastrofmedicinsk planering vid CAK dels för den katastrofmedicinska bedömningen och planeringen och dels för upphandling av sjukvårds-beredskap i festivalområdet. Karolinska sjukhuset har vid ett flertal festivaler fått uppdraget att ansvara för projektledningen och i samverkan med framför allt Huddinge sjukhus och Danderyds sjukhus svarat för bemanning och organisation av sjukvårdsberedskapen.

Organisation av sjukvårdsberedskapen under SWF
En läkare och en sjuksköterska har haft ansvaret att samordna sjukvårdsinsatserna i festivalområdet. Samordnande läkare och sjuksköterska har varit stationerade vid en basstation som också fungerat som en mindre fullständigt utrustad akutmottagning och bemannats med ytterligare läkare, sjuksköterskor och undersköterskor. Två eller flera mobila team bestående av två sjuksköterskor har patrullerat i festivalområdet .De mobila teamen understöddes av läkare vid behov. Vid speciella publikdragande scenframträdanden har mobila enheter placerats i närheten av scenen i ett speciellt inrett sjukvårdstält. Sjukvårdspersonal har under vissa tider, t ex under fyrverkerier, bemannat räddningstjänstens båtar. Basstationen har haft öppet mellan ca 10.00-03.00 alla dagar .Mobila team har dimensionerats utifrån förväntad belastning och riskbedömning. Målsättningen har varit att läkare och sjuksköterskor skall ha genomgått sjukvårdsgruppsutbildning.

Sjukvårdsinsatserna (Tabell 1) har varierat med tid på dygnet och pågående aktiviteter. Överlyftningar av avsvimmade ungdomar har varit vanliga i samband med rockkonserter. Klämskador och hyperventilation är vanliga diagnoser hos denna grupp.. Den största belastningen på sjukvården var mellan ca 21.00 - ca 03.00 med sårskador, misshandel, missbruksproblem, astma och hjärtproblem som vanligaste sökorsaker. De mobila grupperna har i många fall gjort en första insats i väntan på ambulans. Många ambulanslarm har även kunnat återkallas efter de mobila gruppernas bedömning.

Tabell 1. Statistik från Stockholm Water Festival 1994-1999

År	Totalt antal besök	Varav egenvård, plåster eller paracetamol	Sårskada, sutur	Distorsion, fraktur eller annan ortopedi	Antal festival- relaterade ambulansuppdrag
1994	Ca 5600	Ca 3150	339	189	Ca 95
1995	Ca 4000	Ca 2500	310	104	Ca 70
1996	Ca 5000	Ca 2500	358	165	Ca 55
1997	Ca 4500	Ca 2700	322	210	Ca 65
1998	Ca 5100	Ca 2000	210	280	Ca 45
1999	Ca 4800	Ca 2500	198	310	Ca 30

Katastrofmedicinsk beredskap
Den Centrala medicinska katastrofplanen för SLL(l) har utgjort grunden för den katastrofmedicinska beredskapen under samtliga vattenfestivaler. Utöver denna grundberedskap har det funnits en ledningsläkare i beredskap och den kommunala räddningstjänsten har i vissa fall flyttat katastrof-sjukvårdsenheter till framskjutna positioner.

Samband
Mobila team och samordningsansvariga läkare och sjuksköterskor har varit utrustade med kommunikationsradio och mobiltelefon för samband inom festivalområdet. En fast telefon- och telefaxlinje mellan sjukvårdens basstation och SOS Alarm har garanterat en säker kommunikationsväg till SOS Alarm. Basstationen var också utrustad med kommunikations-utrustning för samband med polisen.

Det är viktigt att alla resurser, utöver evenemangets sjukvårdsresurser, larmas och dirigeras av SOS Alarm. Det är också av stor betydelse att det etableras tydliga larm- och sambandsvägar mellan evenemangets sjukvård och SOS Alarm. Detta för att undvika onödig utlarmning och dålig samverkan på skadeplats mellan evenemangets sjukvård och personal från ordinarie ambulanssjukvård. Man har i Stockholm på SOS -A erfarenhet från ett antal händelser med dåligt fungerande samverkan mellan dessa båda grupper.

World Police & Fire Games (WP&FG) 1999
WP&FG genomfördes under 9 dagar i juli 1999.(V) Totalt behandlades 3925 patienter (Tabell 2, 3 ) vilket ger ett genomsnitt på 436 patienter per dag. Vård av mindre skador och medicinsk rådfrågning har hamnat utanför denna statistik om åtgärderna inte journalförts .Approximativt är siffran 30-40% högre vad gäller det totalt omhändertagna antalet patienter.

Spelens arenor var geografiskt spridda från Uppsala i norr till Nynäshamn i söder. Vidare ställde så vitt skilda aktiviteter som sötvattenfiske och boxning givetvis helt olika krav på sjukvårdskompetens och bemanning. Ojämn belastning och sena programändringar försvårade schemaläggning och dimensionering av sjukvårdspersonalen.

Organisation
En medicinsk ledningsgrupp med en läkare och två sjuksköterskor svarade för ledning och samordning av insatsen. En mindre akutmottagning med fem undersökningsrum hölls öppen mellan 17.00-23.00. Mottagningen bemannades med en läkare, två sjuksköterskor och en undersköterska. Mottagningen fungerade även som sambands- och informationscentral. Tre akutbilar bemannade med en läkare och en sjuksköterska samt två motorcykelburna läkare med fullständig akutmedicinsk utrustning cirkulerade mellan arenorna.
Uppgiften var att stötta de sjuksköterskor som placerats ut vid de pågående tävlingarna. Dessa akutresurser kunde även dirigeras till arenor med ur risksynpunkt särskilt utsatta sportgrenar .

Organisationen med mobila enheter som kunde förflyttas mellan olika arenor visade sig mycket effektiv. I förhållande till tidigare spel blev kostnaden för sjukvårdsberedskapen låg om man jämför med t ex spelen i Calgary 1997 (lll)som hade en organisation med fast stationerade läkare , sjuksköterskor och ambulanser vid varje enskild arena.

Tabell 2. Typ av skada SWPFG

Typ av skada	Antal	% av alla skador
Ny skada	2492	51.0
Re-skada	995	34.0
Fortsatt behandling	433	14.8
Okänd	5	0.2
Totalt	3925	100

Tabell 3.Antal relaterat till diagnos SWPFG

Diagnos	Antal
Multitrauma	2
Barntrauma	1
Möjlig ryggskada	2
Möjlig dislokation/fraktur höft	4
Möjlig fraktur, extremitet	43
Mindre brännskada	14
Ögonskada	23
Mjukdelsskada, alla typer	2456
Hypoglykemi	4
Syncope	32
Medvetandeförändring, annan	21
Ischemisk bröstsmärta	6
Bröstsmärta, annan	19
Astma	21
Andningsproblem	97
Yrsel, illamående	32
Allergisk/anafylaktisk reaktion	3
Ryggvärk, icke traumatisk	389
Huvudvärk	79
Diverse andra diagnoser	97
Medicinska friskhetsundersökningar (för kampsporter)	89

Stockholm 2000
Under nyårsnatten förstärktes den ordinarie prehospitala akutsjukvården i Stockholms län med sex ambulanser och två akutbilar. En ledningsläkare fanns i beredskap. EMS-E organiserade på uppdrag av CAK en utflyttad sjukvårdsberedskap under nyårsnatten bestående av sammanlagt två läkare och nio sjuksköterskor.

Organisation
En läkare och en sjuksköterska ansvarade för samordning av sjukvårdsinsatsen. En "akutmottagning"(Tabell 4 ) med sammanlagt två läkare och tre sjuksköterskor samt akutmedicinsk utrustning inrättades i en lokal på Skeppsbron. Tre mobila team med vardera två sjukvårdsgruppsutbildade sjuksköterskor arbetade mellan 19.00-03.00 ute bland de ca 400.000 nyårsfirande människorna runt Skeppsbron och Gamla stan.

Mellan ca 00.30-02.00 var belastningen mycket stor inom ambulanssjukvården vilket ledde till väntetider. Trots att det fanns en planering för hur polisen och arrangörens säkerhetsvakter skulle skapa fri väg för utryckningsfordon var det ibland omöjligt för ambulanser att ta sig fram till sjuka eller skadade människor. Sjukvårdspersonalen fick i flera fall ta hand om patienter som inte kunde hämtas av ambulans på grund svårigheter att ta sig fram i trängseln inom festområdet. En viktig uppgift för denna personal blev också att hjälpa till med prioritering av inkomna ambulanslarm efter bedömning av patienten på plats.

Tabell 4. Antal patienter och diagnos/sökorsak. Stockholm 2000

Diagnos/sökorsak	Antal	Antal till sjukhus
Distorsion/fraktur	12	4
Sutur/sårskada	11
Buk	2
Etyl	Ca100
Andningsproblem UNS	4
Nedsatt medvetandegrad	2	2
Commotio	4
Fyrverkeriskador i ansikte	6	1
Ambulansfall UNS	2

Katastrofmedicinsk beredskap
Under hela nyårsnatten var Central medicinsk katastrofledning (CMKL) organiserad i Röd stabsberedskap(l), som normalt endast intas vid stor olycka eller katastrof. Dessutom fanns en beredskap att skicka samverkansperson till polisens ledningscentral eller fältstab. Nyårsnatten var förhållandevis lugn med undantag för en hög belastning inom ambulanssjukvården ett par timmar efter tolvslaget. På akutsjukhusen hade man en förhållandevis lugn nyårsafton på akutmottagningarna, men på efternatten inkom ett stort antal berusade personer varav många var påtagligt unga och med höga alkoholkoncentrationer i blodet.

Stockholms internationella forum om Förintelsen
Under Stockholms internationella forum om Förintelsen 26-28 januari 2000 fick SLL och CAK i uppdrag av Statsrådsberedningen att organisera sjukvårdsberedskap under konferensdagarna. Efter riskbedömning i samråd med polisen och arrangören beslutades att två läkare (varav en med ledningsläkarkompetens), en anestesisjuksköterska och en ambulans med två ambulanssjukvårdare skulle finnas i beredskap under hela konferensen. Uppgiften var att dels ta hand om sjukdomsfall och dels utgöra en första sjukvårdsresurs på plats om något allvarligt skulle inträffa. Utöver ordinarie katastrofmedicinsk beredskap fanns samverkansperson från SLL på polisens ledningscentral under stora delar av konferensen. Förutom att sjukvårdspersonalen fick ta hand om enstaka sjukdomsfall förlöpte hela konferensen utan allvarliga incidenter.

Vem ska betala
Vem ska betala för sjukvårdsberedskapen? Är det en samhällsangelägenhet där landstinget med självklarhet ska stå för alla kostnader eller är det rimligt att arrangörer i sina kalkyler räknar in kostnader för hälso- och sjukvård? Är det kostnadseffektivt att flytta ut en del av akutsjukvården för att avlasta länets akutmottagningar? Det finns inga klara regler och det finns inga givna svar. Olika evenemang har olika riskbilder och kräver olika nivå vad gäller sjukvårdspersonalens kompetens. Ju större risk för stora olyckor och katastrofer desto högre bör kompetenskraven ställas. Ett evenemang som Stockholm Maraton kan säkert till största delen klaras med hjälp av Röda Korsutbildade sjukvårdare under förutsättning att det stöttas av kvalificerad sjukvårdsgruppsutbildad personal medan stora festivaler med hänsyn till riskbilden kanske kräver sjukvårdsgruppsutbildade läkare och sjuksköterskor. Arrangören för Stockholm Water Festival insåg betydelsen av en kvalificerad akutsjukvård i festivalområdet och avtal som reglerade kostnader och dimensionering av sjukvården tecknades mellan arrangör och SLL/CAK. Vid Stockholms Internationella Forum om förintelsen år 2000 tecknades avtal mellan Statsrådsberedningen och SLL/CAK och landstinget fick ersättning för personal- och materielkostnad. Sjukvårdsberedskapen under World Police and Fire Games och Stockholm 2000 betalades helt och hållet av landstinget. En sak är säker - sjukvård vid stora publika evenemang är en verksamhet som måste planeras, budgeteras samt finansieras

Diskussion
Genom att tillsammans med polis och kommunal räddningstjänst göra noggranna riskanalyser inför stora evenemang kan hälso- och sjukvården bidra till minskade risker. Tillsammans med polisen kan vi påverka säkerhetstänkandet i samband med polisens tillståndsgivning. Med en väl genomförd riskanalys och en god samverkan är det också lättare att dimensionera sjukvårdsberedskapen, både för att ta hand om enstaka skador och sjukdomsfall och vara väl rustade för den stora olyckan eller katastrofen. Arrangörer kommer säkert att fortsättningsvis försöka få landstinget att betala eller sponsra sjukvårdsberedskap likaväl som vissa arrangörer genom olika "lockbeten" kommer att försöka värva gratispersonal för "sjukvården".. Vi tror att det måste finnas olika lösningar på finansieringsfrågan vid olika typer av evenemang, men oberoende av vem som betalar måste sjukvårdskostnaden ses som en del av den totala budgeten för evenemanget. Vi bör också analysera och ta ställning till frågor som den medicinska nyttan och om det är kostnadseffektivt att ha en kvalificerad sjukvårdsberedskap under stora publika evenemang. Det finns ett antal fall där vi med största säkerhet kan säga att en tidig kvalificerad medicinsk insats har varit betydelsefull. Med ledning av tillgänglig statistik kan vi också anta att länets akut-mottagningar avlastas med därmed följande betydande ekonomiska vinster.

Referenser

• (l) Central medicinsk katastrofplan för Stockholms läns lansting, 1997
• (ll) Finch C Summary statistical report of all injuries treated during the 1995 World Police and Fire Games Melbourne Monash University Accident research center
• (lX)Forrest Richard D Rapport från sjukvårdstältet på tre musikfestivaler LT1999 ;96 :2874-6
• (lll) Gant P et al Medical Plan Calgary 1997 WPFG
• (lV) Lund P G et al Personskador vid Roskilde Festival "85 Ugeskr Laeger 1987 149 1498-500
• (V) Malmström L 1999 World Police and Fire Games Medical Report
• (Vl) Malmström L Verksamhetsberättelse 1994 - 1999 Sjukvårdsinsatser Stockholm Water Festival
• (Vll) Riskanalys för hälso-och sjukvården i Stockholms län
• (Vlll) SOS-rapport 1990:31 Olyckan vid flyguppvisningen vid Ramsteinbasen