HÄLSOHÖGSKOLAN I STOCKHOLM.
Institutionen för hälso- och vårdvetenskap.
Alfred Nobels allé.
Sjuksköterskeutbildningen 120 p.
Examensarbete i omvårdnad 10 p.

Betydelsen av sjuksköterskans psykologiska omvårdnad på olycksplats

SAMMANFATTNING

När det talas om människor i samband med olyckshändelser tänker man kanske oftast på rent fysiska skador. En människa som råkar ut för en olycka påverkas emellertid även på ett psykologiskt plan, vare sig fysisk skada föreligger eller ej.

I denna litteraturstudie poängteras betydelsen av ett tidigt och korrekt bemötande redan på olycksplatsen, med syftet att skapa så goda förutsättningar för ett gynnsamt posttraumatiskt förlopp som möjligt. På en olycksplats är det exempelvis mycket viktigt att försöka minska de traumatiska stressorernas styrka, eftersom detta i hög grad är avgörande för hur det posttraumatiska förloppet utvecklar sig. Förslag till hur ett sådant bemötande vidare kan genomföras beskrivs i arbetet. I avgränsande syfte behandlar arbetet endast vuxna individers beteende och reaktioner.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1 INLEDNING

2 BAKGRUND

5:1 Varför upplevelser och reaktioner skiljer sig mellan människor och hur dessa variationer utgör riskfaktorer för PTSD
5:1:1 Antonovskys KASAM och Cullbergs faktorsteori
5:1:2 Försvarsmekanismer

5:2 Reaktioner på olycksplats
5:2:1 Människans faser i samband med olycka
5:2:2 Fysiologisk reaktion
5:2:3 Beteendemässiga reaktioner

5:3 Sjuksköterskans bemötande på olycksplats
5:3:1 Grundläggande principer för bemötandet
5:3:2 Psykisk första hjälp

5:4 Tidigt bemötande - dess betydelse

5:5 Faye Abdellahs omvårdnadsteori i olycksplatsarbete

KÄLLFÖRTECKNING

1 INLEDNING

När det talas om skador på människor i samband med olyckshändelser tänker man kanske oftast på rent fysiska skador. En människa som råkar ut för en olycka påverkas emellertid även på ett psykologiskt plan, vare sig fysisk skada föreligger eller ej. Denna påverkan är naturligtvis av individuell och varierande art, men kan leda till en skada som blir mycket långvarig och påfrestande för den drabbade.

Att den fysiska och psykiska hälsan påverkar varandra vid sjukdom och skada kan idag betraktas som en allmänt vedertagen tes. Socialstyrelsen har till exempel i ett av sina allmänna råd betonat vikten av att människan ses ur ett helhetsperspektiv och att omhändertaganden inte enbart inriktar sig på den fysiska hälsan (SOSFS, 1993:17). För att uppnå bästa möjliga förutsättningar för ett fullgott tillfrisknande efter en olyckshändelse, måste därför hänsyn till både det fysiska och det psykiska tillståndet tagas vid omhändertagandet.

Genom egen yrkeserfarenhet har jag kommit i kontakt med olycksfallsvård på olycksplats. Jag har då frustrerats av min egen okunskap vad gäller att bemöta människor i denna situation. Att jag som sjukskötarstuderande bör uppnå sådana kunskaper betonas av Socialstyrelsen, som i sina allmänna råd pekat på vikten av att kunskaper angående psykiskt och socialt omhändertagande även finns hos en grundutbildad sjuksköterska. Omvårdnad, och därmed sjuksköterskans arbete, syftar bland annat till att förebygga sjukdom och ohälsa. Åtgärder med syftet att skapa en hälsobefrämjande miljö exempelvis för personer i deras psykiska reaktioner på trauma ingår också som en del i omvårdnaden av en patient (SOSFS, 1993:17).

Vidare uttrycker Socialstyrelsens allmänna råd, rörande den legitimerade sjuksköterskans kompetens, att sjuksköterskan måste kunna fungera i den annorlunda arbetssituation som en stor olycka eller liknande innebär. Han/hon måste i en sådan situation, förutom att behärska ett fysiskt omhändertagande, också kunna identifiera behov av och medverka till psykiskt och socialt omhändertagande (Socialstyrelsens allmänna råd, 1995:5).

Det är tveksamt om sjuksköterskeutbildningen, som den ser ut idag, tillgodoser Socialstyrelsens krav på kunskap vad gäller akut omhändertagande på olycksplats i allmänhet och det psykologiska bemötandet i synnerhet. Således anser jag det vara motiverat att i fördjupningssyfte skriva ett arbete som behandlar den psykologiska omvårdnaden på en olycksplats. På följande sidor har jag därför försökt utreda vilken betydelse ett korrekt psykologiskt bemötande redan på olycksplatsen spelar för ett gott posttraumatiskt förlopp. Min ambition är också att försöka påvisa hur ett sådant bemötande kan genomföras.

2 BAKGRUND

För att kunna diskutera det psykologiska omhändertagandet i traumatiska krissituationer, behöver några i sammanhanget centrala begrepp definieras. Tillsammans ger de en bakgrund varur ett syfte låter sig formuleras.

2.1 Krisbegreppet

Ordet kris härstammar från det grekiska ordet krisis, som betyder avgörande vändning, plötslig förändring eller ödesdiger rubbning (Cullberg, 1992). Det psykiska krisbegreppet kan emellertid förklaras eller definieras på en rad olika sätt.
Socialantropologen Gerald Caplan skriver till exempel i sin bok "An Approach to Community Mental Health" att: "En kris uppstår, när en person ställs inför hinder mot väsentliga livsmål som, för en tid, blir omöjliga att tackla med hjälp av vanliga problemlösningsmetoder." (Caplan, 1971 s.18).

Caplans definition har senare utvecklats av Hillgard, Keiser och Ravn, som i boken "Sorg och kris" betecknar krisen som en "dramatisk och våldsam process med ett tidsbegränsat förlopp." Krisen är, fortsätter författarna:

[…]ett tillstånd som utlösts av en yttre händelse som av personen ifråga tolkas som en förlust eller hot om förlust av något som har fundamental betydelse för honom eller henne. Tillståndet kännetecknas av våldsamma, ofta motstridiga känslor (känsloöversvämning) och bristande förmåga att använda den vanliga problemlösningsförmågan (förvirring). (Hillgard et al, 1986 s. 66).

Gemensamt för dessa två definitioner är att krisen ses som ett resultat av att vår problemlösningsförmåga är nedsatt och att vi därför inte klarar av att handskas med den aktuella livssituationen. Caplan och Hillgard et al tar dock inte upp frågan om varför problemlösningsförmågan är nedsatt, eller varför denna förmåga varierar hos olika individer. Dessa aspekter tas däremot upp av Johan Cullberg i hans bok "Kris och utveckling", där han menar att man befinner sig i en kris då man: "[…] råkat in i en sådan livssituation att ens tidigare erfarenheter och inlärda reaktionssätt inte är tillräckliga för att man skall förstå och psykiskt bemästra den aktuella situationen." (Cullberg, 1992 s. 15). Cullberg menar alltså att bristen, vad gäller den aktuella förmågan att lösa problem, har sin grund i individens tidigare erfarenheter och inlärda reaktionssätt. Han försöker därmed förklara varför problemlösningsförmågan i en aktuell situation för en specifik människa är nedsatt. Då allas våra erfarenheter skiljer sig åt , reagerar vi olika på samma situationer. Denna ståndpunkt saknas hos både Caplan och Hillgard et al, vilket kan bedömas vara en brist i deras definitioner. Cullbergs definition ger därför ett mer helgjutet intryck, som ytterligare förstärks av att han skiljer på olika typer av kriser, något som kommer att redogöras för senare. Medan Caplans definition kan ge intryck av att vara för vag, kan Hillgard et al:s istället kritiseras för att ställa alltför detaljerade villkor på vad som kan anses vara en kris. Hur stort, menar Caplan, att ett hinder mot ett livsmål måste vara för att utgöra orsaken till att en kris uppstår? Måste verkligen en kris utlösas av en yttre händelse, som Hillgard et al menar? Sådana problem behandlar vare sig Caplan eller Hillgard i sina böcker. Det gör däremot Cullberg.

I sin bok delar Cullberg upp krisens utlösande faktorer i två typer. Livs- eller utvecklingskriser, som utlöses av inre processer, respektive traumatiska kriser, som orsakas av plötsliga och oväntade svåra yttre påfrestningar, vilka utgör "ett hot mot ens fysiska existens, sociala identitet och trygghet eller mot ens grundläggande möjligheter till tillfredsställelse i tillvaron." (Cullberg, 1992 s. 15). Hillgard et al:s definition av krisen liknar Cullbergs definition av traumatisk kris, eftersom båda menar att orsaken till en kris är en yttre händelse och att krisen karaktäriseras av en förestående hotbild. Caplan gör, i motsats till både Cullberg och Hillgard et al, inte skillnad på om det finns en yttre eller inre orsak till krisens uppkomst.

Eftersom detta arbete behandlar den kris som Cullberg kallar traumatisk kris, kommer hans definiton av denna att användas i arbetet. Den traumatiska krisen kan utlösas av en rad händelser. Till exempel att en anhörig dör oväntat, plötslig invaliditet eller upplevelser i samband med katastrofer eller olyckor (Cullberg, 1992).

Cullberg har i "Kris och utveckling" redogjort för sin teori angående krisförloppet, som han där delat i fyra faser:

Chockfasen varar från ett kort ögonblick i upp till ett par dygn efter traumat. I denna fas försöker individen med alla medel hålla verkligheten på avstånd, eftersom han/hon ännu inte är förmögen att bearbeta händelsen. På ytan kan personen te sig ordnad, men inuti pågår kaos. Medvetandet är förvirrat, grumlat och bortvänt från den aktuella händelsen, vilket kan göra att vederbörande har svårt att minnas vad som sagts eller skett under chockfasen.

Reaktionsfasen inträder då det inträffade börjar nå medveten nivå och individen börjar förstå vad som hänt. I samband med detta mobiliseras de psykiska försvarsmekanismerna, som i denna fas har en värdefull uppgift. De tillåter den drabbade att stegvis ta in verkligheten och bidrar således till en hanterbar bearbetning av traumat. Denna fas pågår mellan fyra och sex veckor efter traumat.

Bearbetningsfasen innebär att individen börjar vända sig mot framtiden och tankarna upptas i allt högre grad av annat än den traumatiska händelsen. Denna fas pågår mellan sex och tolv veckor efter händelsen.

Nyorienteringsfasen har inget slut. Den drabbade kan nu leva med det inträffade och händelsen utgör heller inget hinder mot den dagliga livsföringen. Denna fas pågår livet ut eftersom det inträffade alltid kommer att finnas kvar inom den drabbade och utgöra en av hans/hennes erfarenheter (Cullberg, 1992).

Chock- och reaktionsfas utgör tillsammans det akuta skedet av en traumatisk kris (Cullberg, 1992). Med utgångspunkt ifrån tidsaspekterna på de olika krisfaserna, torde det vara rimligt att anta att det är människor i dessa två krisfaser som man möter på en olycksplats.

2.2 Posttraumatic Stress Disorder - PTSD

Det reaktionsmönster och de symptom, som ofta uppträder hos en person, som upplevt en traumatisk händelse, kallas enligt DSM-IV (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders) Posttraumatic Stress Disorder, PTSD eller posttraumatisk stresstörning (American psychiatric association, 1994).

För att diagnosen PTSD skall kunna ställas krävs att nedan uppräknade symptom följer efter en direkt personlig upplevelse av en traumatisk stressor. Det vill till exempel säga en upplevelse av hot om snar död, allvarlig skada eller upplevelse av hot mot den fysiska hälsan. Dessa känslor kan uppträda hos människor i alla åldrar i samband med till exempel katastrofer, olyckor eller liknande. PTSD kan också orsakas av att man blir vittne till ovanstående händelser, eller vid besked om känslomässigt närstående personers oväntade död, allvarliga skada eller hot om död eller skada mot dessa (a.a).

Personens omedelbara reaktion på detta skall inbegripa intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck (a.a.).

Det finns tre krav på symptom som måste uppfyllas för att diagnosen PTSD skall kunna ställas. Dessa är:

Ihållande återupplevande av den traumatiska händelsen i form av till exempel drömmar, tankar och minnesbilder (a.a.). Att återuppleva en händelse den första tiden efter en olycka är inte ovanligt, menar Dyregrov (1992). Reaktionen tjänar till att konfrontera den drabbade med händelsen, vilket tvingar honom/henne att bearbeta det inträffade, något som Böhm & Lorin (1979) instämmer i. Dyregrov påpekar dock att om dessa återupplevanden kvarstår under en längre tid och är av stereotyp art, kan de betraktas som ett tecken på att bearbetningen inte fortgår. Detta kan innebära en patologisk utveckling och risk för uppkomst av PTSD (1992).

Ihållande beteende karaktäriserat av ett undvikande av stimuli förknippat med traumat. Till exempel undvikande av samtal om händelsen, personer eller ting som kan symbolisera och därigenom påminna om traumat. Nedsatt engagemang och bristande intresse i allmänhet kan också iakttagas hos den drabbade (American psychiatric association, 1994).

Ihållande symptom av upphetsning eller ångest, vilket kan ta sig uttryck genom svårigheter att sova och koncentrera sig, irritabilitet och plötsliga vredesutbrott, ökad vaksamhet eller ökad benägenhet att bli skrämd (a.a.). Denna ökade grad av ångest och oro kan tänkas bero på ökad medvetenhet, eller snarare en överdriven rädsla för att en olycka nu kan inträffa när som helst (Dyregrov, 1992).

En person med PTSD kan också uppleva skuldkänslor över det inträffade, till exempel över att ha varit den som överlevt olyckan eller över något som hon/han tvingats göra under olyckan i exempelvis överlevnadssyfte (American psychiatric association, 1994). Denna skuldkänsla fungerar, enligt Dyregrov, som ett sätt att få kontroll över situationen. Skuldkänslan utgör en möjlighet att ta sitt ansvar och straff för det inträffade. Härigenom öppnas återigen en möjlighet att träda in i samhället som en god och ansvarstagande medborgare. Skuldkänslorna, liksom återupplevandet av händelsen, motverkar en förträngning av händelsen och tvingar personen till en vidare bearbetning av det inträffade (1992).

Durationen av dessa symptom skall kvarstå i minst en månad och skall orsaka en uttalad social, yrkesmässig eller på annat sätt beteendemässigt försämrad funktion (American psychiatric association, 1994). Anledningen till detta krav på symptomduration längre än en månad anger Dyregrov vara att de ovan nämnda efterreaktionerna inte kan anses onormala under de första veckorna efter traumat (1992).

Symptomen börjar oftast inom tre månader efter traumat, men kan även debutera långt senare. Den akuta formen av PTSD innebär en symptomduration kortare än tre månader och den kroniska formen innebär en symptomduration längre än tre månader (a.a.).

Olycksplats

Med skade- eller olycksplats menas det avgränsade område, inom vilket de skadade befinner sig vid själva olyckstillfället (Socialstyrelsen, 1992:5). I detta arbete kommer begreppet skade- eller olycksplats dock även att inbegripa det område som Malmsten i sin bok "Akutsjukvård på skadeplats" (1992) benämner skadeområde. Det vill säga även det geografiskt närbelägna område som berörs av en olyckshändelse.

Omvårdnad

En del av litteraturen som används i arbetet är inte skriven av eller direkt för sjuksköterskan. Detta förutsätter att en klar definition av ämnet omvårdnad finns att tillgå, för att dessa texter skall kunna bearbetas och således anpassas till den omvårdnadsteoretiska grund som arbetet vilar på. Definitionen av omvårdnad har hämtats från utbildningsprogrammet för sjuksköterskeutbildningen 120 p. under Hälsohögskolan i Stockholm:

[…] en interaktions- och samverkansprocess med syfte att hjälpa individer, familjer och grupper att identifiera och bemästra sina aktuella och potentiella hälso- och sjukdomsproblem, att identifiera och ta till vara sina hälsoresurser, att tillgodose sina dagliga behov och att leva ett så gott liv som möjligt (Hälsohögskolan, 1994 s.6).

 

2.5 Faye Abdellahs omvårdnadsteori

I syfte att skaffa en omvårdnadsteoretisk förankring i arbetet Faye Abdellahs omvårdnadsteori använts i arbetet. Hennes teori bygger mycket på sjuksköterskans kunskap om sitt yrkesområde som en förutsättning för god omvårdnad. Abdellahs teori betonar också sjuksköterskans analysförmåga och handlingskraft som avgörande. Detta lämpar sig, som vi kommer att se, väl i arbetet på en olycksplats, där det är vad sjuksköterskan är kapabel till att tolka och förmågan att omsätta tolkningen i handling, som innebär den stora skillnaden mellan ett bra och dåligt resultat av ett trauma (Rooke, 1991).

Abdellahs omvårdnadsteori utgår från 21 punkter, vilka utgörs av lika många omvårdnadsproblem. Dessa innefattar såväl fysiologiska som psykologiska behov hos människan, vilka bör tillfredsställas i omvårdnaden av en patient. Detta holistiska synsätt i omvårdnaden av patienten kräver, menar Abdellah, en god förmåga till problemidentifikation hos sjuksköterskan. Denna förmåga beror på hur väl utvecklade de fem grundläggande funktionerna för omvårdnad är hos sjuksköterskan (a.a.).

Dessa fem funktioner är skicklighet, observation, tolkning, analys och organisation. Skicklighet syftar på den allmänna skickligheten i omvårdnadsarbetet, till exempel att kunna handskas med människor i olika situationer och livsskeden. Med observation menas förmågan att kunna observera och rapportera om symptom och tillstånd hos patienten. Tolka innebär att sjuksköterskan skall kunna tolka intrycken utifrån dessa observationer. Analysen betyder att sjuksköterskan, tillsammans med patienten, analyserar det tolkade observationerna och ställer utifrån dessa upp omvårdnadsproblem som syftar till att uppnå målsättningen för omvårdnaden. Organisation likställs med sjuksköterskans förmåga att organisera och samordna de olika omvårdnadsåtgärderna så att målsättningen uppnås (a.a.).

3 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Det övergripande syftet med detta arbete är att klargöra hur människors psykiska reaktioner på en olycksplats kan se ut, och hur en sjuksköterska på bästa sätt bemöter sådana reaktioner, med målet att förhindra utveckling av PTSD.

För att uppnå syftet kommer arbetet att svara på följande frågeställningar:

Varför upplever och reagerar vi olika på samma situationer, och hur påverkar dessa upplevelser oss i hänseende av riskfaktorer för utveckling av PTSD?

Hur kan reaktionerna hos de drabbade på olycksplatsen se ut?

Hur skall sjuksköterskan ur omvårdnadssynpunkt på bästa sätt bemöta den drabbade på olycksplatsen?

Har ett tidigt och korrekt bemötande redan på olycksplatsen någon betydelse ifråga om utvecklande av PTSD?

Hur kan Faye Abdellahs omvårdnadsteori översättas till olycksplatsarbete?

 

4 METOD OCH AVGRÄNSNING

I arbetet har jag valt att redovisa resultatet med frågeställningarna som överskrifter. Detta för att strukturera uppsatsen och göra den mer lättläst. I avgränsande syfte har jag valt att endast behandla vuxna och dras reaktioner på olyckshändelser, då jag i mina efterforskningar inför arbetet blivit övertygad om att barn, på grund av deras psykologiska särart, torde ägnas en egen rapport av detta slag.

Via ingående litteraturstudier har jag skaffat mig en god bild av ämnet ifråga, och det har således lagt grunden för detta arbete. Efterforskningen av litteratur har genomförts på Karolinska Institutets bibliotek, Spris bibliotek (båda Stockholm), Novums bibliotek (Huddinge Sjukhus) och Allmänna biblioteket (Akademiska sjukhuset, Uppsala). Jag har där använt mig av bibliotekens interna sökprogram, men även Medline och Cinahl. Sökord har varit akutmedicin, akutsjukvård, katastrofer, katastrofmedicin, katastrofpsykologi, katastrofsjukvård, kristerapi, olycka, omvårdnad, psykiska reaktioner, accidents, coping, crisis, crisis intervention, disaster och posttraumatic stress disorder (PTSD). Jag har också använt mig av källor till de källor jag har hittat.

Från fynden jag gjort från dessa sökningar har jag sedan gjort ett urval med tyngdpunkt på olycksplatssituationen och med inriktning på frågeställningarna för arbetet.

Det har varit svårt att hitta litteratur som behandlar ett psykologiskt omhändertagande på olycksplats. Detta har gjort att jag ibland använt litteratur som inte är direkt riktad till sjuksköterskor. Med hjälp av Hälsohögskolans definition av omvårdnad har det dock varit möjligt att identifiera litteratur som kan betecknas som omvårdnadsmässig. Genom bearbetning av texterna har jag sedan fått dem att passa in i den omvårdnadsteoretiska grund arbetet vilar på.

På grund av denna svårighet att finna relevant litteratur har jag varit tvungen att använda den typ av källor, som på ett direkt sätt kunnat knytas till en olycksplatssituation i betydligt större utsträckning än andra källor, som inte har denna direkta och heltäckande inriktning mot ämnet ifråga. Således kommer vissa källor att förekomma betydligt oftare än andra.

Till följd av svårigheter att finna originalkälla har jag tagit hjälp och använt en sekundärkälla i fallet Abdellahs omvårdnadsteori.

Svårigheterna att hitta lämplig litteratur till arbetet avspeglar sig också i att publiceringsår för litteraturen spänner över en lång tidsrymd. Det har helt enkelt varit svårt att sätta speciella gränser för tidpunkt för publicering, eftersom utbudet av litteratur utgjort en alldeles egen avgränsning för sökningen.

Varför upplevelser och reaktioner skiljer sig mellan människor, och hur dessa variationer utgör riskfaktorer för PTSD

Antonovskys KASAM och Cullbergs faktorsteori

Antonovsky redovisar i sin bok "Hälsans mysterium" (1995) sin teori kallad KASAM (känsla av sammanhang), som är utarbetad utifrån hans forskning på det katastrofpsykologiska området. Han menar att utifrån hur hög grad av KASAM en person innehar går det att utläsa hur starkt en individ kan reagera på ett trauma, och i vilken utsträckning han/hon tillhör en riskgrupp för utvecklande av PTSD. En hög grad av KASAM är positiv och ger personen en bättre förutsättning att reagera adekvat i en olyckssituation, vilket minskar risken för PTSD. Detta är teser vars giltighet bekräftas av bland annat Eriksson (1997).

KASAM utgörs av tre huvudkomponenter. Dessa är begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet (Antonovsky, 1995). KASAM kommer inte att förklaras mer ingående här, eftersom dessa begrepp kommer att utvecklas och förklaras närmare på direkt följande sidor.

Cullberg (1992) pekar på fyra olika faktorer som påverkar vår upplevelse av en händelse. Dessa är utlösande situation, inre betydelse av traumat för den drabbade, aktuell livsperiod och social-/familjesituation.

Utlösande situation eller den traumatiska händelsens struktur. I vilken utsträckning utgör traumat ett hot mot ens "fysiska existens, sociala identitet och trygghet eller mot ens grundläggande möjligheter till tillfredsställelse i tillvaron."? (Cullberg, 1992 s.15). Dyregrov (1992) beskriver detta närmare och exemplifierar med upplevelser, som innebär dramatiska förluster, exponering för grotesk död, starkt dödshot, känsla av hjälplöshet och starka sinnesintryck som särskilt betydelsefulla för vår reaktion på en olycka. Detta bekräftas av American psychiatric association (1994) i villkoren för diagnosen PTSD. Det finns, menar Dyregrov (1992), ett klart samband mellan upplevelsen av stressorernas styrka under olyckstillfället och risken för utveckling av PTSD, något som Morrison (1994) och Lundin (1996) instämmer i. Norman, Getek & Griffin (1991) och Shalev, Peri, Canetti & Schreiber (1996) påstår dock att det inte finns någon korrelation mellan endast fysisk skada och utvecklande av PTSD.

Förlust av anhöriga, ansvars- och/eller moralisk konflikt över sitt beteende i olyckssituationen, mediaexponering, ålder, kön och graden av plötslighet kontra förvarning är några av de betydelsefulla faktorerna som bestämmer stressorernas styrka, och således också ökad risk för psykiska efterverkningar hos den drabbade (Dyregrov, 1992). Norman et al (1991) menar instämmande att det är med den plötslighet som olyckan inträffar och upplevelsen av att olyckan kan hända igen som har stor betydelse för utvecklande av PTSD.

Viktigt är att påpeka att det inte är det reella hotet som personen utsätts för, utan individens upplevelse av hot i situationen, som bestämmer stressorernas styrka (Malmsten, 1992).

Vare sig det är en liten eller stor olycka är det lika stor risk för utveckling av posttraumatiska besvär i form av till exempel PTSD (Rose, 1995).

Antonovsky (1995) menar att graden av begriplighet hos en individ har stor betydelse för upplevelsen av traumat. Begriplighet syftar på förmågan att uppleva yttre och inre stimuli som gripbar, sammanhängande och strukturerad information. Människor med hög grad av begriplighet kan även vid en överraskande händelse, genom att strukturera och ordna informationen under händelsen göra situationen gripbar. Människor med låg grad av begriplighet ser på det inträffade mer eller mindre som ännu ett uttryck för ödets nycker och ger upp. Detta påstående stärks av Shalev et al (1996) och Eriksson (1997), vilka menar att peritraumatisk dissociation kan vara en predisponerande faktor vad gäller utvecklandet av PTSD.

Vilken inre betydelse traumat har för den drabbade ifråga är också betydelsefullt. Cullberg ger uttryck för detta i sin krisdefinition. Eftersom vi alla har olika inlärda reaktionssätt och erfarenheter gör det att vi kan reagera olika på en viss situation. En del människor har bättre förmåga att handskas med en viss situation på grund av vana eller erfarenhet från området, medan situationen för en annan människa kan vara sådan att de psykiska resurserna ej är tillräckliga (Cullberg, 1992).

Malmsten påpekar, likt Cullberg ovan, betydelsen av träning och mental förberedelse för reaktionens utseende. Särskilt viktig är denna faktor då det gäller plötsliga olyckor med kort varningsperiod (Malmsten, 1992). Förutsättningen för att vi skall kunna handla ändamålsenligt är att vi vet hur vi bör handla. Olämpliga beteendeformer uppstår ofta som en följd av kunskaps- och erfarenhetsbrist, något som krävs för att kunna hantera en olyckssituation. Detta är viktigt eftersom denna faktor kan påverkas genom träning (Dyregrov, 1992). Faktorer som erfarenhet och träning är klart relaterade till ett optimalt katastrofbeteende, vilket i sin tur ger goda förutsättningar för ett gynnsamt posttraumatiskt förlopp(Dyregrov, 1992 och Eriksson, 1997).

När människor drabbas av olyckor och trauma innebär detta ofta att deras grundläggande syn på sig själva och deras världsbild förändras. Man har funnit att speciellt två grundläggande antaganden om världen och dess beskaffenhet ofta påverkas hos människor efter en olycka. Dessa är dels föreställningen om att man är osårbar och dels föreställningen om att tillvaron är begriplig, förutsägbar och rättvis (Larsson, 1989).

Föreställningen om osårbarhet kallar Malmsten för immunitetsillusion. Denna underlättar tillvaron för människan i det vardagliga livet, då den i viss mån hindrar oss från att känna oss hotade av vardagliga ting, som att köra bil, gå över en gata och så vidare. Att ständigt uppleva ett hot skulle innebära en olidlig situation för en människa. På så sätt utgör illusionen en nödvändig skyddsmekanism för en människas vardagliga trivsel (Malmsten, 1992).

Immunitetsillusionen kan innebära att individen inte förbereder sig mentalt för en eventuell olycka. Således går individen miste om vikten av träning och förberedelse, som ovan nämns vara en av de faktorer som medverkar till ett gynnsamt posttraumatiskt förlopp(a.a.). Den drabbade kan vid en olycka uppleva att livsvillkoren plötsligt förändras. Personen upplever sig som sårbar, otrygg och hjälplös (Larsson, 1989). Detta fenomen kan återfinnas i symptombilden av PTSD, där den ökade graden av ångest eller upphetsning kan bero på dessa nya villkor och upplevda risker (Dyregrov, 1992).

Den andra föreställningen som påverkas är vår tro på tillvaron som begriplig, förutsägbar och rättvis. Denna föreställning utgör i viss mån en förutsättning för den ovanstående immunitetsillusionen (Malmsten, 1992). De flesta människor tycks, menar Larsson, leva med en omedveten övertygelse att människor får vad de förtjänar. De som drabbas av olyckor upplever ofta att det inträffade är obegripligt för dem. De förstår inte varför just de drabbats, då de tycker sig ha levat ett någorlunda gott liv och inte förtjänar att straffas så hårt (1989).

Enligt Antonovsky är det betydelsefullt att individen i denna situation har en hög grad av meningsfullhet. Utav de tre KASAM- komponenterna utgör graden av meningsfullhet en sorts motivationskomponent. Den tvingar personen att ta itu med det inträffade. En individ med hög grad av meningsfullhet anser det inträffade vara ett hinder och en utmaning som måste övervinnas. För dessa människor har livet en övergripande känslomässig innebörd och är således värt att investera energi i (Antonovsky, 1995).

Böhm et al (1979) menar att personer som tidigare varit utsatta för olyckor har en bättre förmåga att reagera adekvat inför nya olyckor på grund av en förhöjd psykisk beredskap.

Dyregrov (1992) menar dock att tidigare obearbetade kriser och trauman har en negativ inverkan för bearbetningen för det aktuella traumat och i förlängningen också utvecklandet av PTSD, något som Morrison (1994) stämmer in i. En god bearbetning av tidigare kriser förutsätts alltså för att en person skall reagera enligt Böhm et al:s påstående ovan.

Lundin (1996) pekar som en sammanfattning av ovanstående avsnitt på att en god copingmekanism är avgörande för hur reaktionen ser ut. Det vill säga hur våra biologiska, psykologiska och livsåskådningsmässiga grundförutsättningar påverkar vår förmåga att bemästra en stark psykisk belastning.

Aktuell livsperiod. I olika åldrar påverkas och reagerar vi på olika sätt vid ett trauma, eftersom vi är under ständig utveckling. Dessa inre utvecklingsprocesser gör att det inträffade får olika innebörd och resulterar i olika reaktioner hos olika personer, beroende på i vilken ålder och/eller vilket skeende i livet individen befinner sig (Cullberg, 1992).

Social och familjesituation. Om flera psykiska trauma inträffar samtidigt, innebär detta en större påfrestning på personen. Till exempel utgör arbetslöshet, familjebråk, fysisk sjukdom och så vidare en ytterligare påfrestning på den psykiska kapaciteten (a.a.). Detta bekräftas av Shalev et al (1996), som också sett ett samband mellan dåliga sociala villkor och benägenhet att utveckla PTSD. Antonovsky (1995) pekar likaså på betydelsen av ett fungerande socialt liv genom sin KASAM- komponent hanterbarhet, vilken utgörs av de resurser som står till hands för att möta den påfrestning som traumat innebär, till exempel socialt nät, religiös tro och så vidare.

Försvarsmekanismer

Under det akuta skeendet av krisen (chock- och reaktionsfas) kan vissa försvarsmekanismer sätta in med uppgift att minska upplevelsen av och medvetandet om hot och fara för individen. Således präglas en människas av och beteende i situationen av dessa försvar (Cullberg, 1992).

Utan dessa försvarsmekanismer skulle, menar Lundin (1992), denna akuta ångest leda till en psykotisk reaktion. Exempel på försvarsmekanismer är förnekan, isolering, undertryckande, rationalisering, regression och projektion (Cullberg, 1992).

Förnekan innebär att individen uppfattat vad som skett, men inte orkat acceptera det reella hotet. Således förnekar personen händelsens egentliga betydelse och personens upplevda hot minskar (a.a.). Psykisk chock, liksom den tidigare nämnda immunitetsillusionen, är också former av förnekelse (Malmsten, 1992 och Böhm et al, 1979).

Exempel:

En personbil blev påkörd och två makar befann sig i den då olyckan inträffade. Hustrun dog omedelbart vid kollisionen. Maken, som kört bilen, blev bara lindrigt skadad. När räddningspersonalen kom till platsen, sysselsatte sig mannen med att frenetiskt sopa bort glassplitter från vägen. Mannen grät ej och visade inte heller andra tecken på känslomässig påverkan (Malmsten, 1992).

Tre yttringar av förnekan kan urskiljas. Apati (se s.15), överaktiv reaktion, som illustreras i exemplet ovan, eller att maken i exemplet ovan inte skulle inse den uppenbara livlösheten hos sin fru, och därför fortsätter att tala med henne som om hon fortfarande levde (a.a.).

Isolering som försvarsmekanism gör det möjligt för personen att särskilja de obehagliga känslorna från sitt agerande och lugnt och behärskat berätta om det inträffade, utan att till synes reagera känslomässigt på det han/hon vittnar (Cullberg 1992).

Undertryckande (a.a.) eller bortträngning (Malmsten, 1992) är, till skillnad mot isolering, en medveten mekanism. Personen undertrycker sina känslor med syftet att anpassa sitt beteende för att motsvara omgivningens förväntningar (Cullberg, 1992).

Exempel:

En rattonykter som orsakat en svår olycka, kan medvetet tillfälligt radera bort händelsen från medvetandet, eftersom händelsen upplevs som mycket smärtsam (Malmsten. 1992).

Rationalisering innebär att personen ifråga hittar skenbart förnuftiga argument i syfte att minska den egna upplevelsen av hot eller skuld (Cullberg). Personen skyddar sig själv genom att omedvetet modifiera verkligheten (Malmsten)

Exempel:

En bilist körde mot enkelriktad trafik och orsakade därigenom en svår olycka. Han hävdade sedan att skylten för enkelriktad trafik suttit på fel ställe och därför varit omöjlig att se(Malmsten).

Regression. Individen antar ett beteende eller tankemönster, som är karaktäriserat av ett tidigare utvecklingsstadium än det som hör till hans/hennes normala beteende (Cullberg). Personen slipper då själv att acceptera det inträffade och vädjar istället till andras omhändertagande. Den lätt skadade kan till exempel uppvisa mycket större hjälplöshet än vad de fysiska skadorna och personens egentliga mognad motiverar (Malmsten).

Projektion innebär att individen på grund av egna omedvetna skuldkänslor, befogade eller ej, lägger skulden eller ansvaret för det inträffade på någon annan (Cullberg). Till exempel att räddningspersonalen, som upplevts ha tagit lång tid på sig att komma till olycksplatsen, får en skuldstämpel (Malmsten).

Så småningom minskar dessa försvarsmekanismers effektivitet och ett större utrymme ges till minnet för att rekonstruera händelserna. Det inträffade upplevs således i små doser igen, vilket möjliggör bearbetningen av händelsen. Dessa gradvisa uppluckringar i försvaret utgör krisreaktionens olika faser (Lundin, 1992).

5.2 Reaktioner på olycksplats

Människans faser i samband med olycka

Ett olyckstillfälle kan med utgångspunkt ifrån människans reaktioner, enligt Malmsten(1992) och Böhm et al (1979), delas i tre perioder eller faser, förperiod, varningsperiod och akutperiod.

Förperioden är den tidsperiod där olyckan är möjlig, men ej tas på allvar. Här förhärskar den så kallade immunitetsillusionen (Malmsten, 1992).

Varningsperioden utgörs av den tid innan olyckan som individerna upplever en reell hotsituation. Olyckan är nära förestående, vilket de inblandade är medvetna om och därför känner hot. Det är naturligtvis så att varningsperioden inte alltid kan sägas vara befintlig för de inblandade. En olycka kan ju ske utan någon som helst förvarning för de inblandade (a.a.). Varningsperioden är vanligtvis kort. Den dominerande känslan är skräck, eftersom många människor, till dess de fått uppenbara bevis på att något håller på att hända, trott att de varit utom fara (Böhm et al, 1979).

Den period då själva olyckan inträffar brukar kallas akutperioden (Malmsten, 1992). I denna period sker den akuta traumatiska reaktionen (Böhm et al, 1979). Således är det i denna period som, enligt Cullbergs kristeori, det akuta skedet av krisen inträder. Under akutperioden är individens beteende starkt präglat av en önskan om primär överlevnad. Flykt eller annan handling är inte längre aktuell. Individerna är helt upptagna av sig själva, förutom de tillfällen då det gäller föräldrar som vill skydda sina barn (Malmsten, 1992).

Fysiologisk reaktion

Stressreaktionen, som en traumatisk krisreaktion är exempel på, härstammar från de tider då människans försvar mot en angripare var antingen flykt eller kamp. Stressreaktionen förbereder således människan fysiskt och psykiskt för något av dessa alternativ (Malmsten, 1992).

Stressituationen innebär ett alarmtillstånd, vilket ger en aktivering av det sympatiska nervsystemet (Larsson, 1989). Malmsten (1992) redogör för detta fysiologiska skeende. Olika hormoner insöndras i blodet, exempelvis cortisol och adrenalin, något som bland annat ger ökad hjärtfrekvens och blodtrycksstegring. Stressreaktionen förbereder individen på muskulärt arbete och således omfördelas blodet från de funktioner som är i mindre behov av blodförsörjning i denna situation, till exempel hud, mage, tarm och vissa inre organ, till de funktioner som behöver mer syre på grund av ökad förbränning, till exempel muskler. Den ökade retbarhet som då uppstår i muskulaturen leder till ökad muskeltonus, skakningar och darrhänthet. På grund av den nedsatta blodtillförseln till mage och tarm kan magsmärtor, illamående och kräkningar förekomma. Blek och kall hud är inte heller ovanligt på grund av den nedsatta blodförsörjningen i huden.

Eftersom en ökad förbränning sker i musklerna krävs också att ämnesomsättningen ökar. Detta sker via ökad nedbrytning av stärkelse till glukos i muskler och lever, genom adrenalinets och cortisolets inverkan (a.a.).

Vid dessa stressreaktioner ökar människans prestationsförmåga till en viss gräns. Detta fenomen kan komma väl till pass, till exempel i syfte att rädda sig själv eller anhöriga från livsfara (a.a.). Blir stressen för hög kan detta dock innebära nedsatt prestationsförmåga (Larsson, 1989).

Exempel:

Vid en bilolycka i Norrland blev en kvinna fastklämd under en stor och tung timmerstock. Denna stock låg över kvinnans bröstkorg, vilket hindrade henne från att andas. Kvinnans medelålders make var den ende person på platsen som kunde hjälpa henne, då detta var en singelolycka. Maken lyckades i denna situation lyfta den tunga stocken och sätta kvinnan i säkerhet. När han senare skulle visa hur han ensam kunnat lyfta stocken kunde han inte ens rubba den (Malmsten, 1992).

Sympaticuspåslaget innebär även till exempel ökad svettning, urinträngning och nedsatt koordination. Den ökade belastningen på hjärtat kan ibland misstolkas som hjärtsjukdom, då det kan uppstå symptom som tryck över bröstet, matthet och svimningskänsla, så kallat stresshjärta (a.a.).

Beteendemässiga reaktioner.

Degervik redovisar att människan beteendemässigt reagerar efter tre principiella mönster vid en olycka. Cirka 70% av de olycksdrabbade uppvisar mer eller mindre förvirrat och hjälplöst beteende. 15% drabbas av total kontrollförlust med svåra beteendestörningar. Ungefär 15% uppfattar situationen som den är, reagerar relativt lugnt och försöker aktivt att hjälpa andra (Degervik, 1990).

Leach (1995) menar att 10-20% av de drabbade reagerar relativt lugnt på situationen. 75% kommer att reagera något förvirrat och inadekvat. Ofta med frånvaro av känslor, tecken på förvirring och nedsatt perception. 10-15% reagerar direkt inadekvat med okontrollerad gråt, stark förvirring och paralysering.

Enligt Dyregrov reagerar de flesta människor med hyggligt adekvat beteende i samband med olycka och endast 10-25% reagerar olämpligt. Reaktionerna i gruppen av de personer som reagerar med kontrollförlust, beteendestörningar eller olämpliga reaktioner kan, menar Dyregrov, delas i över- och underreaktioner. Överreaktioner tar sig uttryck i panik eller ett överaktivt beteende och underreaktioner i form av apati (1992).

Chockreaktionen

När olyckan sker upplever de flesta ett förändrat medvetenhetstillstånd. Det vill säga att information bearbetas på ett annorlunda sätt än normalt. Denna företeelse kan kallas chock (Dyregrov, 1992), och personen befinner sig således i vad Cullberg (1992) kallar chockfas. Vad som sker är att personen, under varierande tidsrymder, blir överväldigad av sinnesintryck i form av syner, ljud, lukter, känsel och smaker. Denna mängd av intryck som formligen strömmar över den drabbade, gör det omöjligt för honom/ henne att behandla allt, vilket leder till chockreaktionen (Leach, 1995). Chockreaktionen är, fortsätter Dyregrov, den tidsrymd som möjliggör en mobilisering av ökade mentala resurser, vilket är nödvändigt i en sådan extremt påfrestande situation som ett olyckstillfälle innebär, då detta kan ge oss förutsättningar för att fungera adekvat (1992).

Chockreaktionen orsakar upplevelser av till exempel overklighet, förändrad tidsuppfattning, superminne, kroppsliga och/ eller vissa beteendemässiga reaktioner som kan delas i över- eller underreaktioner (Dyregrov, 1992).

Dyregrov anser enligt kliniska erfarenheter att ju mer oförberedd eller plötslig den traumatiska händelsen är, desto längre tid kan chocken bestå och det känslomässiga utbrottet dröja. Detta gäller i synnerhet personer som i olyckan förlorat nära anhöriga. Hos personer som inte upplevt smärtsamma förluster är det mer troligt att den känslomässiga reaktionen inträder tidigare (a.a.). En sådan person kan således gå över i vad Cullberg (1992) kallar reaktionsfas i ett tidigare skede, där bearbetning av traumat kan börja.

Vi tycks kunna öka vår kapacitet till informationsbehandling i en krissituation. Denna ökade informationsbearbetning kan sägas vara ett led i snabbt och automatiskt utnyttjande av tidigare erfarenheter. I stället för att hitta nya lösningar för att hantera situationen, söker vi bland våra gamla och mer beprövade erfarenheter. På grund av att många av oss saknar upplevelser och erfarenheter som hör ett olyckstillfälle till, blir ofta beteendet i en olyckssituation präglat av stereotypisering och oflexibelt handlande. Vi letar till exempel i första hand efter sättet att lossa bil- i stället för flygbältet då vi befinner oss i ett flygplan efter en krasch (Dyregrov, 1992). Denna tendens att falla in i ett invant beteende är mycket påtagligt, menar Malmsten (1992). Som Dyregrov (1992) och Eriksson (1997) tidigare påpekat är således träning en viktig faktor som bidrar till ett optimalt beteende under en olycka.

Man kan ibland höra att olycksdrabbade berättar att de, precis innan olyckan skett, upplevt att livet eller specifika händelser i det förflutna passerat revy för deras ögon (Dyregrov, 1992).

Exempel:

En helikopter tvingade nödlanda på havsytan efter det att problem uppstått vid en landning på en oljeplattform. En av passagerarna hade strax innan olyckan genomgått en kurs i hur man evakuerar en helikopter under vatten. Under den korta tid som förlöpte mellan det att problemen började och att helikoptern slog i vattnet vittnade denna person om att evakueringskursen passerade revy för hans inre och att han visste vad han skulle göra för att klara sig levande ut (a.a.).

Dyregrov påstår att detta är ett typiskt exempel på hjärnans ökade förmåga att behandla information i en krissituation. Skeendet är helt enkelt ett sätt för hjärnan att söka bland tidigare erfarenheter för att finna ett sätt att handskas med den aktuella krissituationen. Detta pekar än en gång på vad träning inför dylika situationer har för betydelse för ett adekvat och ändamålsenligt beteende (a.a.).

I en stress- eller olyckssituation inpräglas sinnesintryck med en intensitet och detaljrikedom långt utöver det normala, vilket ger superminne. Detta är, menar Dyregrov, ännu ett exempel på den ökade grad av information som hjärnan kan bearbeta i syfte att klara den aktuella situationen (a.a.). Hungerkänslor, libido och andra för situationen oväsentliga känslor kopplas under olyckstillfället bort. I stället sker en fokusering på situationen. Den för situationen väsentliga informationen förstärks i sina intryck och ett uttalat detaljminne kan uppstå (Malmsten, 1992). Något som bidrar till det fenomen kallat återupplevande av traumat i DSM-IV:s krav för diagnosen PTSD (American psychiatric association, 1994).

Tidsuppfattningen blir påtagligt förändrad under chockreaktionen. Vissa vittnar om att tiden stått stilla, medan andra menar att den formligen rusat iväg (Malmsten, 1992). Dyregrov menar att den slow- motionupplevelse som kan förekomma under olyckan syftar till att ge individen litet "extra tid" för att ta in intryck och sedan utifrån dessa värdera olika handlingsalternativ med målet att kunna möta det yttre hotet. Det motsatta, att tiden rinner iväg, upplevs främst av ledare som tvingas fatta beslut under tidspress (Dyregrov, 1992).

Panikreaktion

Det typiska för ett paniktillstånd är blindheten för realiteter. Omdömet försvinner och ersätts med oförnuftiga försök till flykt (Böhm et al, 1979). Dyregrov (1992) menar att panik uppstår då stor förvirring och rädsla kombineras med en tveksam situation, där snabbt skiftande information gör det svårt att bemästra situationen och välja korrekt beteende. Således föreligger oftast två premisser vid panikreaktioner. Dels att den drabbade upplever sig vara i omedelbar livsfara, och dels att han/ hon uppfattar att det just nu finns möjlighet att undslippa faran, men att dessa möjligheter kommer att minska inom en snar framtid.

Panik påträffas sällan, menar Leach (1995), förutom i situationer då det handlar om små, instängda utrymmen med just minskande möjligheter till flykt. Enligt dessa förutsättningar utgör, påstår Malmsten (1992), olyckssituationer som inbegriper tåg, flyg, buss eller liknande goda förutsättningar för att panik skall kunna uppstå, till skillnad mot situationer där fler handlingsmöjligheter erbjuds, till exempel stora ytor som stationer, flygplatsterminaler, fotbollsplaner och så vidare. Dyregrov (1992) påstår dock, till skillnad mot Malmsten, att panik mer sällan uppstår i situationer där vi inte har en chans att undkomma, till exempel i ett störtande flygplan eller en sjunkande färja, där reaktionen inte sällan i stället utgörs av det motsatta - resignation och uppgivenhet.

En situation som, enligt Dyregrov, ofta uppfyller kraven på förutsättningar för en panikreaktion är brandsituationer (a.a.).

Exempel:

Vid en läktarbrand i Bradford 1985 hade åskådarna två alternativ att fly från den snabbt tilltagande branden. Antingen genom att hoppa över staketet och ta sig in på planen eller att ta sig ut genom de vanliga utgångarna. Bland dem som tog sig in på planen uppstod aldrig panik, trots att det hos vissa brann i både kläder och hår. Detta troligen på grund av den handlingsfrihet och säkerhetsmässiga placering de nu befann sig i förhållande till branden. De som sökt sig mot de vanliga utgångarna fick snart begränsad handlingsfrihet, då ingångarna var låsta och folk tryckte på bakifrån. Panik uppstod. 56 personer dog och 200 personer skadades i branden (Malmsten, 1992).

Som Leach (1995) påpekat ovan menar också Dyregrov att det är en myt att panik är en vanlig reaktion vid olyckor. Panik kan först betecknas som panik när en enstaka individ eller ett antal medlemmar i en grupp uppträder på ett sätt som reducerar gruppens totala överlevnadsmöjligheter, genom att minska eller hindra andra från att rädda sig ur en livshotande situation. Det finns en skillnad mellan detta destruktiva beteende och det handlingsförfarande som innebär till exempel en snabb utrymning av ett farligt område. Det senare handlingsalternativet kan istället betecknas som ändamålsenligt, om än det kan förefalla panikartat för en åskådare. Inte sällan är det vanligare med altruistiska reaktioner i form av att hjälpa och skydda andra i en situation som ovan, då det tycks ge tröst och trygghet åt en själv (Dyregrov, 1992).

Det är i en paniksituation mycket viktigt att förstå att det inte är det reella hotet som personen utsätts för, som gör att han/hon reagerar som han/hon gör, utan individens upplevelse av hot som avgör beteendet (Malmsten, 1992).

Exempel:

1974 uppstod en brand i ett kontorshus i Saõ Paolo. Branden började mitt i huset, som hade 25 våningar. Trapphuset blockerades av rök och brand och alla alternativa evakueringsvägar var omöjliga att använda sig av. De som befann sig ovanför den brinnande våningen var således fångade. Räddningstjänsten lyckades dock släcka branden och därmed var faran över för de instängda, vilket de informerades om via megafon och målade plakat. De instängda var dock tvungna att vänta på att kvarvarande rök i trapporna skulle försvinna innan de kunde evakueras. Trots detta klättrade då en man på en av våningarna upp i fönstret och hoppade mot en säker död, varpå cirka 30 personer gjorde samma sak. Upplevelsen av hot var så intensiv att en panikreaktion utlöstes (a.a.).

Detta exempel pekar på risken att en panikreaktion kan "smitta". Något som också Dyregrov (1992) påpekar. Malmsten menar att om en person upplever ett sådant hot att panikreaktion uppvisas, så är det inte osannolikt att flera personer i omgivningen nästan nått samma nivå av upplevt hot. Det är då lätt att följa efter den panikslagnes beteende(1992).

Överaktiv reaktion

En överaktiv reaktion kännetecknas av ett i situationen till synes handlingskraftigt beteende, som kan lura omgivningen att tro att personen tagit det hela bra och att det är duktigt att vara så stark i en sådan situation, när det hela tiden är fråga om ett mycket starkt förnekande av känslor (se exempel s.10), alternativt en isolering av sina känslor (se s.10) (Malmsten, 1992).

Vidare beskriver Böhm et al att beteendet karaktäriseras av muntlig och kroppslig aktivitet i en aldrig sinande ström, som ofta består av, i sammanhanget, oviktiga ting. Dessa personer har ofta en orealistisk stor tilltro till sin egen förmåga, vilket kan förstöra eller försämra mer effektiva ledarskap. Det är inte ovanligt att personen söker efter syndabockar till vad som händer och kritiserar dem som fungerar som ledare (Böhm et al, 1979).

Underreaktioner/apati

En sådan reaktion beror, enligt Malmsten (1992), på att försvarsmekanismen förnekelse aktiverats. Personen är paralyserad med tom stirrande blick, utan tecken på handlingskraft eller initiativförmåga (Dyregrov, 1992).

Dyregrov menar att denna handlingsförlamning i ett senare skede kan tynga den drabbade hårt, då han/hon kan klandra sig själv för att inte ha reagerat mer på en nära anhörigs död. Det kan av den drabbade till exempel tolkas som ett bevis på att han/hon inte tyckt tillräckligt mycket om den döda (a.a.).

Sjuksköterskans bemötande på olycksplats

Grundläggande principer för bemötandet

Att utsättas för eller på nära håll uppleva en olycka innebär ett psykiskt trauma eller en psykologisk stress. Det psykiska traumat leder till en krisreaktion, som många gånger kan ge intryck av och därmed misstolkas som ett patologiskt tillstånd (Lennquist, 1982). En psykisk kris skall betraktas som det den ger uttryck för, nämligen, i de flesta fall, en naturlig och övergående stressreaktion och inte som ett tecken på psykisk sjukdom (Andrén-Sandberg, Törnebrandt & Åberg, 1993). Att psykiska reaktioner på olyckor är normala företeelser styrks också av Böhm et al:s påstående om att så många som 75-90% av inblandade i olyckor lider av ångestsymptom eller av psykosomatiska symptom de närmaste dagarna efter olyckan (Böhm et al, 1979). Reaktionen kan alltså, som Dyregrov (1992) tidigare påpekat, först betraktas som patologisk om symptomen kvarstår under längre tid.

Det enda sättet att läka en psykisk skada och kunna leva vidare är att orka se det inträffade, acceptera och därigenom bearbeta det inträffade (Malmsten, 1992). Krisbemötandets metod går därför ut på att få den drabbade att använda egna resurser i syfte att bearbeta det inträffade. Hjälparens uppgift blir att understödja den drabbades egen aktivitet och förmåga att ta kontroll över situationen (Lennquist, 1985, Dyregrov, 1992 och Andrén-Sandberg et al, 1993). Lennquist menar därför att ett av de primära målen med ett akut psykologiskt bemötande är att få den drabbade att gå från chockfas över i reaktionsfas, där bearbetning av traumat börjar (1985). Om personen ej får denna chans till autonomi bidrar det till en förstärkt grad av hjälplöshet och bristande psykologisk kontroll (peritraumatisk dissociation). Detta resulterar i mindre möjligheter att bemästra situationen och predisponerar, som påpekats, också personen till posttraumatiska problem. Viktigt i sammanhanget är också att kunna identifiera och minska stressorernas styrka på olycksplatsen, eftersom detta är en klart predisponerande faktor till utvecklandet av PTSD (Dyregrov, 1992).

Enligt Lennquist finns tre grundläggande krav på räddningspersonalen vid bemötande av en människa i kris. Dessa utgörs av den ovan redovisade teoretiska kunskapen, empatiförmåga och självkännedom. Självkännedom är, menar Lennquist, en förutsättning för att empatin skall kunna existera. I mötet med en människa som uttrycker starka känslor, så som ångest, sorg och liknande, påverkas man i mer eller mindre utsträckning själv (Lennquist, 1985). Därför måste den egna självkännedomen vara så pass god att vi i vår strävan att på ett bra sätt bemöta den i den aktuella situationen drabbade, inte låter oss styras av våra egna behov (Degervik, 1992).

Vid en katastrof drabbas inte bara de personer som är direkt inblandade i olyckan. Ett brett spektrum av personer kan komma att påverkas psykiskt av ett trauma. Dessa utgörs av, förutom skadade eller oskadade i olyckan, också av eventuella vittnen, anhöriga eller vänner till de dödade och skadade. Viktigt att minnas är att också personal som genom yrket upplevt olyckans verkningar påverkas psykiskt, till exempel sjuksköterskan som jobbar på olycksplatsen (Socialstyrelsen, 1991:2).

Psykisk första hjälp

Castledine (1993) menar att de flesta människor klarar sig igenom ett olyckstillfälle i stort sett utan hjälp. Det är dock viktigt att känna till de grundläggande principerna för bemötande, för att om möjligt minska upplevelsen av obehag för individen i situationen.

Den befintliga behandlingsprincipen för att bemöta psykiska reaktioner på grund av trauma benämns BICEPS. Denna beteckning står för B - brevity (korthet), I - immediacy (tidsmässig närhet till olycka), C - centrality (koncentration på aktuellt problem och person), E - expectancy (den drabbade skall förmedlas en förväntan om att reaktionen är en övergående och naturlig stressreaktion), P - proximity (geografisk närhet till olycksplats) och S - simplicity (enkelhet) (Leach, 1995).

För att genomföra den psykologiska första hjälpen förutsätts naturligtvis att en fysisk första hjälp redan utförts.

Leach menar att psykisk första hjälpen bör genomföras enligt följande. Börja med att snabbt skapa dig en helhetsbild över situationen (brevity). Gör utifrån detta upp en plan för räddningsaktionen i stort och håll insatserna på en enkel nivå (simplicity), eftersom faran ligger i viljan att göra för mycket. Gör en översikt över vilka som är i störst behov av psykologisk hjälp, eftersom många personer klarar sig mer eller mindre på egen hand. Prioritera också inom gruppen av drabbade mellan gravt påverkade, som bör åtskiljas från gruppen och lätt påverkade (1995). Viktigt att minnas i detta läge är att även den som inte uppvisar någon direkt psykisk påverkan, inte behöver vara opåverkad (Larsson, 1989).

En eventuell panikreaktion är, menar Böhm et al (1979), viktig att upptäcka tidigt eftersom "smittorisken" är överhängande. Böhm et al och Malmsten (1992) menar att det kan vara svårt att fånga den panikslagnes uppmärksamhet. De påpekar, liksom Dyregrov (1992), att det i ett sådant läge är viktigt att försöka skilja den panikslagne från övriga, och sedan försöka lugna personen. Tala därför bestämt och direkt till den panikslagne, håll om honom/henne för att ge den trygghet som saknas. Böhm et al och Malmsten föreslår en bestämd attityd utan att vara straffande och brutal. Örfilar, kallduschar och annan fysisk åverkan ger oftast motsatt effekt och höjer även graden av ångest hos omkringvarande. Malmsten och Dyregrov menar att det bästa sättet att förebygga panik är att vara vänlig, lugn och ge kontinuerlig information.

Uppdaterad och kontinuerlig information till alla drabbade är viktig. Informationen håller nere ångestnivån även om det är dåliga nyheter. Trots att ingen information finns att tillgå bör detta meddelas till de inblandade (Dyregrov, 1992).

En person som reagerar med apati kräver ett gott allmänt omhändertagande. Någon bör avdelas att stanna hos den apatiska personen (Larsson, 1989). För att nå dessa personer måste man aktivt söka kontakt, vilket inleds med att presentera sig (Andrén-Sandberg et al, 1993). Ställ sedan enkla frågor, till exempel om namn och anhöriga. Fråga hur patienten mår och vad som hänt, för att klargöra hur mycket han/hon tagit in av händelsen (Böhm et al, 1979). Försök få den drabbade att spontant berätta om vad som skett i syfte att få honom/henne att inse det inträffade, vilket leder till att apatin ofta bryts. Det kan betyda att individen då går över i reaktionsfasen och bearbetning av traumat påbörjas (Andrén-Sandberg et al och Böhm et al).

Informera om vanlig stressreaktion och dess förlopp, så att den drabbade ej förvånas eller förargas över till exempel uteblivna känslomässiga reaktioner (Dyregrov, 1992). Detta kan, som beskrivits, ge upphov till posttraumatiska problem i form av skuldkänslor (American psychiatric association, 1994)). Viktigt att tänka på är emellertid att personen kan befinna sig i chockfasen, och därför kan ha svårt för att ta emot information. Därför kan det vara centralt att informationen upprepas för att den skall uppfattas av den drabbade (Cullberg, 1992).

Tala inte om för människor i kris hur de skall bete sig eller känna sig. Deras värld har kollapsat och de vill inte känna eller bete sig på detta sätt (Leach, 1995). Om den drabbade börjar tala om det inträffade är det viktigt att lyssna, förstå och acceptera att verkligheten smärtar. Prata inte om egna upplevelser och försök inte ge goda råd. Koncentrera dig på patienten och på hans/hennes problem (centrality). Prata själv överhuvudtaget inte mer än nödvändigt. Korrigera försiktigt om den drabbades berättelse avviker alltför mycket från verkligheten (Malmsten, 1992). Ge hjälp i praktiska frågor, men ta inte över patientens eget ansvar för situationen. Använd inte medicinsk eller psykiatrisk terminologi. Detta för att undvika missförstånd (Dyregrov, 1992). Larsson menar att det är viktigt att förmedla till patienten att, som tidigare påpekats, denna psykiska kris inte är någon psykisk sjukdom, utan en naturlig och övergående stressreaktion (expectancy). Något som Malmsten (1992) instämmer i. Larsson (1989) menar att om individen ser sina problem som tecken på psykisk sjukdom försvåras den fortsatta behandlingen. Man riskerar då att den drabbade känner sig uppgiven, och inte längre anser att ansvaret ligger på honom eller henne själv att lösa det uppkomna problemet, eftersom han/hon nu lider av en sjukdom. Individen upplever att skeendet ligger utanför den egna kontrollen. I denna situation är det viktigt att förmedla till individen att det är de yttre betingelserna som orsakat reaktionen, men att det trots detta är upp till individen att själv ta itu med problemet och komma över krisen (Larsson, 1989).

Om patienten är upprörd kan varsam beröring lugna. Undvik tomma ord och lova inget som du inte med säkerhet vet att du kan hålla (Dyregrov, 1992). Bagatellisera aldrig en skada och ljug inte i tröstande syfte om något som inträffat, till exempel en anhörigs död, eftersom detta kan förändra verkligheten för den drabbade och få honom/henne att bygga upp falska förväntningar, vilket gör det svårt att sedan inse och acceptera det som verkligen inträffat. Ibland kan det dock vara befogat att hålla tillbaka vissa uppgifter till ett senare tillfälle (Malmsten, 1992).

Låt de drabbade om möjligt, få kontakt med eventuella familjemedlemmar, eftersom detta kan verka lugnande på den drabbade (Dyregrov, 1992).

Skydda mot ytterligare stress, starka intryck, press och publik. Människor som i chockfasen gör uttalanden i massmedia ångrar sig ofta djupt efteråt, och kan medverka till posttraumatiska problem (a.a.).

Ett allmänt gott omhändertagande i form av att erbjuda värme, vila och omtänksamhet är alltid bra. Att erbjuda något att dricka, en filt eller liknande, kan öppna en samtalskanal och få personen att acceptera hjälp (Malmsten, 1992). Leach (1995) menar att det ligger ett stort psykologiskt värde i fenomenet att bli omhändertagen och omskött.

Leach anser att de inblandade i olyckan i utvalda fall med fördel kan delta i arbetet, i till exempel stöttande syfte. Det har visat sig att dessa personer snabbare återhämtat sig psykiskt från det inträffade. Större risk finns också att man som passiv åskådare utsätts för sekundära hot, till exempel nedkylning (a.a.).

Personer kan, som tidigare beskrivits, reagera med överaktiva reaktioner. Också här, liksom hos den panikslagne, kan det vara svårt att fånga den drabbades uppmärksamhet. Den fysiska aktiviteten är ofta ett stort behov hos dessa personer och den drabbade kan avledas genom detta. Uppmuntra till att omsätta all energi till att delta i arbetet, vilket är det primära i läget. Kritiken mot allt och alla kan vänta till senare (Böhm et al, 1979). Andrén-Sandberg et al (1993) instämmer och menar att dessa sysselsättningar bör vara av den enklare arten.

Tidigt bemötande - dess betydelse

Leach (1995) menar i sin artikel att de idag befintliga metoderna för krisomhändertagande i samband med olyckor förutsätter att den skadade tagits ifrån själva olycksplatsen och befinner sig på annan plats. Vad som krävs, menar Leach vidare, är att en väl utvecklad metod tas fram för att möta de drabbade redan på olycksplatsen. Detta har stor betydelse för att få en så gynnsam krisprocess som möjligt, något han i samma artikel försöker finna åtgärder till genom sin modell BICEPS.

Larsson (1989) påstår att tidigare erfarenheter pekar på att agerandet från dem som först möter den drabbade kan ha stor betydelse för krisens fortsatta utveckling. Malmsten (1992) tillägger också att dessa tidiga insatser redan på olycksplatsen inte kan ersättas av det omhändertagande av den drabbade som ges först efter olyckstillfället. Lundin (1992) påpekar likaså vikten av ett gott psykologiskt omhändertagande inte bara efter, utan även under en olycka.

Andrén-Sandberg et al (1993) och Ahlberg (1991) menar att posttraumatiska reaktioner har en tendens att bli starkare när kunskap hos räddningsmanskap angående psykiskt omhändertagande på olycksplats är bristfällig. Böhm et al (1979) instämmer i detta och tillägger att man med ett korrekt bemötande på olycksplats åstadkommer en kraftig reduktion av psykiatriskt vårdbehövande efter en olycka. De personer som är i behov av psykiatrisk vård utrustas dessutom med bättre förutsättningar att tillfriskna om de fått korrekt bemötande på olycksplats.

Helt i linje med ovanstående har Socialstyrelsen i sina allmänna råd (1991:2) påpekat vikten av kunskap inom krishantering hos räddningspersonal, då de är dessa som först skall möta den drabbade. Dessa är onekligen de enda, som genom ett korrekt bemötande, kan minska stressorernas styrka på olycksplatsen, och därmed också minska risken för utvecklandet av PTSD.

BICEPS-modellen, som grundas på det som anses vara det optimala psykologiska omhändertagandet av personer som utsatts för en olycka, utgår onekligen från sådana förutsättningar som i stort sett uteslutande en direkt omvårdnad på olycksplats kan åstadkomma.

Faye Abdellahs omvårdnadsteori i olycksplatsarbete

De 21 omvårdnadsproblem som Abdellah utarbetat är som följer:

Att uppehålla god hygien och fysiskt välbefinnande.

Att främja optimal aktivitet, motion, vila och sömn.

Att främja trygghet genom att förebygga och förhindra olyckor, skador eller andra trauma och genom att förhindra spridandet av infektioner.

Att uppehålla god kroppslig rörlighet och att förebygga och förhindra samt korrigera deformeringar.

Att underlätta uppehållandet av syretillförseln till alla kroppsceller.

Att underlätta uppehållandet av näringstillförsel till alla kroppsceller.

Att underlätta uppehållandet av utsöndring.

Att underlätta uppehållandet av vätske- och elektrolytbalans.

Att känna igen kroppens fysiologiska svar på sjukdomstillstånd - patologiska, fysiologiska och kompensatoriska.

Att underlätta uppehållandet av reglerande mekanismer och funktioner.

Att underlätta uppehållandet av sinnesfunktionerna.

Att identifiera och acceptera positiva och negativa intryck, känslor och reaktioner.

Att identifiera och acceptera sambandet mellan känslor och organisk sjukdom och ohälsa.

Att underlätta uppehållandet av effektiv verbal och icke verbal kommunikation.

Att främja utvecklingen av produktiva inbördes relationer.

Att underlätta utvecklingen mot uppnåendet av personliga andliga mål.

Att skapa och/eller uppehålla en terapeutisk miljö.

Att underlätta medvetenheten om sig själv som en individ med varierande fysiska, känslo- och utvecklingsmässiga behov.

Att acceptera optimum av möjliga mål med tanke på fysiska och känslobetingade begränsningar.

Att använda samhällets resurser som hjälp att lösa problem som uppstår från sjukdom och ohälsa.

Att förstå de sociala problemens roll som påverkande faktor och orsak till sjukdom och ohälsa. (Rooke, 1991 s.76).

Alla dessa punkter och omvårdnadsproblem är naturligtvis ej möjliga att fullt ut tillämpa i en sådan speciell miljö som en olycksplats. Det går emellertid att se en hel del paralleller mellan Abdellahs uppställda punkter och vad som tidigare beskrivits angående omvårdnad på en olycksplats. Nedan har Abdellahs punkter delats in i två grupper. Den första, punkt 1-10, som har en större fysisk betoning och den andra delen, punkt 11-21, som inriktar sig på områden med en större psykisk betoning.

Bland punkterna 1-10 finns exempel på behovsområden som är både mycket svåra att tillfredsställa i en olyckssituation och som, i sammanhanget, kan betecknas vara av mindre betydelse för patienten. Andra av dessa punkter är däremot av yttersta vikt att försöka uppnå. Det ideala är att ett så gott fysiskt välbefinnande och skapande av så goda förutsättningar som möjligt för tillfrisknande uppnås. Som tidigare nämnts är det naturligtvis prioriterat att ta hand om en allvarlig fysisk skada innan en mer psykologiskt inriktad omvårdnad kan inledas. Abdellah bekräftar också detta indirekt, då rangordningen av hennes omvårdnadsproblem förespråkar att en viss grad av fysiska förutsättningar måste finnas innan en mer psykologiskt inriktad omvårdnad kan genomföras.

Den andra gruppen av omvårdnadsproblem innehåller en hel del punkter som kan återfinnas i den psykologiska omvårdnaden på en olycksplats. Punkt 12 tar till exempel upp vikten av att sjuksköterskan kan identifiera och acceptera uttryck och känslor hos en individ. Den drabbade vill ej känna sig på det sätt han/hon känner sig (Leach, 1995). Att inte acceptera ett känslouttryck vore att förneka en person i en situation där en stödjande inställning är central. Det är därför viktigt att låta personen reagera som den gör. Detta förutsatt att beteendet inte uppenbart är sådant att det omöjliggör bearbetning av det inträffade, eller att det är direkt skadligt för personen (Malmsten, 1992). Det är naturligtvis också viktigt att, som Abdellah påpekar, kunna identifiera olika reaktioner och uttryck. Exempelvis är det, enligt Böhm et al (1979), mycket viktigt att känna igen och tidigt bemöta en person som är benägen att reagera panikartat.

Den psykiska upplevelsen av en situation påverkar den fysiska hälsan och tvärtom, något som Abdellah påpekar i punkt 13. Cullberg (1992) menar i detta sammanhang, att det är betydelsefullt i vilken utsträckning traumat utgör ett hot mot till exempel ens fysiska existens och sociala identitet. Dyregrov (1992) pekar, i enlighet med Cullberg, på upplevelser av till exempel starkt dödshot som betydelsefullt i upplevandet av ett trauma i hänseende av psykisk påverkan. På samma sätt kan vi se paralleller mellan en fysisk påverkan och psykisk belastning, något som Malmsten (1992) med flera beskriver på s.11-12 i detta arbete.

Sjuksköterskans uppgift, enligt Abdellahs punkt 14, att underlätta uppehållandet av effektiv kommunikation i olika former, är av största betydelse i bemötandet av till exempel en apatisk person. Andrén-Sandberg et al (1993) menar att dessa personer kräver att vårdaren aktivt söker kontakt, och sedan försöker få den drabbade att spontant berätta vad som skett. Detta syftar till att den drabbade inser vad som skett, vilket leder till att bearbetning av traumat påbörjas.

Den produktiva inbördes relationen, som Abdellah kallar den i punkt 15, utgörs i skadeplatsarbete av relationen mellan drabbade och vårdare. Detta torde också innebär att skydda personen från icke-produktiva relationer, såsom kontakt med press omedelbart efter olyckan. Detta kan, som vi tidigare genom Dyregrov (1992) förstått, inverka negativt på bearbetningen av traumat. Relationen mellan vårdare och drabbad grundas på den terapeutiska miljön, som Abdellah omskriver i punkt 17. För att upprätthålla en terapeutisk miljö ställs stora krav på vårdaren, något Lennquist (1985) tidigare omtalat. Han menar att räddningspersonalen måste ha empatiförmåga och självkännedom. Detta är, påstår Degervik (1990), en förutsättning för att räddningspersonalen ej skall styras av egna behov i denna mycket påfrestande och krävande situation. Själva syftet med den terapeutiska hållningen är, som tidigare nämnts genom Lennquist (1985), Dyregrov (1992) och Andrén-Sandberg et al (1993), att understödja den drabbades egna resurser att träda över i reaktionsfas.

I punkt 18 påpekar Abdellah sjuksköterskans uppgift angående underlättande för patienten att förstå att han/hon är en människa med känslomässiga behov. Viktigt i detta avseende kan till exempel vara att informera patienten om hur en normal reaktion på en händelse, som en stor olycka kan medföra (Dyregrov, 1992). Något som vi, om detta uteblir, sett kan leda till skuldkänslor över att inte reagerat kraftigare än man gjort över till exempel en anhörigs död (American psychiatric association, 1994). I sammanhanget bör vi också minnas Cullbergs (1993) påpekande om att vi är människor med olika livserfarenhet och i olika åldrar, vilket gör att vi alla har olika förutsättningar för att klara en kris av detta slag.

Abdellahs punkt 19 pekar bland annat på en individs psykiska begränsningar, vilket kan återses i Antonovskys (1995) KASAM, där de psykiska resurserna tillskrivs stor betydelse vad gäller att psykiskt bemästra en stressituation, som en olycka är exempel på. Sannolikheten för människor med hög grad av KASAM att reagera på ett mer adekvat sätt under en olyckssituation, är som vi sett enligt Antonovsky, betydligt större än för den person som uppfyller en lägre grad av KASAM. Detta sammanhänger naturligtvis med Cullbergs (1992) kristeori i betydelsen chockfas. En person i chockfas har en lägre psykisk resurs att falla tillbaka på än en person som hunnit gå över i reaktionsfas, eftersom bearbetning har börjat för den sistnämnde. Två individer, som vid samma tidpunkt och under jämförbara psykiska belastningsgrader, befinner sig i varsin av dessa krisfaser har således olika grad av KASAM. Den som trätt över i reaktionsfas har en högre grad av KASAM än den som fortfarande befinner sig i den kaotiska chockfasen.

Antonovsky (1995) pekar, liksom Abdellah i punkt 20 och 21, på betydelsen av samhällelig och social situation ur patientens synvinkel. Antonovskys KASAM-komponent hanterbarhet pekar på fungerande socialt liv som en ytterst viktig förutsättning för ett gott tillfrisknande. På samma sätt menar Cullberg (1992) och Shalev et al (1996) att ytterligare psykiska påfrestningar i form av dåliga sociala villkor inverkar negativt på förutsättningarna för god prognos till PTSD.

6 DISKUSSION

Omvårdnadsspecifik litteratur med inriktning på prehospital omvårdnad har varit mycket svår att finna inför arbetet. Detta gäller i synnerhet den psykologiska omvårdnaden på en olycksplats.

Trots denna svårighet har jag med hjälp av Hälsohögskolans definition av ämnet omvårdnad (se s.5) bearbetat viss litteratur, som vid en första bedömning inte skulle betecknas som omvårdnadsmässig. Jag har genom denna bearbetning lyckats identifiera omvårdnadsmässiga strukturer och avsnitt i dessa texter. Jag har således kunnat använda även källor av detta slag tämligen frekvent i arbetet. Detta tillvägagångssätt och dess giltighet har förstärkts genom de många paralleller som påvisats mellan resultatet i arbetet och Abdellahs omvårdnadsteori. På detta sätt grundas arbetet, trots en viss brist på omvårdnadsspecifik litteratur, på en stabil omvårdnadsteoretisk struktur.

I arbetet har framkommit att ett tidigt och korrekt bemötande på en olycksplats minskar risken för utveckling av PTSD. Detta beror på att olycksplatsen, och därmed det prehospitala omhändertagandet utgör den enda länken i vårdkedjan där en utomstående (sjuksköterskan) kan påverka de faktorer som utgör risker för PTSD. Egentligen kan sjuksköterskan bara påverka en av dessa faktorer, men det är i gengäld en mycket viktig och avgörande sådan. Denna faktor är stressorernas stryka på olycksplatsen. Sjuksköterskan kan förhindra eller förminska upplevelsen av till exempel hjälplöshet eller livshot hos den drabbade med ett gott omhändertagande, något som vi har sett spelar stor roll för att en person inte skall utveckla posttraumatisk störning.

Alla drabbade har olika benägenhet att utveckla PTSD, och det torde vara en praktisk omöjlighet att förhindra att inte någon utvecklar störningen. Ett bra psykologiskt omhändertagande på olycksplatsen kan emellertid åstadkomma en mildrande effekt av upplevelsen och därigenom utrusta den drabbade med bättre förutsättningar för snabbt tillfrisknande, jämfört med om sådana åtgärder uteblir.

Genom att på detta sätt förminska de skadegivande orsakernas inflytande kan ett gott psykologiskt omhändertagande mildra skadan som uppkommer, och därigenom också minska den posttraumatiska vårdtiden. Detta gäller naturligtvis inte bara de psykiatriskt vårdbehövande. Som tidigare påpekats hänger fysisk och psykisk hälsa samman. Ett gott fysiskt och psykiskt omhändertagande genom hela vårdkedjan, vilken startar på olycksplatsen, innebär förutom direkta vinster också en sekundär vinst, eftersom en psykiskt välmående patient ger ett bättre fysiskt tillstånd och vice versa.

Även om det framförallt är fråga om den drabbades snabba tillfrisknande efter traumat, innebär ett snabbt tillfrisknande och kortare vårdtid också en samhällsekonomisk vinst.

BICEPS-modellen, som utarbetats av Leach (1995), utgör idag den enda metoden för akut psykologiskt omhändertagande på olycksplats. Detta talar för att det behövs mer utveckling på området och att en mer utvecklad metod för ändamålet bör tagas fram, något som Leach själv menar vara av största vikt.

BICEPS utgör, enligt min mening, en alltför instabil och okomplett grund för ett gott omhändertagande. BICEPS ställer, snarare än villkor för ett gott omhändertagande, istället villkor för omständigheterna runt omhändertagandet. Brevity, immediacy, proximity och simplicity anger alla endast sådana omständigheter. Bara två av punkterna, centrality och expectancy, inriktar sig på det egentliga bemötandet av den drabbade. Dessa är i och för sig viktiga principer i bemötandet, men utgör mycket ospecificerade åtgärder, som blir svåra att använda i verkligheten. Utan den ifyllnad av andra författare som förekommer i detta arbete, i samband med Leach:s BICEPS, står sig denna modell ganska svag och i många fall svårförståelig. Exempelvis nämner Leach inget om prioriteringen av de psykiskt påverkade, något som bland annat Böhm et al (1979) anser vara av yttersta vikt i samband med panikreaktioner. Onekligen innehåller Leach:s modell en hel del brister. Klargjort är också att en bättre och mer användbar metod för psykiskt omhändertagande på olycksplats bör tas fram. Hur en sådan metod bör utvecklas lämnar jag åt någon annan att utarbeta, då detta otvivelaktigt kräver utrymme i form av ett enskilt arbete. Troligt är dock att detta arbete och den litteratur, vilken det bygger på, kan utnyttjas i utvecklandet av en sådan metod.

En olyckssituation innebär många gånger ett i det närmaste kaotiskt läge, vilket gör det svårt att genomföra det prioriterade fysiska omhändertagandet klanderfritt. För att ha möjlighet att kunna ägna även det psykologiska omhändertagandet tid, måste en enklare modell än BICEPS utvecklas.

Socialstyrelsen, som i sina allmänna råd (1995:5 och 1993:17), ställer krav på sjuksköterskans kunskap angående psykiskt och socialt omhändertagande vid olycka, utgör ytterligare en orsak till att en mer välutvecklad och lättillgänglig metod till skadeplatsarbete med inriktning på det psykologiska omhändertagandet bör tas fram. För att kunna leva upp till Socialstyrelsens krav angående akut omhändertagande i allmänhet och psykiskt och socialt omhändertagande i synnerhet bör dessa områden beredas mer utrymme i dagens sjuksköterskeutbildning. En mer välutvecklad metod till psykiskt och socialt omhändertagande på olycksplats kombinerat med mer undervisning i akut fysiskt omhändertagande torde medföra att den nyutbildade sjuksköterskan med större sannolikhet kan leva upp till Socialstyrelsens ovan nämnda kompetenskrav på en sjuksköterska.

Abdellah ställer i sin omvårdnadsteori upp fem grundläggande funktioner, vilka skall leda till en god problemidentifikation och därför förutsättningar för god omvårdnad. Dessa är, som redovisade och förklarade på s. 5 i detta arbete skicklighet, observation, tolkning, analys och organisation (Rooke, 1991). En allmän skicklighet att bemöta människor i en svår situation är av yttersta vikt i en olycksplatssituation. Att som sjuksköterska kunna observera, tolka, analysera och härigenom identifiera olika tillstånd hos en drabbad har stor betydelse för att kunna vidta lämplig åtgärd. Till exempel kan detta, som vi sett, vara mycket viktigt när det gäller en person som reagerar med panik. Eftersom denna person bör åtskiljas från gruppen är det viktigt att tidigt identifiera dessa individer. Sjuksköterskans förmåga till organisation på en skadeplats är kanske en av de viktigare, då detta ger förutsättningarna för att arbetet på olycksplats skall fungera så smidigt och effektivt som möjligt. För att kunna organisera och samordna de olika åtgärderna i olyckssituationen och härigenom skapa så goda förutsättningar för ett så gott tillfrisknande som möjligt, krävs en gedigen kunskap inom skadeplatsarbete ur såväl psykisk som fysisk synvinkel.