FÖRFATTARE:
OLA DAHLBERG
HANS MAGNUS HÖJDÉN

HANDLEDARE:
HANS RYSTEDT

LITTERATURLISTA

Syftet med detta arbete var att tydliggöra hur anestesisjuksköterskan inom ambulanssjukvården kan bidra till att lindra akut smärta hos traumapatienten. Studien har genomförts som en litteraturstudie. Litteraturen som valts är både nationell och internationell. Litteraturgenomgången visade att patienter med smärta ofta får undermålig smärtlindring och detta kunde bero på för dåliga kunskaper hos vårdpersonalen. I bakgrunden gjordes det en sammanställning av de fysiologiska orsakerna till smärta och där visades även att varje person är unik, att samma skada kan ge olika smärtupplevelse hos olika individer. Dessutom beskrevs sambandet mellan ångest och smärta. Resultatet av litteraturstudien visade att det skett en snabb utveckling inom ambulanssjukvården och att vi i Sverige hade en hög kompetens inom ambulanssjukvården jämfört med internationella förhållanden, och med den ökade kompetensen följer en ökad kvalité på omvårdnaden. Vikten av god omvårdnad togs upp i denna studie, då det gav en dämpning av ångest, frisättning av endorfiner, hämning av katekolaminfrisättningen och patienterna krävde lägre doser analgetika. Den ökade kompetensen har medfört att potenta analgetika redan införts i den prehospitala vården. Vi fann att det saknades studier om smärtlindringen var optimal hos traumapatienter med smärta och därför ansåg vi att vidare forskning behövs inom detta område.

I föreliggande litteraturstudie belyses anestesisjuksköterskans arbetsområde i samband med arbete i ambulans eller akutbil. Förutom den omvårdnadsmässiga uppgiften, vilket är vår huvuduppgift som sjuksköterska, åläggs även den "diagnostiserande" och medicinska behandlingen. Vi valde att belysa problemområdet smärtlindring i samband med trauma. Med trauma menar vi yttre våld mot kroppen som ger upphov till skada (Lindskog & Zetterberg, 1981), och enligt International Association for the Study of Pain (IASP) är smärta en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse, som orsakas av faktisk eller hotande vävnadsskada eller som av patienten tolkas i dessa termer (Carroll & Bowsher, 1995). Akut smärta är enligt McCaffery (1979) av plötslig inträffad skada eller organisk sjukdom, vanligen med kort duration (Hallenberg & Warrén, 1992).

Då vi som skrivit detta forsknings- och utvecklingsarbete arbetar inom ambulanssjukvård ville vi först undersöka om smärtlindringen inom ambulanssjukvården är optimal. Vi har båda erfarenhet att det i många hänseenden ges alldeles för lite analgetika till traumapatienter med smärta. Detta har vi även sett i den litteratur vi läst som handlar om smärtlindring postoperativt. Benedetti et al (1990) skriver att det finns flera rapporter om hur ineffektiv smärtlindringen är vid akut smärta. En undersökning som de relaterar till hade 75% av patienterna smärta efter att de fått smärtlindring. En annan studie visade på att 50% hade smärta postoperativt trots att vårdpersonalen trodde att de var smärtfria. Orsaken till denna inadekvata behandling av akut smärta beror på grundlös rädsla mot opioidanalgesi och otillräcklig kunskap (Benedetti et al, 1990). Detta uppfyller inte Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) § 2a i vilken anges att hälso- och sjukvården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. I våra litteratursökningar belystes hur smärtlindring vid akut trauma kan utföras genom omvårdnad, men vi kunde dock inte finna några undersökningar gjorda om den farmakologiska behandlingen är optimal. Detta gjorde att vi valde att beskriva omvårdnadsåtgärderna för att uppnå smärtlindring samtidigt som vi valde att sammanställa vad det finns för analgetika idag och hur de verkar. Behovet av en sådan undersökning styrks av Doverty (1994) som skriver att det finns bristfälliga fysiologiska kunskaper och fel attityd till smärtlindring bland sjuksköterskor.

Det har skett en snabb utveckling inom svensk ambulanssjukvård. Från att huvudsakligen varit en ren transportorganisation inriktad på att hämta och transportera patienterna, finns idag istället en kombination av transport och specialiserad sjukvård, dvs ambulanssjukvård (SoS rapport 1996:10)
Utbildningskravet för att arbeta som ambulanssjukvårdare idag, som fastställdes i och med 1982 års hälso- och sjukvårdslag, är undersköterskeutbildning kompletterad med en 20 veckors påbyggnadsutbildning i ambulanssjukvård (SoS-rapport 1990-10). Flera landsting väljer dock idag att anställa sjuksköterskor för att höja kompetensen i den prehospitala vården och ambulanssjukvården blir därmed sjukvårdens förlängda arm (SoS-rapport 1996:10). Men som det skrivs i SoS-rapport (1990-10) kan kraven inte drivas allt för långt och måste svara mot begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet.

Ambulanssjukvården i Sverige är länsindelat och föreskrifterna varierar från län till län. Som exempel tar vi upp ambulanssjukvården Älvsborg som har morfin och entonox® (50% lustgas och 50% syrgas) och ambulanssjukvården Västmanland som har morfin, ketogan och entonoxÒ som smärtlindring. De har även möjlighet att kombinera detta med benzodiazepiner som potentierar opioiderna samtidigt som de har en avslappnande effekt. Anestesisjuksköterskor har även möjlighet att få delegering på att administrera ketamin. Dessa läkemedel är personligt delegerade av respektive ambulansöverläkare och administreras endast av legitimerad personal (Behandlingshandbok Ambulanssjukvården Västmanland; Delegeringshäfte, Ambulanssjukvården Norra Älvsborg). Enligt SOSFS (1995:8) 2 § skall legitimerad läkare ansvara för den medicinska ledningen av ambulanssjukvården. Enligt 7 § får endast legitimerad sjuksköterska ta ut och till patienten administrera läkemedel enligt skriftliga generella direktiv som utfärdats av läkare.

I samband med akut smärta fås en mängd reaktioner i det autonoma sympatiska nervsystemet, utlöst av frisättningen av katekolaminer och stresshormoner. Detta ger;

1. ökning av blodtryck och puls
2. ökad andningsfrekvens
3. pupilldilatation
4. kallsvettning
5. perifer vasokonstriktion med blek hud
6. nedsatt motilitet i mag- tarmkanalen
(Benedetti et al, 1990; Tönnessen, 1991).

Tidig smärtlindring vid trauma minskar risken för chock och gör hela omhändertagandet av patienten enklare då vi får en mer tolerant och samarbetsvillig patient när denne skall tas ut från t.ex ett bilvrak eller genomgå en frakturreposition (Chambers & Guly, 1993).

I kroppens olika vävnader återfinns receptorer med varierande känslighet för olika typer av stimuli. Receptorerna som känner av smärta kallas nociceptorer. Smärtimpulserna leds sedan mot CNS via flera olika typer av smärtfibrer vilka vanligen indelas i A-Delta fibrer (AÞ-fibrer) och C-fibrer. C-fibrerna är tunna omyeliniserade fibrer och leder impulserna ganska långsamt och förmedlar en smärta av borrande, brännande, djup och långvarig typ. AÞ-fibrer som är något tjockare och myeliniserade förmedlar smärta av stickande, intensiv, ytlig och kortvarig karaktär (Tönnessen, 1991). Glutamate är en transmittorsubstans i ryggmärgen som frisätts i nervändslutet av AÞ-fibrerna och är då delaktig i den snabba transporten av smärtimpulsen. Glutamate är bara aktiv några få millisekunder (Guyton & Hall, 1996). Nociceptorerna aktiveras av hotande eller befintlig vävnadsskada. Vissa AÞ-fibrer aktiveras av direkt fysiskt trauma, andra av hög eller låg temperatur eller kemiska substanser (Tönnessen, 1991).

Inflammatoriska processer bildar och frisätter substanser som direkt aktiverar eller sensitiserar nociceptorerna. Sensitisering karaktäriseras av en sänkt tröskel för aktivering av nociceptorn och ett ökat nervimpulssvar vid stimulering, exempel på en sådan substans är prostaglandin (Ekblom & Hansson, 1993). Alla cellmembran innehåller förstadium till prostaglandiner i form av fettsyror som finns i membranens fosfolipider. Dessa fosfolipider spjälkas bl a vid vävnadsskada av enzymet fosfolipas, varigenom arachidonsyra bildas. Beroende på celltyp omvandlas arachidonsyran av enzymet cyklo-oxygenas till prostaglandin eller så omvandlas den av enzymet lipo-oxygenas till leukotriener, vilka har stor betydelse för den inflammatoriska processen och kan öka nociceptorernas känslighet (Tönnessen, 1991). (Se fig. 1).

De inåtledande smärtnerverna kopplas om i dorsalhornen i ryggmärgens bakre del. Nervbanor leder impulserna vidare upp till talamus. Här sker en ny omkoppling till hjärnbarken och därefter uppfattas och lokaliseras skadan. Talamus är även omkopplingsstation för uppåtgående signaler till limbiska- och retikulära systemet. Genom omkoppling till limbiska systemet aktiveras signaler om att något är smärtsamt och obekant. Detta startar oro och ångest. Sambandet mellan oro och smärta är viktigt att känna till då dessa kraftigt kan förstärka varandra. Informationen kopplas också från talamus till retikulära systemet och i detta centra finns livsavgörande funktioner som kontroll av andning, blodtryck och hjärtverksamhet. Då detta system aktiveras pga smärta får vi bl a hjärtklappning, vi börjar svettas och andningen blir allt häftigare (Tönnessen, 1991; Nesse & Nortvedt, 1993).

Flera nedåtgående nervbanor kontrollerar och hämmar uppåtgående nervstimuli. Dessa nedåtgående nervbanor är av flersynaptisk karaktär, som kan ha endogena opioider, serotonin eller noradrenalin som transmittorer, och man får en hämning av den första inåtledande nervbanan från pereferin. Därigenom hämmas/dämpas smärtimpulsen (Nesse & Nortvedt, 1993). Kroppens eget analgesisystem, där endorfinerna ingår, består av tre större komponenter, periaqueductal grey substance (PAG), raphe magnum och ett smärthämmande komplex i dorsalhornen. Vid vävnadsskada får PAG information om detta och skickar signaler mot raphe magnum där en omkoppling sker av impulsen. Impulsen skickas sedan ned till dorsalhornet. Transmittorsubstansernas uppgift i dorsalhornet är att åstadkomma en hämning av smärtimpulserna, både pre- och postsynaptiskt, från C-fibrer och AÞ fibrer genom att blockera calciumkanalen i membranen på nervändsluten. Blockeras calciumkanalerna hindras frisättning av transmittorsubstansen från smärtimpulsen i dorsalhornet. (Guyton & Hall, 1996).

En fysiologisk orsak till att vi människor upplever smärta olika är hur vårat eget smärtförsvar aktiveras (Guyton & Hall, 1996). Det är biologiska, psykologiska, sociala, kulturella och religiösa skillnader mellan oss människor som gör att vi upplever smärtan olika (Währborg, 1995). Att vi människor reagerar och visar vår smärta på olika sätt är känt och beror på inlärning, barn till föräldrar som upplevt smärta, och kulturella faktorer, såsom ras, religion och etnisk tillhörighet (Sinatra et al, 1992).

Det råder delade meningar bland forskarna om de biologiska skillnaderna. Några menar att smärttröskeln är densamma medan skillnaden ligger i hur upplevandet av smärtan varierar mellan människor, medan andra menar att det föreligger en skillnad i smärttröskel. Det första kan exemplifieras med ärftliga skillnader, sjukdomar och skador som påverkar den biologiska varseblivningen av smärta. Det andra skulle kunna bero på skillnader i smärtreceptorernas känslighet för smärtframkallande substanser. De psykologiska aspekterna på smärtupplevelse är vår personlighet, inlärning, minnen o s v. Har man tidigare blivit utsatt för våld, straff och smärta, undertryckt fientlighet, sexuella konflikter med skuldkänslor och aggression kan de spela en betydande roll i smärtupplevelsen (Währborg, 1995).

Vid akut smärta påverkas patienten emotionellt så att det sympatiska nervsystemet aktiveras. Detta leder till generell autonom aktivering med ökad muskelspänning som följd. För att få större förståelse för sammanhanget mellan ångest och smärtor kan vi nyttja oss av den kunskap vi har av kroppens endorfinsystem. Ängsliga patienter uppnår mindre smärtlindring av analgetika och förklaringen ligger antagligen i att katekolaminer som frisätts hämmar eller blockerar endorfinernas verkan i hjärnan (Nesse & Nortvedt, 1993). En av sjuksköterskans uppgifter då denne möter en patient med akut smärta är att skapa ett förhållningssätt som ger trygghet. Denna trygghet reducerar den ångest som beskrivs i samband med akut smärta (Hallenberg & Warrén; 1992). Förebyggande information är avgörande för att hjälpa patienten att minska oron för att om patienten förstår händelserna minskas ångesten. Man ska även tänka på att det ska vara en ärlig kommunikation då det minskar ångesten och varseblivningen av smärta (Dempster, 1995).

Syftet med föreliggande arbete är att tydliggöra hur anestesisjuksköterskan inom ambulanssjukvården kan bidra till att lindra akut smärta hos traumapatienten prehospitalt, vad gäller bedömning och genomförande av omvårdnad.

Vi har använt oss av litteraturstudier. Vi har sökt i databaserna Medline, Cinahl, Swemed och Spriline och vi har använt oss av sökorden trauma, acute pain, analgesi, pain relief, prehospital, nitrous oxide, opioid, ketamine, ambulance, nursing care. Vi har gått igenom ett 50-tal artiklar samt ett 25-tal böcker. Av dessa kunde vi sedan använda oss av 12 artiklar och 20 böcker som vi valt att redovisa genom sammanställning. De artiklar vi valt passade vårat syfte. Litteraturen har varit mycket givande och framförallt aktuell, då de är skrivna under 1990 talet. Två böcker är från tidigare årtal men då den ena används för definition av trauma och den andra handlar om omvårdnad vid smärta, ansåg vi dem relevanta för vårat arbete.

Akut smärta har ignorerats och inte upptäckts av personal inom sjukvården under många år. Ofta är det läkare under utbildning som ansvarar för hanterandet och är dåligt förberedda och inte tränade för detta ansvarstagande. Oron för att patienten skulle bli beroende och få andningsdepression finns hos läkare och sjuksköterskepersonal och leder till ordinationer som inte är anpassade till patienten och lågt utnyttjande av föreskriven analgesibehandling (Carroll & Bowsher, 1995).

Det är svårt att uppnå adekvat smärtlindring till svårt skadade patienter av flera orsaker. Patienten kan p g a sina skador vara oförmögen att tala om hur ont denne har eller vara motvillig till att tala om smärtan. Som ett resultat av detta får vårdpersonal ofta förlita sig på patientens vitala tecken och sina egna observationer i att upptäcka smärta hos patienten. Till detta bör tilläggas att smärta kan komma i andra hand för vårdpersonalen då livshotande tillstånd ofta uppstår hos den svårt skadade patienten och som då prioriteras. Eftersom smärta kan påverka sjukdomsförloppet och dödligheten hos en svårt skadad patient är adekvat smärtlindring en viktig del i omhändertagandet av dessa. Trots vikten av god smärtlindring finns det få studier om hur traumapatienten uppnår fullgod analgesi (Whipple et al, 1995). Största delen av patienter som har ett tillstånd med intensiv smärta får ej tillräcklig analgesi, vilket med dagens medicinska kunskap, läkemedel och teknologi är helt onödigt då patienten skulle kunna få fullgod analgesi även efter svårt trauma ( Benedetti et al, 1990). Kliniska tester om doser behöver inte gälla en person med akut smärta då den kan kräva högre doser då patienten kan ha dödsångest, förlorat någon kroppsfunktion och kan inte veta hur lång duration smärtan kommer att ha (McCaffery, 1979). Dempster (1995) belyser bristen av litteratur i samband med smärtlindring vid trauma. Hon fann mycket litteratur som beskrev smärtlindring inom andra områden, dock ej vid akut smärta i samband med trauma. Författaren skriver att detta gjorde henne medveten om den låga prioriteringen akut smärtbehandling har inom vården.

Sjuksköterskan är den som innehar nyckelrollen i vårdlaget då det gäller att bedöma och behandla akut smärta. Men vår attityd mot smärtlindring och våra bristande fysiologiska kunskaper kan göra så att smärtlindringen försenas eller uteblir (Doverty, 1994; Carroll & Bowsher, 1995). En av sjuksköterskans viktigaste uppgifter är och har varit att lindra lidande och öka patientens välbefinnande. Det är till stor del genom sjuksköterskan som patienten har möjlighet att uppnå smärtfrihet (Hall-Lord, 1992).

Att värdera och kartlägga smärta är en nödvändig och viktig förutsättning för att möjliggöra en effektiv smärtlindring. Ju mer noggrant och omsorgsfullt som kartläggningen av smärta sker och att det görs utifrån perspektivet att varje patient är unik, desto mer ökar möjligheten för att patienten skall bli smärtfri (McCaffery 1979). Bra kommunikation och skicklig observation är viktigt för effektiv smärtbedömning. Verbal kommunikation bör vara den primära metoden vid bedömning av smärta och dess mål är att förse patienten med information och upprätthålla informationen från patienten (Carroll & Bowsher, 1995). Den enklaste och mest värdefulla måttet på en patients smärta är att lyssna till vad denne säger (Doverty, 1994). Icke verbal kommunikation är en viktig del av bedömningen av smärta och används primärt hos medvetslösa, mycket unga, äldre, mentalt retarderade och psykiskt störda patienter. Sjuksköterskan skall vara medveten om hur patienten genom signaler indikerar att han har smärta. Dessa kan uttrycka sig i kroppsrörelser, ökad eller minskad ögonkontakt, gråt, ansiktsuttryck, ändrat tonläge, att patienten drar sig undan eller svänger i humöret. Stigande blodtryck, ökad puls, andningsfrekvens och svettning kan vara tecken på smärta och används som mått hos medvetslösa patienter då subjektiv verbal mätmetod ej är möjlig (Carroll & Bowsher, 1995).

Ett flertal instrument har utvecklats för att mäta smärta. Problemen med instrument som mäter smärta är att ett begränsat antal uppnår en önskad reliabilitet och validitet då människor upplever och reagerar olika vid smärta. Upplevelsen av smärta hos patienter är aldrig jämförbara även om smärtan har samma orsak. Det patienterna säger om smärtan kan inte med lätthet verifieras och betydelsen av smärta i olika mätmetoder varierar för olika människor. Dessutom reagerar vårdpersonal olika för patienter med smärta då de under- eller övervärderar smärtans intensitet (Hall-Lord, 1992).

De instrument som används mest då det gäller att mäta den sensoriska dimensionen är i form av skalor. Två olika skaltyper finns; verbalt beskrivande skalor, som oftast innehåller tre till fem numeriskt rankande ord och visuella analogskalor (VAS), som vanligtvis består av en linje som är 10 cm lång och har verbala stödord i varje ända. Patienten skall markera vad som bäst beskriver hur mycket smärta som hon/han upplever just i detta ögonblick. VAS har använts för många olika grupper av patienter och är användbar vid både akut och kronisk smärta (Hall-Lord, 1992).

Det finns flera orsaker till varför svårigheter föreligger då sjuksköterskan skall bestämma smärta. Några orsaker som är av betydelse är sjuksköterskors kunskaper, färdigheter, erfarenheter och utbildningsnivå, attityder och missuppfattningar hos sjukvårdspersonal, patientens verbala förmåga och individuella olikheter hos patienter och vårdpersonal. Det svåraste problemet att bedöma smärtans intensitet och därmed det verkliga behovet av analgetika, särskilt om patienten har kommunikationssvårigheter, är när patienten verkar nöjd, inte klagar eller tycks sova. Om sjuksköterskan själv upplevt intensiv smärta är hon/han mer förstående för en patient som har smärta. Hall-Lord (1992) redovisar även ett motsägande resultat som Ketovouri (1987) belyst, där sjuksköterskor som själva upplevt smärta efter kirurgiskt ingrepp bestämde smärtintensiteten lägre hos postoperativa patienter än sjuksköterskor som inte hade den erfarenheten (Hall-Lord, 1992).

En högre medicinsk grundkompetens i ambulanserna medför också ökade kunskaper i omvårdnad. Kunskap i omvårdnad är bl a viktig för att den medicinska behandlingen skall få fullgod effekt (SoS rapport 1996:10). Man kan som vårdpersonal möta smärta på två olika sätt, läkaren möter smärtan i en fysiologisk synvinkel medan sjuksköterskan möter den i en psykologisk synvinkel. Sjuksköterskan ska hjälpa patienten att klara av smärtan oberoende av orsak eller om orsaken inte är känd. Sjuksköterskan ska respektera en patient med smärta då det är bara denne som kan förklara hur smärtan upplevs, och den existerar när patienten säger det. Sjuksköterskan ska se till hela personen och inte bara till den lokaliserade smärtan. Vid omvårdnadsåtgärder i samband med smärta har man en hög säkerhetsfaktor. De är icke invasiva och därför, oavsett om omvårdnadsåtgärden lyckas eller inte, ger de patienten inget eller lite obehag. Patienten har rätt till;

- att informeras om alla möjliga smärtlindringsmetoder, både positiva och negativa aspekter

- att välja vilken smärtlindring hon/han vill ha (McCaffery, 1979).

Vid ankomst till en traumapatient måste man som anestesisjuksköterska i ambulansen skapa sig en uppfattning om patientens totala vårdbehov, både den omvårdnadsmässiga och den farmakologiska. Man måste visa ett proffessionellt bemötande och inge förtroende och se patienten ur ett helhetsperspektiv (Hall-Lord, 1992; Wahlin et al, 1995). Detta kan exemplifieras hos en patient som har en benfraktur som då behöver farmakologisk behandling genom analgetika samtidigt som denne behöver omvårdnadsåtgärder i form av reponering och fixering. Det finns studier som påvisar nyttan av tidig frakturstabilisering genom att man då förhindrar aktivering av kaskadsystemen (Aasen & Svennevig, 1993). Det är viktigt att vara nära patienten under hela omvårdnadsprocessen så att vi skapar ett förtroende och inger lugn hos patienten. Wahlin et al (1995) betonar vikten av närvarande närvaro till patienten och detta kan vara så enkelt som att hålla patienten i handen eller skapa ögonkontakt. Att prata med patienten och att hjälpa denne till att ligga avslappnat på båren gör att han/hon känner mindre smärta och det är även viktigt att patienten hålls varm (McCaffery, 1979). Det är viktigt att för patienten förklara omvårdnadsinnehållet, berätta vad vi gör och varför och vad som kommer att bli nästa länk i vårdkedjan. Informationen innefattar även att förklara den medicinska vård som kan ges i ambulansen. Under tiden vi är medicinskt ansvariga för patienten skall vi visa omsorg, ödmjukhet, inge förtroende och vara lyhörda inför patienten (Wahlin et al, 1995). Att skapa optimala förutsättningar för att patienten skall kunna tillgodogöra sig nästa länk i vårdkedjan är ett av de övergripande kvalitetsmålen för ambulanssjukvården (SoS-rapport 1996:10). En undersökning gjord 1982 visade att om patienten känner ökad trygghet och tillit till både sjukvårdspersonal och den behandling de får, kan det leda till frisättning av endorfiner (Hallenberg & Warrén, 1992).

För att kunna möta människor i kris, som behöver hjälp och stöd, krävs det både kunskap och empati. Som vårdare är det viktigt att ha kunskap om sin egna känslor, tankar och reaktioner för att kunna sätta gränser. Empati är en emotionell typ av kunskap vilket hjälper oss att komma nära patienten och förstå deras känslor (Wahlin et al, 1995). Empati bör prägla relationen både genom sättet att samtala och lyssna till patienten (Hallenberg & Warrén, 1992).

Som anestesisjuksköterska i ambulansen är det viktigt att kunna komplettera omvårdnaden med farmakologisk behandling (Hall-Lord, 1992; Wahlin et al, 1995). Då det enligt Doverty (1994) finns bristande kunskaper hos sjuksköterskor vad gäller analgetika har vi gjort en sammanställning av olika preparat som kan användas vid behandling av smärta.

Opioider utövar sin effekt genom att binda sig till opioidreceptorerna som fördelar sig i ryggmärgen och hjärnan (Carroll & Bowsher, 1995). Opioider verkar på två sätt, dels genom direkt effekt på överföringen i dorsalhornet där den blockerar nervimpulsen, och indirekt via påverkan på PAG. Då opioider ger eufori kan den effekten göra att patienten har ont men inte bryr sig om det (Larsson, 1995). Opioider har effekt på många av kroppens system och skall därför titreras individuellt för att minska sidoeffekterna. Biverkningar som kan uppstå är bl a andningsdepression, eufori, dysfori, illamående, kräkning, blodtrycksfall och histaminfrisättning (Benedetti et al, 1990; Carroll & Bowsher, 1995). Opioider givet nasalt ger god absorption och en snabb tillgänglighet i blodet då nässlemhinnan är veckad och är dessutom mycket kärlrik. Det har visat sig att plasmakoncentrationen av enkephalin efter nasal administrering är jämförbar med intravenös behandling. Biverkningar har varit små slemhinneirritationer samt mindre nekroser av slemhinnan (Benedetti et al, 1990).

Lustgas används i den prehospitala sjukvården tillsammans med syrgas, det verkar supraspinalt och har en CNS deprimerande effekt. En del studier hävdar även att lustgas aktiverar opioidfrigörande neuron i medulla spinalis. Gasen har ett snabbt tillslag (två minuter) och patienten återhämtar sig inom samma tid. Läkemedlet skall administreras genom inhalation och det är patienten själv som ska hålla i masken. De vanligaste biverkningarna är dåsighet, illamående och kräkning och endast i ett fåtal fall har lustgasen givit sömn. Lustgasens analgetiska effekt är jämförbar med minst 15 mg morfin intramuskulärt. Den påverkar inte andningen och inte heller sväljreflexerna (Sprehn et al, 1994; Baskett, 1994).

Ketamin givet i lågdos ger analgesi med bibehållet medvetande medan det i högre doser ger anestesi. Analgesin beror på interaktion med opiatsystemen medan anestesin beror på avbrott av associationsbanor i hjärnan. Ketamin kan ges både intravenöst och intramuskulärt. Det ger ett lugnt insomnande men kan ge ett akut delirium med rastlöshet, desorientering och agitation. Hemska mardrömmar kan uppstå i uppvaknandet och kan kvarstå i upp till ett dygn och skall därför kombineras med benzodiazepiner. Antikolinergikum skall även det ges då ketamin ökar salivproduktionen. Ketamin har respiratoriska och cirkulatoriska positiva effekter med bronkdilatation och ett ökat cardiac output. Därför är medlet mycket lämpat för traumapatienter i hypovolemisk chock. Lågdos ketamin är väl lämpat som ersättning för morfinpreparat i akuta situationer. Förutom delirium, mardrömmar och en ökning av salivsekretionen kan ketamin ge hypertension och tackykardi samt i ett fåtal fall ge en allergisk reaktion (Aitkenhead & Smith, 1996; Dalenius, 1995). En undersökning i Nederländerna om ketaminets använbarhet givet som lågdos i den prehospitala vården visade att av 138 patienter hade 125 (90,5%) fått en lättnad av smärtan vid ankomst till sjukhuset. Av dessa 125 hade 101 endast lätt smärta eller så hade smärtan försvunnit helt under transporten till sjukhuset. I resultatet kom författarna fram till att lågdos ketamin är en säker och användbar analgesimetod inom ambulanssjukvården i samband med trauma (Ansem et al, 1994).

Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID) gruppens läkemedel är basen för perifert verkande analgetika då det i samband med vävnadsskada och inflammation bildas olika kemiska mediatorer som direkt aktiverar eller sensitiserar de nociceptiva nervändsluten. NSAID preparaten verkar genom att hämma enzymet cyklo-oxygenas så att bildningen av prostaglandiner förhindras. Förutom antiinflammatorisk effekt har de analgetisk och antipyretisk effekt. Bieffekterna är magbesvär och ökad blödningsbenägenhet, urtikaria, anafylaktisk chock samt om patienten är ödematös kan de orsaka lungödem och njurproblem. NSAID kan motverka effekten av diuretika och beta-blockare. NSAID kan ges både som injektion och i tablett form (Larsson, 1995; Ekblom & Hansson, 1995)

Glukokortikoider visade sig redan 1966 kunna stabilisera cellens membran och därmed förhindra frisättning av substanser och aktivering av kaskadsystemen. Det har sedan under många år varit en debatt om nyttan av att ge glukokortikoider i samband med kirurgi eller trauma. En del experiment under tiden från mitten av 60-talet till början av 80-talet visade att glukokortikoider har bäst effekt om de gavs så tidigt som möjligt, helst innan chock uppstår. Skjelbred och Løkken fann att glukokortikoider har en ödemhämmande effekt samt en smärtstillande effekt. Av 700 patienter som efter ansiktskirurgi behandlats med glukokortikoider fann de ingen komplikation eller biverkan. Kliniska studier visade att postoperativ lungsvikt, speciellt hos patienter med frakturer i de långa rörbenen, kunde reduceras efter att stora doser glukokortikoider givits som bolus, upp till 30 mg/kg kroppsvikt. Man tror dock att det inte är någon nytta med att ge stora doser glukokortikoider om skadan redan har gett upphov till posttraumatisk lungsvikt eller sepsis (Aasen & Svennevig, 1993).

Benzodiazepiner klassas som hypnotikum och ångestdämpande. Huvudgruppen inom detta område är diazepam men i Diploma in Pain Management från universitetet i Wales förespråkar man midazolam. Vidare säger de att det inte är alla trauma patienter som behöver analgesi enbart utan den mest effektiva behandlingen kan vara en kombination av analgetika och lugnande. Midazolam ger ett snabbt anslag och titreras efter behov tills önskad sedering uppnåtts. Man måste vara uppmärksam på att patienten kan bli så sederad att tungan åker bakåt och orsakar en obstruktion. Dessa patienter skall övervakas med pulsoximetri och de skall ha syrgasbehandling (University of Wales College of Medicine, 1997).

Det har skett en snabb utveckling av ambulanssjukvården i Sverige. Från att ha varit en ren transportorganisation har vi idag en kombination av transport och specialiserad sjukvård. Att vi kommit långt i jämförelse med många andra länder vad gäller kompetensen med legitimerade sjuksköterskor i ambulansbesättningarna visade sig när vi gick igenom litteraturen. Lejonparten av den litteratur vi gått igenom är skriven i utlandet och synliggör ofta utvärdering av vilka preparat som kan användas inom den prehospitala sjukvården. Då det i Sverige blir allt vanligare med sjuksköterskor inom ambulansjukvården har möjligheterna att delegera läkemedel som ges intravenöst ökat. I jämförelse med utlandet har vi redan valt läkemedel och har ju då ett så välbeprövat preparat som morfin i ambulanserna. Vad vi i Sverige behöver utvärdera är om morfinet ges i rätt dos, d v s är patienterna smärtlindrade optimalt vid ankomst till sjukhus, och om morfinet eventuellt skall kombineras med något annat preparat i samband med smärta efter trauma.

Vi tänkte tydliggöra hur anestesisjuksköterskan kan bidraga till att lindra akut smärta hos traumapatienten och hur smärtlindringen kan optimeras prehospitalt, både vad gäller omvårdnad och farmakologisk behandling. I vår litteraturstudie fann vi mycket information som belyste omvårdnad till traumapatienten med smärta. Det fanns dock inte några undersökningar gjorda om den farmakologiska behandlingen är optimal i samband med smärta hos traumapatienten. Detta gjorde att vi valde att sammanställa hur smärtlindringen vid akut smärta hos traumapatienten skall ske generellt. Då flertalet av de studier vi gått igenom publicerats i vetenskapliga tidskrifter anser vi att resultatet har ett högt värde.

Som både Wahlin et al (1995) och Hall-Lord (1992) belyser är det viktigt att kombinera medicinsk vetenskap med omvårdnad för att kunna optimera behandlingen av en patient med akut smärta efter trauma. Detta styrks även av SoS rapport 1996:10. Det McCaffery (1979) skriver om hur läkaren möter en patient med smärta i en fysiologisk synvinkel och sjuksköterskan möter patienten i en psykologisk synvinkel, är något som vi tycker man skall blanda och ha med sig ut i den prehospitala vården som anestesisjuksköterska. Speciellt viktigt är det att få patienten trygg och lugn, då detta enligt Hallenberg & Warrén (1992) kan ge frisättning av endorfiner samtidigt som vi förhindrar uppkomst av ångest och med den medföljande katekolaminfrisättningen. Förhindras katekolaminfrisättningen, enligt Nesse & Nortvedt (1993), kräver patienten lägre doser analgetika. Vi upplever också att en lugn patient, fri från ångest, är mer samarbetsvillig och detta kan vi uppnå bl a med information enligt Dempster (1995). För att dämpa ångesten tycker vi som Wahlin et al (1995) att vi skall uppträda professionellt och inge förtroende, och på detta sätt skapa tillit och trygghet hos patienten. Förtroendet kan vi skapa genom närvarande närvaro till patienten, och detta görs enkelt genom att hålla handen eller ha ögonkontakt. Även det McCaffery (1979) nämner om att det är noga att patienten hålls varm och hjälps till att ligga bekvämt på båren är viktigt tycker vi då detta gör att denne känner sig trygg.

Vi tycker som Carroll & Bowsher (1995) och Doverty (1994) att den primära metoden att bedöma smärta skall vara att lyssna på vad patienten säger. Detta styrks av McCaffery (1979) som säger att varje person är unik samt av Währborg (1995) och Sinatra et al (1992) som beskriver hur vi människor av olika orsaker upplever smärtan olika. Vi måste alltid ha i åtanke att samma skada inte behöver ge samma smärtupplevelse hos olika individer. Carroll & Bowsher (1995) belyser vikten av icke verbala signaler hos den medvetslösa patienten, såsom ansiktsuttryck, kroppsrörelser, gråt och även kontinuerligt följa blodtryck, puls och andningsfrekvens.

Hall-Lord (1992) skriver att vårdpersonal som upplevt smärta både kan under- och övervärdera patienters smärta. Detta tycker vi ytterligare belyser att det bara är patienten, och ingen annan, som kan avgöra om denne har smärta eller ej. Hon skriver även om VAS skalan och den anser vi skulle kunna vara ett bra komplement inom den prehospitala vården då den både kan hjälpa till att uppskatta en patients smärta samtidigt som den hjälper oss att utvärdera given behandling.

McCaffery (1979) menar på att patienten har rätt att välja vilken smärtlindring denne vill ha, därför måste patienten informeras om vilka smärtlindringsmetoder som finns och även informeras om positiva och negativa aspekter på dessa. Detta styrks av Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763.

Wahlin et al (1995) belyser vikten av att ha ett empatiskt förhållningssätt till patienten och att inte ta åt sig personligen av känsloyttringar från patienten, det tycker vi är viktigt då patienten kan uttrycka sin smärta i t ex aggressivitet.

Vi vill poängtera en sak som vi anser viktig och som ej synliggjordes i litteraturen. Det är att inte glömma bort att säkra miljön runt patienten, t ex att skydda denne då räddningstjänsten arbetar med verktyg för att ta loss patienten ur ett bilvrak, samt att vi inte glömmer bort att behålla patientens integritet genom att skyla denne och att hålla nyfikna borta.

Opioider är ett välkänt preparat vid analgesibehandling och vi anser det finns flera skäl för att det bör vara huvudpreparatet inom den prehospitala vården. Fördelen är att det har egeneffekt genom blockering i dorsalhornet, samtidigt som de stimulerar till aktivering av kroppsegna endorfiner genom påverkan på PAG. Vi har båda goda erfarenheter av användandet av morfin prehospitalt och biverkningarna har varit ringa, såsom lätta blodtrycksfall och lite illamående. Då det ibland kan vara svårigheter att administrera opioider intravenöst kan det, som Benedetti et al (1990) hävdar, vara så att nasal administrering av opioider är ett bra komplement.

Vi är mycket positiva över lustgasens användande prehospitalt och den stora fördelen är hur lättstyrt läkemedlet är. Snabbt insättande och kort duration innebär att vi har god kontroll över patienten. Detta ökar även möjligheten till adekvat undersökning av patienten vid ankomsten till sjukhuset. Speciellt bra tycker vi att det är i samband med frakturreponering då det i detta ögonblick kan innebära en accentuering av smärtan men då det efter reponering och fixering oftast blir en lindring av smärtan för patienten. Att ha möjligheten att ge lustgas istället för opioider vid detta tillfälle är positivt då lustgasen ger mindre biverkningar. Vi upplever även att lustgasen är bra att använda i kombination med opioider då det medför att opioiddosen kan reduceras.

Ketamin har vi ingen klinisk erfarenhet av prehospitalt då vi inte har haft det som delegering, men i litteraturen belyses fördelen med användandet av ketamin vid smärta efter trauma, som även Ansem et al (1994) kom fram till i sin studie. Speciellt fördelaktigt är läkemedlets positiva effekter på andning och cirkulation. En nackdel med ketaminet kan vara att patienten är svårundersökt vid ankomst till sjukhuset p g a anestesi. Vi tror dock att detta läkemedel kommer att finna sin plats inom den prehospitala sjukvården i samband med kompetensutvecklingen.

NSAID preparaten har idag inte funnit sin väg ut i den prehospitala vården och detta kanske beror på dess negativa effekter. En undersökning om möjligheterna att använda det prehospitalt kan vara av värde då Larsson (1995) och Ekblom & Hansson (1995) beskriver dess gynnsamma effekter vad gäller hämningen av prostaglandinsyntesen.

Vi anser att glukokortikoider kan vara aktuellt att ge vid indikationen smärta efter trauma då det enligt Aasen & Svennevig (1993) stabiliserar cellmembranen och på så sätt förhindrar frisättning av substanser och därmed en förhindring av kaskadsystemen. En studie som de presenterar pekar på att glukokortikoider har bäst effekt om de ges så tidigt som möjligt, helst innan chock uppstår, vilket talar för att det bör ges prehospitalt.

Avslutningsvis finns skäl att, som University of Wales College of Medicine (1997) förespråkar i Diploma in Pain Management, anta att benzodiazepiner har en viktig roll i samband med smärta. Vi har idag möjligheten att använda det i syfte att potentiera opioiderna samtidigt som läkemedlet i sig är ångestdämpande, detta ger då en indirekt smärtlindring genom hämning av katekolaminfrisättningen.

Då mycket av den litteratur vi läst belyste bristfällig smärtlindring postoperativt, då vi som vårdpersonal vet att patienten har varit utsatt för trauma och har smärta, frågar vi oss hur det ser ut prehospitalt. Då alla utförda behandlingar dokumenteras på journal och många landsting även för in dessa på data ges möjlighet att enkelt ta fram uppgifter rörande opioidbehandling. Skulle även VAS mätning ingå som observation och därigenom få kontinuerlig utvärdering och om det dessutom dokumenterades tror vi att möjligheten finns att utvärdera om patienter med akut smärta efter trauma blir optimalt smärtlindrade. Vi tror att anestesisjuksköterskan kommer att ha en viktig roll inom ambulanssjukvården vad gäller att optimera smärtlindringen till traumapatienter. En undersökning om detta är dock av stor vikt för att se till att anestesisjuksköterskors kunskaper inom omvårdnad och farmakologi följer med den kompetensutvecklingen som sker inom ambulanssjukvården.

Aasen, A-O. & Svennevig, J-L. (1993). Høydose glukokortikoider ved kirurgi og skader. Nor Lægeforen, nr 4, 437-438.

Aitkenhead, A-R. & Smith, G-S. (1996). Textbook of anaesthesia. London: Churchill Livingstone.

Ambulanssjukvården Västmanland. (1996). Behandlingshandbok.

Ambulanssjukvården Norra Älvsborg. (1996). Delegeringshäfte.

Ansem, R. et al. (1994). Analgeticum ketamine goed toe pasbaar in de ambulancehulpverlening. Ned Tijdschr Geneeskd, 1994, 12 nov, 138 (46): 2301-2304.

Baskett, P. (1994). Nitrous oxide in pre-hospital care. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 38: 775-776.

Benedetti, C. et al. (1990). Opioid analgesia. New York: Raven press, Ltd.

Carroll, D. & Bowsher, D. (1995). Pain management and nursing care. Oxford: Butterworth-Heinemann Ltd.

Chambers, J-A. & Guly, H-R. (1993). The need for better pre-hospital analgesia. Archives of Emergency Medicine, 10, 187-192.

Dalenius, E. (1995). Ketalar i krigs och katastrofanestesi. Stockholm: Parke-Davis.

Dempster, E. (1995). Pain relief in accident and emergency? Accident and Emergency Nursing, 3, 3-6.

Doverty, N. (1994). Make pain assessment your priority. Professional Nurse, jan, 230-237.

Ekblom, A. & Hansson, P. (1993). Smärta: fysiologiska aspekter.Stockholm: Kabi Pharmacia.

Ekblom, A. & Hansson, P. (1995). Nociceptiv och neurogen smärta. Stockholm: Pharmacia.

Guyton, A-C. & Hall, J-E. (1996). Textbook of Medical Physiology. Philadelphia: W.B Saunders company.

Hallenberg, B. & Warrén, M. (1992). Sjuksköterskans relation med patient med akut smärta. Sjukskötersketidningen, 5, 147-150.

Hall-Lord, M-L. (1992). Omvårdnad vid akut smärta och smärtlindring. Spri-rapport 3/92.

HSL 1982:763. (1997): §2 Mål för hälso- och sjukvården. Uppsala: Almqvist & Wiksell.

Larsson, C. (1995). Smärta. Stockholm: Apoteksbolaget.

Lindskog, B. & Zetterberg, B. (1981). Medicinsk Terminologi Lexikon. Stockholm: Nordiska bokhandelns förlag.

McCaffery, M. (1979). Nursing the patient in pain. London: JB Lippincott Company.

Nesse, J-O. & Nortvedt, F. (1993). Smertelindring: utfordring og mugligheter. Oslo: Universitetsforlaget.

Sinatra, R-S. et al. (1992). Acute pain: Mechanism and management, Missouri: Mosby-year book, Inc.

SOSFS 1995:8. (1997). Om ansvar, kvalitetssäkring och läkemedelsförsörjning inom ambulanssjukvården m.m. Uppsala: Almqvist & Wiksell.

SoS-rapport 1990:10. Ambulanssjukvården inför år 2000. Stockholm: Modin-tryck AB.

SoS rapport 1996:10. Ambulanssjukvård i systematiskt kvalitetsarbete. Stockholm: Modin-tryck AB.

Sprehn, M. Et al. (1994). Praehospital smertebehandling med kvaelstofforilte (Entonox). Ugeskrift for Laeger 1994; 156(40): 5830-5835.

Tönnesen, T-I. (1991). Smärta och andra symtom hos cancerpatienten. Lund: Studentlitteratur.

University of Wales College of Medicine. (1997). Diploma in pain management Module 8.

Wahlin, U. et al. (1995). Loving care in the ambulance service. Intensive and Critical Care Nursing 1995 dec; 11(6): 306-313.

Whipple, J-K. (1995). Analysis of pain management in critically ill patients. Pharmacotherapy 1995 Sep-oct; 15(5): 592-599.

Währborg, P. (1995). Varför gör det ont?: Om smärta och dess orsaker. Helsingborg: H Lundbeck AB.