Maj, 2000

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING

BAKGRUND

HELIKOPTERUTREDNINGAR

KOSTNADER

BEFINTLIG HELIKOPTERVERKSAMHET I SVERIGE IDAG
  Militära system
  Polisen
  Civila system
  SOS Flygambulans

HELIKOPTERBEMANNING

OLYCKSSTATISTIK

PROBLEMBESKRIVNING

METOD

SYFTE

RESULTAT

Vårdarsäkerhet
  Olyckor
  Säkerhet
  Arbetsmiljö

Patientsäkerhet
  Flygmedicin
  Medicinskteknisk utrustning
  Ökad överlevnad?

DISKUSSION

REFERENSER

Inledning

Tiden är den enskilt viktigaste faktorn för överlevnad vid trauma. Det finns otaliga undersökningar som visar att tiden mellan inträffad livshotande skada och definitiv medicinsk handläggning är av avgörande betydelse för patientens överlevnadschanser (t.ex. McSwain,  Paturas & Wertz, 1999; Handell & Dahl, 1996; Socialstyrelsen, 1999). Inom trauma- och prehospital akutsjukvård har därför uttrycket ”the golden hour” myntats, eftersom det har visat sig att de traumadrabbade personer som fått definitiv medicinsk behandling, t.ex. i form av operation, inom en timma också haft den högsta överlevnaden (McSwain m.fl., 1999; Caroline, 1995).

I tätort är det ofta möjligt att klara av ”the golden hour” med hjälp av vägambulans, p.g.a. de korta avstånden. I glesbygden där närmaste sjukhus kan ligga många mil bort eller på öar i skärgården där det enda sättet att komma in på idag är båt, överskrids ofta ”the golden hour” med klar marginal (SVT, 2000).

Enligt Prioriteringsutredningen 1996/97:60 skall sjukvården prioritera vård av människor med livshotande akuta sjukdomar (Wilow, 1997). En sådan prioritering kräver också att det finns en väl fungerande ambulanssjukvård som kan se till att dessa patienter snabbt kan komma till definitiv behandling (Socialstyrelsen, 1999). Enligt HSL 1982:763 har alla människor dessutom rätt till en vård på lika villkor för hela befolkningen (Wilow, 1997).

Därmed torde det vara positivt med ett ambulanshelikoptersystem i Sverige för att snabbt kunna hjälpa svårt sjuka patienter. Turerna kring varför detta inte blivit genomfört, samt vilken helikopterberedskap som finns i Sverige idag beskrivs i bakgrunden nedan.

Bakgrund

Helikopterutredningar

Sveriges ambulanshelikopterorganisation har utretts sedan mitten av sjuttiotalet och ett otal utredningar (54 stycken enligt Larsson (2000)) har passerat och de flesta har varit eniga om att Sverige bör införa ett rikstäckande ambulanshelikoptersystem (Handell & Dahl, 1996). Ingen av utredningarna har lett till att något ambulanshelikoptersystem införts i Sverige. Den senaste i raden utredningar gjordes av Socialstyrelsen under 1999. I denna föreslog Socialstyrelsen (1999) ett rikstäckande ambulanshelikoptersystem i Sverige med 15 helikopterbaser. Enligt denna modell skulle 95,5% av Sveriges befolkning kunna nås av kompetent sjukvård inom 30 minuter och 99,9% inom 60 minuter på detta sätt.

Sjukvårdshuvudmännen ansvarar för all ambulansverksamhet både på vägen och i luften, på samma sätt som för sjukvården i övrigt enligt HSL 1982:763 (Wilow, 1997). Eftersom landstingen redan är ekonomiskt tyngda av nedskärningar är intresset för att stå för hela kostnaden av ett helikoptersystem i Sverige svalt. Sjukvårdshuvudmännens intresse för att införa ambulanshelikoptersystem på lång sikt påstås emellertid vara stort (Socialstyrelsen, 1999). Socialstyrelsen (1999) fastslog i sin utredning att:

”en betydande statlig finansiering är nödvändig om det föreslagna systemet skall genomföras inom en 3-5 årsperiod” (Socialstyrelsen, 1999, s. 8).

Staten var emellertid inte beredda att delfinansiera och förslaget röstades ner med hänvisning till att Landstingen är ansvariga, så även ekonomiskt, för all sjukvårdsverksamhet (Strömberg, 1999).

Sedan ungefär 25 år har byråkrati som den som beskrivs ovan hindrat en utveckling av ambulanshelikopterverksamhet i Sverige (Handell, 1996; SVT, 2000; Larsson, 2000).

Under denna tid har andra länder lyckats utveckla användandet av helikopter vid sjukvårdsinsatser. Vårt grannland Norge är bland de främsta i världen i fråga om att ha ett välutvecklat ambulanshelikoptersystem. Andra länder som är långt framme är USA, Tyskland och Frankrike (Handell & Dahl, 1996).

Kostnader

Ett rikstäckande ambulanshelikoptersystem i Sverige med 15 helikopterbaser skulle, enligt Socialstyrelsens modell (1999) kosta 250-300 miljoner kronor per år.

Norsk Luftambulanse är som sagts tidigare långt fram i utvecklingen och det kan därför vara av intresse att se vad grannlandet har för kostnad för sin verksamhet. En ekonomisk analys av Norsk Flygambulanses verksamhet visar att kostnaden för varje genomfört uppdrag är 20.000 kr, att jämföra med ett intensivvårdsdygn på ett regionssjukhus som kostar 30.000 kr. En uträkning som Vägverket gjort ger att kostnaden per livräddande uppdrag för Norsk Luftambulanse, förutsatt att hela kostnaden för hela ambulanshelikoptersystemet läggs på de livräddande uppdragen, är 330.000 kr (Handell & Dahl, 1996).

Som jämförelse debiterar Försvarsmakten landstingen med 12.000 kr per timma för sjukvårdsuppdrag (Försvarsmakten, 1997). Enligt muntliga uppgifter från Göta Helikopterbataljon kostar ambulansuppdrag i deras regi idag 17.000 kr per timma.

Enligt Vägverkets uträkningar är ett människoliv värt 14,2 miljoner kronor med hänsyn tagen till kostnader kring dödsfallet, förlorade skatteinkomster och produktionsbortfall. Samtidigt hävdar Vägverket i sin rapport att ca 100 liv i trafiken och 300 liv totalt i Sverige skulle kunna räddas varje år om ett rikstäckande ambulanshelikoptersystem inrättades (Handell & Dahl, 1996). Ett förarbete till Socialstyrelsens utredning (1999) gjordes av Kommunikations-departementet (1997), som fastslog att man genom ett införande av ett rikstäckande ambulanshelikoptersystem varje år skulle kunna ; rädda 100 liv, förhindra 100 invaliditeter och lindra 5000 skadefall. Socialstyrelsen (1999) är mer försiktig i sin utredning och redovisar inte någon uträkning som visar hur många människoliv ett sådant system skulle kunna rädda. Detta torde ha bidragit till att förslaget inte röstades igenom.

Befintlig helikopterverksamhet i Sverige idag

Militära system

Det militära försvaret organiseras av Försvarsmakten, som är en myndighet underställd riksdagen och regeringen. Försvarsmakten leds av överbefälhavaren, som biträds av Högkvarteret. Huvuduppgiften för Försvarsmakten är att försvara landet och dess invånare mot militära angrepp. Utöver detta skall den aktivt arbeta med internationella fredsfrämjande och humanitära insatser genom att ställa kvalificerade förband och andra resurser till omvärldens förfogande. Dessutom skall försvaret kunna stödja samhället vid svåra påfrestningar i fredstid, t.ex. vid olyckor och katastrofer (Försvarsmakten, 2000).

Försvarets helikopterresurser följer denna linje och har följande användningsområden i prioriteringsordning:

1.      Försvara riket mot väpnat angrepp.

2.      Hävda rikets territoriella integritet

-          Exempel på militära uppdrag i fredstid är t.ex. ubåtsjakt och militär flygräddning

3.      Resurs till internationella fredsfrämjande och humanitära insatser.

4.      Stödja samhället vid stora påfrestningar i fred;

-          Beredskap för sjöräddningsuppdrag. Insatserna bekostas av Försvarsmakten och Sjöfartsverket står för kostnaderna för beredskapen.

-          Nödhelikoptersystem. Landstingen har rätt att rekvirera en helikopter för sjuktransporter.

-          Insatser enligt räddningstjänstlagen. T.ex. bekämpning av skogsbränder och transport av räddningspersonal vid större katastrofer (Försvarsmakten, 1997).

Enligt räddningstjänstlagen kan alla militära helikopterresurser användas vid civila räddningsinsatser eller katastrofer. Tilläggas bör dock att militära uppdrag alltid prioriteras framför civila ambulanshelikopteruppdrag (Handell & Dahl, 1996).

De flesta helikoptrar finns alltså främst som beredskap för flyg- och sjöräddning och uppdrag enligt räddningstjänstlagen. De kan emellertid även användas för så kallad nödhelikopterverksamhet, d.v.s. sjuktransporter som sker inom ramen för ordinarie basering och beredskap för att undsätta människor i livshotande situationer. Nödhelikopterverksamhet bedrivs i princip i de landsting där försvarsmakten har helikopterförband eller speciella räddningshelikoptrar stationerade enligt avtal med Sjöfartsverket (Socialstyrelsen, 1999). Ansvaret för sjöräddning har i fredstid Sjöfartsverket och i krig Försvarsmakten. Sjöfartsverket har ett avtal med Försvarsmakten om helikoptertjänster för sjöräddning på fem orter i Sverige; Berga, Ronneby, Visby, Sundsvall och Säve (Socialstyrelsen, 1999; Försvarsmakten, 2000).

Försvarsmakten består av Armén, Marinen och Flygvapnet. Dessa tre har tidigare haft helikopterresurser var för sig, men de är sedan januari 1998 samlade i en fristående organisation under Försvarsmakten. Den heter Försvarsmaktens Helikopterflottilj och består av fyra helikopterbataljoner* (Försvarsmakten, 1997);

Norrlands helikopterbataljon

Denna har bildats av Norrbottens Arméflygbataljon, AF1 i Boden samt flygräddningsgrupperna på F4, Östersund och F21, Luleå. Ledningen sker från Boden.

-          Boden, Luleå, Östersund – Ingen ambulanshelikopterverksamhet. Endast militär flygräddning dagtid.

-          Lycksele - Bataljonen har ett avtal med Västerbottens läns landsting med basering av en helikopter, enbart för civil ambulanshelikopterverksamhet av typen Augusta Bell 412 i Lycksele.

-          I Sundsvall står en helikopter placerad på Sundsvalls flygplats som räddningshelikopter enligt avtal med Sjöfartsverket (Försvarsmakten, 2000).

 Svea helikopterbataljon

Bataljonen har bildats av Marinens 11:e helikopterdivision på Berga samt flygräddningsgruppen på F16 i Uppsala. Ledningen sker från Berga. Förbandet är baserat på Berga, F16 i Uppsala samt F16G på Gotland.

-          Uppsala – Ingen ambulanshelikopterverksamhet. Endast militär flygräddning dagtid.

-          Berga – Avtal med sjukvården och Sjöfartsverket. Beredskap dygnet runt. Responstid: 30 minuter dagtid och 90 minuter nattetid. Ca 12 ambulanshelikopteruppdrag per år.

-          Visby – Tillsammans med Göta helikopterbataljon bemannar Svea helikopterbataljon några veckor per år en helikopter för sjöräddningsberedskap på Visby flygplats (Försvarsmakten, 2000).

Östgöta helikopterbataljon

Denna har bildats ur Östgöta Arméflygbataljon, AF 2, Linköping. Bataljonens huvuduppgift är grundläggande helikopterflygutbildning av Försvarsmaktens helikopterförare. Staben för hela Försvarsmaktens Helikopterflottilj finns här. Ingen ambulanshelikopterverksamhet eller militärt områdesansvar i fråga om beredskap, detta sköts av Svea helikopterbataljon (Försvarsmakten, 2000).

Göta helikopterbataljon

Denna har bildats genom en sammanslagning av det tidigare Marinflygets 12:e och 13:e Helikopterdivision samt Flygvapnets flygräddningsgrupper på F7, Såtenäs och F17, Ronneby. Ledning sker från Ronneby.

-          Ronneby –Avtal med sjukvården och Sjöfartsverket. Beredskap dygnet runt. Ca 40 ambulanshelikopteruppdrag per år.

-          Säve – Avtal med sjukvården och Sjöfartsverket. Beredskap dygnet runt. Responstid: 15 minuter dagtid och 30 minuter nattetid. Ca 30 ambulanshelikopteruppdrag per år.

-          Såtenäs –Bemannar några veckor per år en helikopter på Säve och Visby. I övrigt ingen ambulanshelikopterverksamhet (Handell & Dahl, 1996; Försvarsmakten, 2000).

* From 2000-07-01 kommer helikopterbataljonerna byta organisation något. De idag fyra bataljonerna blir till en skvadron och två bataljoner. Norrlands helikopterbataljon byter namn till Norrlands helikopterskvadron och F21, Luleås helikopterresurser kommer då att flyttas till Boden. Göta helikopterbataljon kommer att gå in under Svea helikopterbataljon. Östgöta förblir oförändrat (Försvaret, 2000).

Av ovanstående går sammanfattningsvis att utläsa att följande platser i Sverige idag har militär helikopterberedskap (för flygräddning (militär och civil), sjöräddning, nödhelikopterverksamhet och insatser enligt räddningstjänstlagen) dygnet runt (responstid ca 30 minuter);

-          Sundsvall

-          Berga

-          Visby

-          Ronneby

-          Säve

Då skall tilläggas att utlarmningsrutinerna för att rekvirera en nödhelikopter är för sammanhanget tidskrävande och responstiden förhållandevis lång. Samtidigt prioriteras militära uppdrag. Detta torde bidra till att nödhelikopterverksamheten bedrivs sparsamt i landet (Handell & Dahl, 1996).

Polisen

Polisen äger ca 7 st enmotoriga helikoptrar som finns i Boden, Stockholm, Jönköping/Västervik, Malmö och Göteborg. Enligt Luftfartsverkets bestämmelser får enmotoriga helikoptrar inte flyga över tätbebyggt område nattetid. Detta har gjort att polisens ambulanshelikopteruppdrag kraftigt minskat under de senaste åren (Handell & Dahl, 1996).  

I Göteborg är t.ex. samarbetet med Östra Sjukhuset för tillfället nedlagt. Enligt flera muntliga källor skall dock polisen inom 5 år ha bytt upp sig till tvåmotoriga helikoptrar.

Civila system

I april 1992 startade SOS-Helikoptern AB i Visby den första permanenta ambulanshelikopterbasen i Sverige. Idag finns civil ambulanshelikopterverksamhet på följande orter:

-          Gotland – SOS-Helikoptern AB, Visby. Responstid: 5 minuter dagtid. Ingen beredskap nattetid p.g.a. VFR-piloter (se nedan). 200 uppdrag flögs 1993, varav 10-20% var primära.

-          Stockholm – Osterman Helikopter, Gustavsberg. Två stycken helikoptrar finns stationerade. En helikopter året och dygnet runt och en daghelikopter under sommartid 15/5 - 15/9 mellan 07.00 - 19.00 sju dagar i veckan  Responstid: 5 minuter. 1994 larmades de ut ca 2800 gånger, där 32% av uppdragen ej blev slutförda.

-          Uppsala – Norrlandsflyg AB, Akademiska sjukhuset. Primäruppdrag endast dagtid. Responstid: 8 minuter för primäruppdrag och 15-20 minuter för sekundärtransporter.

-          Östersund – Heliflyg AB, Göviken. Responstid: 5 minuter dagtid och 20 minuter övrig tid. Ca 300 medicinska uppdrag per år.

-          Lycksele – Försvaret bedriver fr.o.m.1995 ambulanshelikopterverksamhet med en Augusta Bell 412 helikopter. Responstid: 10 minuter dag som natt. Under 1995 genomfördes 313 uppdrag.

-          Gällivare – Norrlandsflyg AB, stationerad på Norrlandsflyg i Gällivare. Responstid: 15 minuter dagtid och 20 minuter nattetid. Ca 250 uppdrag per år (Handell & Dahl, 1996).

SOS Flygambulans

SOS Flygambulans är ett dotterbolag till SOS Alarm AB som ägs av staten, Landstingsförbundet och Kommunförbundet. Det är en organisation som varje år genomför ca 3500 sekundärtransporter inom Sverige med flygplan. Planen bemannas av två piloter och en sjuksköterska med ett antal års erfarenhet av intensivvård eller liknande, med ordinationer av SOS Flygambulans medicinskt ledningsansvarige läkare för basal och akut behandling (SOS Flygambulans).

Av sammanställningen över den civila och militära helikopterverksamheten i Sverige idag framgår att sydvästra Sverige är mycket dåligt täckt av ambulanshelikoptrar, både militära och civila.

Helikopterbemanning

Helikopterns bemanning inkluderar i de flesta fall alltid en sjuksköterska, vilket gör jobbet i ambulanshelikopter till ännu ett fält för sjuksköterskan att profilera sig i.

Helikopterpiloterna klassas efter möjligheten att flyga enbart efter instrument eller ej. En helikopterpilot kan flyga efter det visuella synfältet från helikoptern (VFR= Visual Flight Rules) eller även kunna flyga enbart på sina instrument (IFR= Instrument Flight Rules). Det senare krävs för att flyga i dåligt väder eller nattetid (Semonin- Holleran, 1996).

I USA bemannas helikoptern av ;

-          Pilot – med minst 10.000 flygtimmar.

-          Flightnurse – sjuksköterska med paramedicexamen som har flera års erfarenhet från akutmottagning eller likvärdigt.

-          Paramedic – Ett halvårs grundutbildning och några års erfarenhet av ambulanssjukvård (Handell & Dahl, 1996).

Norge har valt ett koncept som består av IFR-pilot, anestesiläkare och räddningsman. Räddningsmannen har många uppgifter; han skall assistera piloten som navigatör och med kommunikation och assistera läkaren vid behandling av patienter, samt självständigt kunna utföra behandlingar under läkares ansvar om flera patienter finns. Dessutom måste räddningsmannen vara en bra bergsklättrare för fjällräddningsaktioner, rökdykare för brandsituationer och vattendykare för räddningsaktioner till sjöss (Handell & Dahl, 1996). 

I Sverige föreslås en medicinsk bemanning i form av en anestesisjuksköterska och en ambulanssjukvårdare. Frågan om en anestesiläkare skall ingå i grundbemanningen eller inte är debatterad. Socialstyrelsen (1999) föreslår att ambulanssjukvårdaren byts ut mot en anestesiläkare i de fall det behövs, men lämnar det öppet för regionerna att själva avgöra bemanningen i fråga om läkare. Två piloter i ambulanshelikoptern föreslås av Socialstyrelsen (1999). De militära helikoptrarna bemannas av två piloter med IFR, en navigatör, en mekaniker och en ytbärgare (Försvarsmakten, 2000).

Olycksstatistik

Enligt Vägverket visar statistik från Helikopter-EMS i USA en olycksfallsfrekvens på 11,7/100.000 flygtimmar. Olyckor med dödlig utgång hade en frekvens på 4,7/100.000 flygtimmar. Siffror från Tyskland visar på liktydig statistik. Vägverket gör vidare en intressant jämförelse med helikoptertaxi. Denna visar att helikoptertaxiverksamheter är mindre olycksdrabbade med 6,7 olyckor per 100.000 flygtimmar och endast 1,6 dödliga olyckor per 100.000 flygtimmar (Handell & Dahl, 1996). I början av 1980-talet var olycksstatistiken för ambulanshelikopter i USA mycket hög enligt Semonin-Holleran (1996). Även hon redovisar siffror som i det närmaste innebar en dubbelt så stor risk att dö i ambulanshelikopter än ett taxiflyg med helikopter.

Problembeskrivning

Inom en snar framtid torde ambulanshelikopterverksamheten byggas ut i Sverige med tanke på antalet utredningar som passerat och den oppositionen som med tiden blivit allt tydligare (SVT, 2000; Larsson, 2000). Samtidigt har tidiga undersökningar visat att det kan vara riskfyllt att arbeta i ambulanshelikopter, varför det är intressant att se om och på vilket sätt det är farligt att arbeta i ambulanshelikopter och att som patient transporteras i densamma.

Metod

Examinationsuppgiften är genomförd som en litteraturstudie där både amerikanska artiklar och böcker behandlats, såväl som svenska helikopterutredningar och verksamhetsbeskrivningar.

Syfte

Syftet är att beskriva riskerna i samband med omvårdnad av patient i luftburen ambulanssjukvård, ur ett patient och vårdarperspektiv.

Resultat

Vårdarsäkerhet

Olyckor

Mellan 1978 och 1986 inträffade i USA 59 olyckor, varv 19 hade dödlig utgång. Semonin-Holleran (1996) visar att väderrelaterade olyckor var vanligast och även hade allvarligast utgång (15 väderrelaterade, varav 11 med dödlig utgång). Av dessa 15 väderrelaterade olyckorna hade 13 piloter IFR. Författaren drar därför slutsatsen att piloter med IFR inte utgör någon ökad säkerhet. Detta kan bero på att dessa piloter sällan får övning i IFR, utan mest flyger VFR. Piloterna i de 15 olyckorna hade alla fått riktig väderinformation, vilket tyder på att piloterna misstolkat eller struntat i informationen. Det visade sig även att piloter inom ambulanshelikopterverksamhet ofta kände press på sig att acceptera flygningar och genomföra dem och att denna press påverkar deras omdöme. Den andra vanligaste orsaken till olyckor var mekaniskt fel. Av dessa 15 olyckorna hade två dödlig utgång (Semonin- Holleran, 1996).

Dessa rapporter kom i mitten av 1980-talet och ledde fram till ett antal säkerhetsföreskrifter från olika flygorganisationer i USA, bl.a. National Flight Nurses Association (NFNA). Det ökade säkerhetstänkandet ledde till en minskning i olycksfallsfrekvens. 1989 inträffade 4,9 olyckor per 100.000 flygtimmar. Detta var dock fortfarande dubbelt så många som inom flygtaxiverksamheten och olycksorsaken var fortfarande främst vädret (Semonin- Holleran, 1996). Hon konkluderar därför att det är viktigt att utarbeta realistiska och säkra minimumnormer för väderförhållande, samt att pilotens bedömning i alla lägen måste respekteras.

I Sverige finns mindre erfarenhet av helikoptersjukvård varför olyckstatistiken också borde vara lägre. Uppgifter om detta saknas emellertid i litteraturen. Den allvarligaste olyckan som inträffat är den utanför Gotland. Den 31 oktober 1994 havererade en helikopter tillhörande SOS-Helikoptern Gotland AB i dåligt väder. Piloten flög på låg höjd i mycket dålig sikt med regnbyar. Samtliga ombord omkom (Handell & Dahl, 1996).

Säkerhet

NFNA kom 1988 ut med en skrivelse om skyldigheter och rättigheter för dess medlemmar. Skrivelsen behandlade bl.a. flygsjuksköterskornas rätt att vägra delta i en flygning om de inte ansåg att den var säker. Till flygsjuksköterskans skyldigheter hör, enligt NFNA’s skrivelse, att säkra utrustning och patient under flygningen för allas ombordvarande säkerhet (Reiser & Fultz, 1998). Inte minst, menar Semonin- Holleran (1996), är sjuksköterskan skyldig att hindra last från att störa piloten. Det åligger även sjuksköterskan att använda fyrpunkts säkerhetsbälte under hela flygningen och endast ta av det på marschhöjd efter att ha meddelat piloten detta. Säkerheten ombord under flygningen är därmed till stor del ålagd flygsjuksköterskan. Semonin- Holleran (1996) påpekar vidare vikten av att all flygpersonal bär riktiga personliga skydd som hjälmar, hörselskydd, brandskyddande kläder och skyddsskor. Författaren nämner dock ingenting om skydd mot hypotermi vid vistelse i vattnet i form av överlevnadsdräkt, vilket används i Sverige bl.a. på Gotland och Säve.

Inom alla former av ambulansflygningsverksamheter (både helikopter och flygplan) är det viktigt att på ett tidigt stadium, redan under utbildning och övningar, beakta, prioritera och framhäva flygsäkerheten ombord på det aktuella planet/helikoptern. Detta görs lättast genom att personalen regelbundet övas i olika haveriliknande situationer och får upprepade, kontinuerliga tillfällen att bli väl bekanta med utrustningen ombord. Det är alltså viktigt att ekonomiska resurser finns för att kunna tillgodose utbildning på marken, samt att utrustning kan köpas in så att allt hålls i toppskick. Detta är en administrativ uppgift för den aktuella arbetsledaren i position. Vidare är dennes uppgift  att se till att de rutiner som finns inskrivna i säkerhetsplanen inte skapar någon opassande press på piloten att fullfölja ett medicinskt räddningsuppdrag (Semonin- Holleran, 1996).

Vinden från en helikopterrotor överstiger ofta ca 22 m/s, varför det är viktigt att tänka på att inga lösa föremål, såsom små klädesplagg, filtar, papper etc., finns lösa. Allt måste säkras i närheten av en helikopter. Det kan annars flyga iväg  föremål som kan åka in i motorns luftinsug och så orsaka skada. Det är också viktigt att personalen bär skyddsglasögon för att skydda synen från flygande sandkorn etc. (Semonin- Holleran, 1996).

Rotorvinden kan även sänka kroppstemperaturen genom sin kylande effekt. Detta är viktigt att tänka på i kyligt väder, så att personalen tänker på att skydda sig själva och framförallt patienten från nedkylning. Semonin Holleran (1996) talar om temperatursänkningar i rotorvinden på ca 40 °C vid utomhustemperaturer på –12 °C. Vilket medför en betydande temperatursänkning till –52°C.

Rotorbladens spetsar roterar med en ungefärlig hastighet av 500 varv per minut. Under uppvärmnings- eller nedkylningsstadiet för en stillastående helikopter roterar bladen något långsammare, vilket gör dem mottagliga för påverkan av bl.a. vind. Denna kan göra att bladspetsarna tippar ner så långt som till axelhöjd på en människa. Därför rekommenderas alltid att man för en hukad position då man närmar sig eller avlägsnar sig från en helikopter. Tilläggas bör också att det är viktigt att notera den omgivande terrängen på en landningsplats, så att man inte omedveten om de roterande rotorbladen börjar gå uppför en närliggande sluttning. Helikoptern skall alltid lämnas i hukad position, med full uppmärksamhet riktad mot huvudrotorbladen, liksom svansrotorbladen, på den nedåtsluttande sidan av helikoptern. Flygpersonalen skall alltid närma sig en helikopter framifrån eller snett ifrån sidan, hela tiden i ögonkontakt med piloten, aldrig bakifrån. Svansrotorbladen är potentiellt farligare än huvudrotorbladen i och med deras lägre placering och mycket snabbare rotationshastighet. De roterar med upp till 2000 varv per minut och blir då nästan osynliga (Semonin Holleran, 1996).

Arbetsmiljö

Semonin-Holleran (1996) menar att det är viktigt att vara fysiskt vältränad då miljön inom ambulanshelikoptersjukvården är fysiskt krävande. Inte enbart beroende på tunga lyft och oländig terräng, utan snarare beroende på de vibrationer som helikoptern oftast skapar. Ambulansöverläkare Karl Henrik Fridblom menar att dessa vibrationer ligger på en frekvens av 8-12 Hz, vilket är den mest skadliga frekvensen för kroppen. Ryggskador är vanliga inom branschen och beror till stor del på vibrationerna med denna frekvens. Då man sitter i en helikopter som vibrerar (speciellt med en frekvens på 8-12 Hz vilket militärens helikopter 3 gör) med denna frekvens uppstår resonans från sitsen genom kotpelaren, vilket på lång sikt ger ryggskador (Fridblom).

Örat är extra känsligt för frekvenser runt 10 Hz, vilket gör ljudbilden i en helikopter olämplig för hörseln. Dessutom är ljudnivån mycket hög, 90-100 dB och det är därför extra viktigt att använda hörselskydd ombord. Dessutom gör dessa låga bastoner, som inte går att höra, men som kroppen känner av, att man både som vårdare och patient blir mycket trött. Infraljuden kan även ge påverkan på det autonoma nervsystemet med stressymtom eller t.ex. illamående som följd. Likaså ger den inkongruens som i luften ofta uppstår mellan syn- och balanssinnet, påverkan på det autonoma nervsystemet med illamående som följd. (Fridblom; Semonin-Holleran, 1996).

Patientsäkerhet

Flygmedicin

Det är viktigt att komma ihåg att även patientens hörsel kan skadas, stora som små, vakna som medvetslösa patienter. De senare saknar ett dämpande försvar i hörselorganet som dämpar skadliga toner. Det är därför extra viktigt med hörselskydd på medvetslösa patienter, men självklart skall alla patientgrupper ha hörselskydd vid ambulanshelikoptertransport (Fridblom).

Oro skapar autonoma reflexer som kan ta sig uttryck i stress eller t.ex. illamående. Det är viktigt att tänka på att denna stress nästan alltid finns hos patienter som skall transporteras i luften och att man genom medmänsklig kontakt kan dämpa oron och med mediciner kan dämpa de nervösa symtomen (Fridblom).

Reguljärflyg flyger normalt på ca 10.000 m höjd där lufttrycket är ¼ av det vid havsnivå. Halten syrgas i luften är fortfarande 21%, men luften är tunnare, d.v.s. det är mindre tätt mellan syrgasmolekylerna. Detta gör att kroppen måste kompensera den minskade syrgastillgången med ökad hjärtfrekvens och andningsfrekvens vid vistelse på höga höjder (Schroeder & Taudorf, 1997). På höjder mellan 3000 och 5000 m ökas kroppens hjärtfrekvens, blodtryck, andningsfrekvens och andningsdjup markant. Ovanför 5000 m börjar cyanos, slöhet, yrsel och tunnelseende att visa sig. Höjder på mellan 7000 och 10.000 m ger ofta medvetslöshet efter några minuter (Semonin- Holleran, 1996).

För att flygplan skall kunna flyga på dessa höjder har de en tryckkabin. Den upprätthåller ett högre tryck inne i flygplanskroppen än den omgivande atmosfären. Detta gör att det blir tätare mellan syremolekylerna inne i planet. Tryckkabin kan emellertid inte, p.g.a. kostnad, komfort och flygsäkerhet, byggas så tät att den kan upprätthålla ett marktryck. Trycket i en tryckkabin hos ett flygplan som flyger på ca 10.000 m höjd ligger därför ungefär på ca ¾ av trycket vid havsnivån, medan det omgivande trycket alltså är ca ¼. Detta motsvarar ett lufttryck på ca 3000 m. Hypoxi-känsliga patienter som hjärtpatienter kan alltså få problem vid flygning med detta tryck och därför behöva syrgas (Schroeder & Taudorf, 1997; Semonin- Holleran, 1996).

Kabintryck på upp till ca 600 m kan sägas motsvara marktryck. En sådan liten höjdstegring ger ofta ingen påtaglig förändring för patienter. För att kunna flyga med ett kabintryck på ca 600 m får man med de flesta konventionella ambulansflygplan inte överstiga en flyghöjd på ca 5500 m. För känsliga patientgrupper kan piloten välja att hålla en något lägre flyghöjd och höja trycket i kabinen (Schroeder & Taudorf, 1997).

De patientgrupper som kan vara känsliga för sänkt lufttryck är;

-          Öppna skallskador

-          Akuta buktillstånd, t.ex. ileus

-          Pneumothorax

-          Sinuit, otit

-          Patienter känsliga för hypoxi, t.ex. hjärt- och lungsjukdomar (Semonin- Holleran, 1996).

Tryckkabin finns endast i flygplan eftersom de flyger högre än helikoptrar. Flyghöjden är oftast inget problem för patienter i helikopter, eftersom helikoptern oftast håller sig på en maximal flyghöjd av ca 600 m och därmed upprätthåller marktryck (Semonin- Holleran, 1996).

Medicinskteknisk utrustning

Helikoptern är en mycket speciell arbetsplats med mycket påverkan på människa och instrument från den omkringliggande miljön. Därför är frågan om man kan lita på det man gör i en ambulanshelikopter befogad.

All medicinskteknisk utrustning måste genomgå noggranna kontroller och vibrationstester innan de blir godkänd för helikopteranvändning. Medicinsk teknisk utrustning skall uppfylla krav fastställda av Luftfartsverket för att få installeras och användas i en ambulanshelikopter. Luftfartsverket betonar bl.a. säkerheten för el, gas, märkning, underhåll och fastsättning ombord. Förutom flygsäkerheten måste även medicinska aspekter och utrustningens prestanda beaktas och granskas (Siltberg, 1999).

Tillverkaren ansvarar för att produkten är lämplig för sin användning. Enligt SFS 1993:584 är en produkt lämplig om;

”den vid normal användning för sitt ändamål uppnår de prestanda som tillverkaren avsett och tillgodoser höga krav på skydd för liv, personlig säkerhet och hälsa hos patienter, användare och andra” (Socialstyrelsen, 2000).

Utrustningen måste testas på ackrediterade testinstitut, godkända av Luftfartsverket, bl.a. vad gäller hållbarhet för visst fall och vibrationer (Siltberg, 1999).

Den medicinsktekniska utrustningen är alltså noggrant kontrollerad, men hur är det med de analyser som man gör i luften? Skiljer de sig från de gjorda på marken?

Troligen påverkar inte den annorlunda miljön de mätningar som man gör i luften. Herr, Newton, Santrach, Hankins & Buritt (1995) kunde åtminstone inte visa på några skillnader i mätresultat på blodprovsanalyser som gjordes med snabbtester i luften, jämfört med när de senare analyserades på laboratoriet på sjukhuset. Denna studie inger därför visst förtroende för att man kan lita på det man gör i helikoptern, åtminstone vad gäller snabbtester.

Ökad överlevnad?

Hotvedt, Kristiansen, Forde, Thoner, Almdal, m.fl., (1996) studerade nyttan av ambulanshelikopter jämfört med vägambulans. De menade att helikopter gav markant ökade överlevnadschanser för vissa patientgrupper. Dessa bestod främst av komplicerade förlossningar, barn med andningssvårigheter och allvarliga infektioner, vilka motsvarade 24% av det totala antalet patienter i studien.  För övriga patientgrupper (76%) ansåg författarna att nyttan av ambulanshelikopter var liten i förhållande till den risk och kostnad som verksamheten innebar.

Powell, Hutton, King, Marh, McLellan, m.fl., (1997) visar på annorlunda siffror i fråga om nyttan av ambulanshelikopter för patienter. De bedömde att helikoptern varit nödvändig i 91% av de fall som de studerat.

Arfken, Shapiro, Palmer & Littenberg, (1998) jämförde överlevnaden efter 30 dagar efter ankomst med ambulanshelikopter eller vägambulans. De kunde inte finna någon ökad överlevnad för patienter som transporterats till sjukhus med ambulanshelikopter. De menar vidare att deras rön därmed är något kontroversiella och att en randomiserad studie måste göras för att kunna dra några slutsatser.

Diskussion

Arbetet har visat att ambulanshelikopter har haft en ökad olycksfallsfrekvens, men också att säkerhetstänkande, skyddskläder och övningar kan få ner olycksfallsfrekvensen. Det hade varit intressant att ha kommit över litteratur som visade färskare siffror i fråga om olycksstatistik från USA. Vidare hade arbetet känts mer komplett med olycksstatistik från svensk, civil ambulanshelikoptersjukvård. Sådant material hittades dock inte vid mindre ansträngningar. Om uppsatsen, poängmässigt, skulle varit mer omfattande hade det dock varit intressant att se hur tillämpbar statistiken från USA skulle vara i Sverige genom jämförelse med svensk olycksstatistik. Det kan vara en tänkbar utveckling på arbetet för framtiden.

Om man bortser från den något ökade risken för olycksfall i samband med ambulanshelikoptertransport som en följd av att helikoptern är mer känslig för dåligt väder, har arbetet visat att själva vården bedrivs lika bra och säkert i en helikopter som på marken och alltså är säker för patienter.

Antalet sidor i denna examinationsuppgift var maximerade till tio. Jag har varit tvungen att överskrida antalet sidor, då jag samtidigt som jag ville belysa säkerhetsaspekterna i samband med ambulanshelikoptersjukvård också ville ge en helhetsbild av hur helikopterverksamheten i Sverige idag ser ut. Detta eftersom jag själv, innan jag började skriva arbetet, hade mycket dålig kunskap om ambulanshelikopterverksamheten i Sverige och tyckte mig ha märkt samma okunskap hos allmänheten genom media. Det framkom t.ex. i Larssons (2000) artikel att öborna på Brännö i stort hade trott att utlarmningen av nödhelikopter på Säve var mycket lättare och vanligare än den är. Med andra ord trodde de flesta att de hade en ”riktig” ambulanshelikopter och inte en nödhelikopter (Larsson, 2000).

Vägverket hade gjort en mycket noggrann kartläggning av både den militära, polisiära och civila ambulanshelikopterverksamheten under 1996 (Handell & Dahl, 1996). Den visade sig emellertid vara hopplöst inaktuell, vilket gjorde att efterforskningsarbetet tog mer tid i anspråk. Sidantalet blev därför större eftersom jag ville återge alla mina efterforskningar för att kunna ge en så riktig bild av verksamheten som möjligt. Den militära uppbyggnaden (och omorganiseringen) av deras helikopterresurser gjorde att det avsnittet krävde lite mer plats än övriga.

Referenser

Arfken, C-L., Shapiro, M-J., Palmer, Q-B., Littenberg, B. (1998). Effectiveness of helicopter versus ground ambulance services for interfacility transport.  The journal of trauma, injury, infection and critical care, 45 (4):785-90.

Caroline, N-L. (1995). Emergency care in the streets. 5 uppl. USA: Little, Brown and Company.

Fridblom, C-H. Flygmedicin. Outgivet material.

Försvarsmakten. (2000). Försvarsmaktens helikopterflottilj. www.mil.se

Försvarsmakten. (1997). Försvarsmaktens helikopterflottilj. Linköping. Broschyr.

Handell, S., Dahl, L. (1996). Ambulanshelikopterverksamheten i Sverige. Borlänge: Vägverket, Trafikantavdelningen.

Herr, D-M., Newton, N-C., Santrach, P-J., Hankins, D-G., Buritt, M-F. (1995). Airborne and rescue point-of-care testing. Am j Clin Pathol, 104 (1):54-8.

Hotvedt, R., Kristiansen, I-S., Forde, O-H., Thoner J., Almdal, S-M., Björsvik, G., Berge, L., Magnus, A-C., Mamen, K., Sparr, T., Ytre-Arne, K. (1996). Lancet, 347 (18):1362-6.

Kommunikationsdepartementet. DS 1997:13. (1997). På väg mot det trafiksäkra samhället. Stockholm: Fritzes.

Larsson, A. (2000). Öbor kräver helikopterambulans nu. Göteborgsposten, 114 (142):7.

McSwain, N. E. Jr., Paturas, J. L.,  Wertz, E. (Red.). (1998). Phtls. Basic and advanced Prehospital Trauma Life Support. London: Mosby.

Powell, D-G., Hutton, K., King, J-K., Marh, L., McLellan, H-M., McNab, J., Mears, D. (1997). The impact of a helicopter emergency medical services program on potential morbidity and mortality. Air Medical Journal, 16 (2):48-50.

Reiser, J-T., Fultz, J. (1998). Flight nursing. The national flight nurses association – Past, present and future. Journal of Emergency Nursing, 24 (6):571-3.

Schroeder, E., Taudorf, U. (1997). Lufttransport af patienter. 2 uppl., Forsvarets Sundhedstjeneste; Köpenhamn.

Semonin- Holleran, R. (1996). Flight Nursing. Principles and Practice. St. Louis: National Flight Nurses Association, Mosby.

SOS Flygambulans. SOS Flygambulans – För en trygg sjuktransport. Broschyr.

Siltberg, L. (1999). Transportmedicin – Tekniskt Kompendium. Visby Lasarett/MTA. Outgivet material.

Socialstyrelsen. (1999). Ett sammanhängande ambulanshelikoptersystem. Stockholm, Artikelnummer 1999-77-002.

Socialstyrelsen. (2000). SFS 1993:584.  www.sos.se

Strömberg, B. (1999). Konferensdagarna i Karlstad – en liten resumé. TM Räddnings-medicin, 22 (5):5.

SVT. (2000). Striptease – Byråkratin som kostar liv.  SVT 2, 000425.

Wilow K. (1997). Författningshandbok för personal inom hälso- och sjukvård 1997.  28 uppl. Uppsala; Liber.

Har du frågor eller synpunkter får Du gärna kontakta:
Niklas Olovson