Man har idag uppmärksammat att körkunskapen för utryckningsfordon är en sak som blivit åsidosatt i utvecklingen av den medicinska delen inom ambulanssjukvården.

"Regeringen har nu, via kommunikationsdepartementet gett Vägverket i uppdrag att sammanställa trafiksäkerhetssituationen för förare av utryckningsfordon och kartlägga vilket trafiksäkerhetsarbete de olika huvudmännen för förare av utryckningsfordon bedriver" (Strömberg, 1996 s 5).

"Vägverket skall samråda med Rikspolisstyrelsen, Räddningsverket och Socialstyrelsen i denna fråga. Körkortsförfattningen innehåller för närvarande inga krav på särskild förarkompetens för förare av utryckningsfordon" (a.a s 5).

I Läkemedelsverkets kungörelse (LVSF 1990:7) 9 § om läkemedelsförsörjning vid sjukvårdsinrättningarna m.m. sägs följande:
1. "Utdelning av läkemedel får endast ske enligt läkares ordination eller generella skriftliga direktiv. Ordination skall så vitt möjlig ske skriftligen eller vara skriftligen bestyrkt" (LVSF 1990:7).
2. "Förutom föreståndaren för förrådet och den som vid tillfället uppehåller dennes befattning samt överläkare får endast den som tjänstgör såsom sjuksköterska, överskötare, förste skötare, barnmorska eller medicinskteknisk assistent ta ut läkemedel ur förrådet och iordningställa dos därav för patient. I undantagsfall kan dock vederbörande överläkare uppdra detta även åt annan befattningshavare, som är lämpad att betros därmed" (a.a).

I Socialstyrelsens kungörelse (SOSFS 1980:100) med allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård m.m. sägs bland annat angående delegeringar att om en person har avgångsbetyg/utbildningsbevis/legitimation dokumenterat för en viss utbildning så är personen ifråga formellt kompetent för det arbete utbildningen avsåg. Till exempel en legitimerad sjuksköterska är formellt kompetent att utföra sjuksköterskeyrket och de arbetsuppgifter som där ingår. Kunskaper och färdigheter för att utföra en viss eller vissa arbetsuppgifter kan inhämtas också på annat sätt än genom fastställd formell yrkesutbildning, till exempel i den praktiska yrkesverksamheten. I ett sådant fall saknar vederbörande formell kompetens men besitter reell kompetens för densamma. Trots att en person besitter en reell kompetens betyder det inte att denne har rätt att utföra uppgiften utan vidare. Vederbörande kan först efter en delegering få rätten att utföra uppgiften. En delegering kan gälla en eller flera uppgifter eller delmoment i en större uppgift. Genom delegering kan uppgifter föras över från en person med formell kompetens till en person som saknar formell kompetens men äger reell kompetens för uppgiften. Ett delegeringsbeslut kan gälla tillsvidare eller en viss tid. Delegeringen kan gälla vid ett eller flera tillfällen men kan även vara knuten till en viss eller vissa patienter. Ett delegeringsbeslut kan när som helst dras in.

Det finns bestämmelser som reglerar möjligheterna att delegera uppgifter:

Den som delegerar en uppgift måste först ha förvissat sig om att den som skall få arbetsuppgiften kan klara av den på ett fullt tillfredsställande sätt, förstår vad uppgiften innebär och vad den kan få för konsekvenser, det vill säga inneha en reell kompetens. Ansvaret vid en delegering ligger inte bara på den som utfärdar den utan även på den som tar emot den. Om den person som ska ta emot den ej anser sig ha tillräcklig utbildning eller erfarenhet för uppgiften måste han/hon tala om det för den delegerande. En delegering sker i samråd med den som ska delegera uppgiften och den som tar emot den. När den som ska delegera uppgiften förvissat sig om att den som ska få delegeringen har erforderlig reell kompetens och den som ska delegeras den anser sig villig att ta emot den kan ett delegeringsbeslut fattas. Personen ifråga kan alltså inte ta åt sig en uppgift som man ej anser sig vara kompetent nog till att utföra (i extrema nödsituationer kan han/hon dock bli tvungen att åta sig sådana uppgifter).
Hur ett delegeringsbeslut ska fattas finns det ej specifika regler för i SOSFS 1980:100. Det kan ske muntligt eller skriftligt. Skriftlig form är enligt Socialstyrelsen att föredra vid delegeringar som sträcker sig över en längre tid eller som gäller läkemedelshantering. Om någon av parterna begär skriftlig delegering, ska den givetvis vara skriftlig.
Var och en som arbetar inom hälso- och sjukvården och som i sin yrkesverksamhet är ställd under Socialstyrelsens tillsyn har ett eget självständigt ansvar för sitt egna yrkesmässiga handlande. Det vill säga var och en ansvarar över sitt sätt att lösa sina arbetsuppgifter.
Den som delegerar en uppgift bär ansvaret för sitt beslut och de bedömningar som den har gjort i samband med det. Denna ansvarar också för de råd och instruktioner han/hon givit rörande arbetsuppgiften till den som tagit emot delegeringen.
Den som mottagit delegeringen ansvarar i sin tur för de upplysningar han/hon uppgivit eller underlåtit sig uppgiva. Den delegerade ansvarar genom sitt yrkesansvar över den tilldelade uppgiften. Alltså den delegerade ansvarar lika mycket över den delegerade uppgiften som de uppgifter han/hon har formell kompetens för. Om någon i en nödsituation blivit beordrad att utföra en arbetsuppgift trots sin förklaring om bristande kompetens, ansvarar den som delegerat uppgiften för att vederbörande är kompetent nog. Detta befriar dock inte den som fått uppgiften delegerad från att efter bästa förmåga utföra den.
När en person fått en delegering är det viktigt att fortlöpande pröva huruvida denna klarar av att fullgöra arbetsuppgifterna som delegerats (SOSFS 1980:100).

Till legitimerade sjuksköterskor kan ordination ske med generella direktiv enligt SOSFS 1995:19 Läkemedelshantering inom landstingens m.fl. hälso- och sjukvård och den enskilda hälso- och sjukvården inklusive tandvård.
Dessa generella direktiv ska vara skriftliga och ger den legitimerade sjuksköterskan rätt att administrera/överlämna läkemedel utan särskild individuell ordination på vissa indikationer, utan att läkare kontaktas vid varje enskilt tillfälle. De skriftliga direktiven ska förutom vad som gäller vid vanliga ordinationer även uppta indikation, normaldosering, högsta tillåtna dos och kontraindikationer. En lista med eventuella synonyma läkemedel som sjuksköterskan kan byta emellan, utan att först behöva kontakta läkare, ska även finnas med i de skriftliga direktiven. Beslut om generella direktiv ska årligen omprövas och ske med stor restriktivitet. Chefsöverläkaren har ansvaret och avgör i vilken utsträckning generella direktiv ska förekomma inom verksamheten (SOSFS 1995:19).

I lagen Om åliggande för personalen inom hälso- och sjukvården 1994:953 även kallad åliggandelagen kan man läsa om vikten av att ta reda på om personen ifråga som ska delegeras innehar den reella kompetensen för arbetsuppgiften, och att en delegering aldrig får äventyra patientsäkerheten.

"Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får överlåta en arbetsuppgift till någon annan endast när detta är förenligt med en god och säker vård.
Den som överlåter en arbetsuppgift för vilken det krävs en formell kompetens till någon som saknar sådan kompetens svarar för att den som fått uppgiften har förutsättningar att fullgöra den" (Lag 1994:953).

"Vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården skall föras patientjournal… Med vård avses i denna lag även undersökning och behandling" (1985:562).

2 §

"Med patientjournal avses i denna lag de anteckningar som görs och de handlingar som upprättas eller inkommer i samband med vården och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden och om vårdåtgärder (journalhandlingar)…" (a.a).

"En patientjournal skall innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Uppgifter ska föras in i journalen så snart det kan ske.
Om uppgifterna föreligger, skall en patientjournal alltid innehålla.
1. uppgift om patientens identitet,
2. väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården,
3. uppgift om ställd diagnos och anledningen till mera betydande åtgärder.
4. väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder.
Patientjournalen skall vidare innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes.
En journalanteckning skall om inte synnerligt hinder möter signeras av den som svarar för uppgiften" (a.a).

"Legitimerad läkare skall ansvara för den medicinska ledningen av ambulanssjukvården. Denne skall ansvara för att rutiner utarbetas och erforderliga journalanteckningar (ambulansjournaler) förs enligt patientjournallagen (1985:562). Det gäller även i de fall då det i ambulans endast finns hälso- och sjukvårdspersonal som inte omfattas av journalföringsskyldighet enligt 9 § patientjournallagen" (SOSFS 1995:8).

2.7 Läkemedelsförsörjning inom ambulanssjukvården
Utsedd ansvarig chefsöverläkare ansvarar för läkemedelshanteringen inom verksamheten samt att det finns utfärdade lokala instruktioner. Chefsöverläkaren utser en lämplig person att ansvara för läkemedelshanteringen och ser till att läkemedelsförrådet inspekteras av farmaceut minst en gång per år.
Rätten att ta ut och till patient överlämna vissa läkemedel kan, av chefsöverläkaren, överlåtas till icke legitimerad personal inom ambulanssjukvården. Denna personal skall i relevanta delar ha likvärdiga och dokumenterade kunskaper vad gäller journalföring och läkemedelshantering, kunskap angående läkemedlens egenskaper och risker vid användning, som legitimerad personal. Detta förutsätter att den, till vilken denna rätt överlåts, också har erforderliga och dokumenterade kunskaper i patientbedömning och indikationer för genomförande av behandling (SOSFS 1995:8).

Den 9 april 1996 utkom ifrån Socialstyrelsen SOSFS 1996:6, Ändring i SOSFS 1995:8 om ansvar, kvalitetssäkring och läkemedelsförsörjning inom ambulanssjukvården.
I 7 § skärps sjuksköterskans rätt att få administrera läkemedel genom skriftliga generella direktiv. Det som har tillkommit är att sjuksköterskan på vissa indikationer får administrera läkemedel genom generella direktiv.
Även när det gäller icke legitimerad personal så skärps direktiven angående delegeringar.
I 8 § beskrivs under vilka förutsättningar icke legitimerad personal får administrera läkemedel:
1. Det ska finnas skriftliga direktiv och avse namngiven personal.
2. Direktiven får endast omfatta de läkemedel tillhörande de läkemedelsgrupper som finns i tabell 1och på de indikationer samt inskränkningar som där anges.
3. Delegerade ambulanssjukvårdare måste ha dokumenterade kunskaper vad gäller journalföring, läkemedelshantering, läkemedlens egenskaper samt dess risker vid användning. Dessa kunskaper ska vara likvärdiga i relevanta delar med legitimerad personal.
4. Delegerade ambulanssjukvårdare ska ha dokumenterade kunskaper i patientbedömning och om indikationer för genomförande av behandling (SOSFS 1996:6).

I 9 § anges att chefsöverläkaren, både när det gäller legitimerad personal och icke legitimerad personal, skall i instruktioner ange indikation, normaldosering, högsta tillåtna dos samt kontraindikationer.
Överlåtelse till icke legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal får endast ske beträffande läkemedel tillhörande läkemedelsgrupper och på indikationer som finns förtecknade i tabell 1 (a.a).

Tabell 1. Läkemedel som kan delegeras ut till icke legitimerad ambulanspersonal.
(Bilaga i SOSFS 1995:8)

SOSFS 1996:6 avslutas med följande rader:

"Socialstyrelsen understryker vikten av att tillämpningen av 8 § föreskrifterna sker med stor restriktivitet och inte medför att långsiktiga åtgärder för kompetenshöjning underlåts" ( SOSFS 1996:6).

1) Prio 1 är ambulanslarm där fri väg kan påkallas (fall som av SOS Alarm bedöms kan vara livshotande).
    Prio 2 är ambulansuppdrag som ska påbörjas snarast möjligt.
    Prio 3 är transportuppdrag som ska påbörjas så fort beredskap tillåter.

6. Etiska aspekter
Enkätundersökningen sker anonymt. Enkäterna är försedda med nummer. Dessa nummer förekommer endast för att kunna skicka ut påminnelse vid uteblivna svar. Listan med namn och nummer kommer att förstöras innan bearbetningen av materialet påbörjas. Allt material som ska granskas ska vara anonymt, inga namn på ambulanssjukvårdare eller ambulansnummer får förekomma i materialet. Däremot är det meningen att det ska framkomma i enkätundersökningen vilken sjukvårdsutbildning respektive person har.

Undersökningen strider ej mot de etiska riktlinjer som tagits fram för omvårdnadsforskning i Norden (Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 1995).

Via datasystemet där alla ambulansjournaler lagras, sammanställs alla utförda delegeringar personalen gör. För att få behålla delegeringarna venflonsättning och intubering krävs det att de utfört 10 respektive 5 per år. Om personalen ej uppnår detta får de gå på anestesin och utföra de saknade antalen av respektive delegering. Vid de andra delegeringarna finns inget krav på ett minimum av användande, men om personen anses vara inne och arbeta för lite för att upprätthålla kompetensen, dras delegeringarna eller vissa delegeringar in.

Repetitionsutbildning sker i A-HLR, grovreponering av frakturer, Stifneck (halskrage) och skopning² av trafikolyckor. Dessutom förekommer det temadagar då aktuella ämnen tas upp. Under temadagarna brukar också förekomma inbjudna föreläsare, annars är det någon inom verksamheten, till exempel chefsöverläkaren, som föreläser om något aktuellt ämne.

Någon målbeskrivning angående delegeringar inom verksamheten finns inte. Däremot finns det en målbeskrivning över utbildningsnivån. Målet är att det ska vara 50% specialistutbildade sjuksköterskor på storbilarna (ambulans med en större sjukvårdshytt) och 50% sjuksköterskor på personbilsambulanserna.

2) Vid skopning används en specialbår som är delbar, likt två tårtspadar, så att patienten kan "skopas upp". Används vid olyckor då misstanke om rygg och nackskador finns, samt om patienten till exempel har sådana smärtor att traditionella lyft ej går att använda.

7.3 Läkemedel samt annan behandlingsutrustning i ambulanserna
Ambulanssjukvården i Landstinget Sörmland har ett system med två stycken läkemedelsväskor. Den ena kallas för basläkemedelsväskan, den andra kallas för specialläkemedelsväskan och får endast användas av sjuksköterskor samt specialistutbildade sjuksköterskor.

Tabell 2. Basläkemedelsväskans innehåll.

Läkemedel	Styrka	Antal
Ventoline	2 mg/ml	4 st endosbehållare á 2,5 ml
Atropin	0,5 mg/ml	2 st glasampuller á 1 ml
Adrenalin	0,1 mg/ml	4 st glasampuller á 10 ml
Adrenalinspray	0,15 mg/dos	1 st inhalationsaerosol á 15g
Furix	10 mg/ml	2 st glasampuller á 4 ml
Betapred	0,5 mg	1 st glasburk á 30 st tabletter
Nitrolingual	0,40 mg/dos	1 st pumpspray á 11,2 g
Stesolid klysma	2 mg/ml	4 st plasttuber á 2,5 ml
Stesolid novum	5 mg/ml	2 st glasampuller á 2 ml
Glukos	300mg/ml	4 st glasampuller á 10 ml
Trombyl	75 mg	3 x 4 st endosförpackningar
Morfin	10 mg/ml	2 st glasampuller á 1 ml
Esucos	10 mg/ml	2 st glasampuller á 2 ml
Narcanti	0,4 mg/ml	1 st glasampuller á 1 ml
Tribonat	1 st glasflaska á 100 ml

Tabell 2. Specialläkemedelsväskans innehåll.

Läkemedel	Styrka	Antal
Ketalar	50 mg/ml	2 st injektionsflaska á 10 ml
Xylocard	20 mg/ml	2 st endossprutor á 5 ml
Lanexat	0,1 mg/ml	1 st glasampuller á 5 ml
Betapred	4 mg/ml	5 st glasampuller á 1 ml
Adrenalin	1 mg/ml	2 st glasampuller á 1 ml
Celocurin	50 mg/ml	2 st glasampuller á 2 ml

Venflon och natriumklorid 9 mg/ml till att spola nålar och att späda läkemedel med finns dels i "nålsättningsväskan" och dels i "akutväskan".

Dropp Ringer-acetat 1 liter finns även den i "akutväskan" tillsammans med intuberingsutrustning.

Entonox (lustgas 50% och syrgas50%) finns i bilen i en 3,9 liters gasflaska som är markerad med vitt och blått på flaskhalsen.

CPAP (Continuos Positive Airway Pressure) utrustning finns ej idag i samtliga ambulanser. Utrustningen finns i samtliga första bilar, men planerna är att det ska finnas i alla bilar. CPAP- utrustningen förvaras i en särskild väska.

Defibrillatorn de använder sig av inom ambulanssjukvården i Landstinget Sörmland är av halvautomatisk modell, vilket innebär att den först analyserar hjärtverksamheten. Om defibrillatorn bedömer att det föreligger ett ventrikelflimmer så laddar den upp sig själv och ambulanspersonalen kan manuellt aktivera en strömstöt genom patientens hjärta.

Figur 1. Delegeringar hos ambulanspersonalen inom Landstinget Sörmland. (Figuren visas ej korrekt med browser-version <=3)

I figur 1 framgår det vilka delegeringar chefsöverläkaren inom ambulanssjukvården i Landstinget Sörmland anser att ambulanspersonalen kan erhålla. Den visar också vilka läkemedel och medicinska åtgärder som ambulanssjukvårdarna kan få administrera, respektive utföra efter ordination av läkare. Ordinationen kan ske via telefon och ska då skriftligt bekräftas på ambulansjournalen, så snart tiden tillåter det, av den ordinerande läkaren. Ordination kan även ske vid hämtning av en patient på en avdelning. Ordinationen ska då skrivas under på ambulansjournalen innan avresa. Detta gäller bara fast personal samt vikarier som arbetar så mycket att chefsöverläkaren anser att de kan erhålla ovanstående delegeringar.

Adrenalin 0,1 mg/ml, inj.
Indikation: Samtliga tillstånd när hjärtstopp föreligger (kliniskt hjärtstopp, ventrikelflimmer).

Restriktioner:

"Rutinen ska, om möjligt, tillämpas utan läkarordination i de fall ambulanssjukvårdaren innehar giltig delegering för:
1) nålsättning, alternativt intubation och 2) användning av Adrenalin vid hjärtstopp.
I övriga fall krävs läkarordination.
OBSERVERA att nålsättning och tillförsel av Adrenalin under inga omständigheter får fördröja pågående HLR och analys/defibrillering."

CPAP
Indikation: Andnöd till följd av hjärtsvikt eller där manifest lungödem föreligger (kan även vara aktuellt vid lungödem av annan orsak t ex efter exponering av toxiska gaser. Då gäller ordination av läkare).

Restriktioner: Om patienten kräks så får CPAP ej användas på grund av aspirationsrisken, ej heller vid hypovolemi, sänkt medvetandegrad och misstänkt pneumothorax.

"Observera! Om patienten anger att andningen försvåras, avbryt CPAP- behandlingen och fortsätt med enbart oxygen på näskateter eller mask."

Defibrillering, halvautomatisk
Indikation: Hjärtstopp.

Restriktioner: Vidrör ej patienten under analys respektive defibrillering. Defibrillatorn får ej användas i närheten av lättantändligt material, såväl fast som flytande eller gasformigt. Vid defibrillering i samband med väta ska patienten förflyttas, så att risken för att andra än patienten får en stöt elimineras. Defibrillatorn får ej användas på personer med kroppsvikt under 35 kg, riktlinje cirka 12 års ålder.

Entonox, gas
Indikation: Patienter med smärta (bästa analgetiska effekten uppnås i traumasituationer med frakturer och luxationer samt vid stensmärtor).

Restriktioner: Patienten ska vara vid medvetande. Patienten ska själv hålla andningsmasken och kan på så sätt styra den smärtstillande effekten. Patienten uppmanas att andas lugna och fina andetag. Entonox får ej ges till patienter med skallskador, påverkat/sänkt medvetande, tecken på intoxikation, bröstkorgskador (misstanke om pneumothorax), kronisk lungsjukdom (t ex astma) eller till patienter som kräks och har tryckfallssjuka. Entonox ska ej ges i samband med lyft av patient med misstänkt rygg/nackskada (smärta kan där vara en indikator på felaktigt lyft).

Glucos 300 mg/ml, inj
Indikation: Patienten ska vara en känd insulinbehandlad diabetiker med sänkt medvetandegrad eller medvetslöshet, eller patienten är diabetiker och har ett blodglukosvärde lägre än 3 mmol/l uppmätt med blodglukosmätare.

Restriktion: Efter att en venflonnål satts på övre extremiteten kontrolleras nålläget med 10 ml isoton natriumklorid (glukos 300mg/ml är vävnads retande). Maximala tillåtna mängd glukos som ges vid hypoglykemi är 40 ml (= 12 g). Oberoende av effekten på glukostillförseln, ska patienten alltid transporteras till akutmottagningen. Om patienten vägrar att medfölja ambulansen, ska det dokumenteras i ambulansjournalen. För att få delegering av Glucos krävs att personen ifråga innehar delegering för att få sätta venflon.

Intravenös venflonsättning
Indikation: Misstänkt angina pectoris eller hjärtinfarkt, då en delegering kräver intravenös infart och tillstånd där det misstänks att intravenös infart kan komma att krävas, till exempel traumafall.

Restriktion: Utförandet av intravenös nålsättning ska ske aseptiskt.

Intubering
Indikation: Hjärtstopp

Restriktion: En intubering får aldrig fördröja insättande av HLR, vilken får avbrytas i max 30 sekunder för intubering.

Kommentar: Sjuksköterskor får intubera vid andningsstillestånd, specialistsjuksköterskor med narkosutbildning får söva patienten för att sedan intubera.

Isoton Natriumklorid
Indikation: Genom spolning av intravenös nål, spädning av Morfin samt Ventolin, spolning av ögon och duschning av brännskador.

Nitrolingual 0,4 mg/dos, spray
Indikation: Får ges till patient med bröstsmärtor, som sen tidigare har en känd angina pectoris.

Restriktion: Före varje administrering av Nitrolingual ska blodtryck och puls tas. Om blodtryck understiger 90 mm Hg och/eller pulsen överstiger 110 slag per minut får ej Nitrolingual ges. En spraydos (0,4 mg) ges på munslemhinnan, helst under tungan eller på tungan, utan inandning. Om patienten ej blivit smärtfri efter två minuter kan ytterligare en spraydos Nitrolingual ges. Maxdos Nitrolingual 0,8 mg (= 2 doser)

Kommentar: Sjuksköterskor får ge Nitrolingual till patienter som ej har en konstaterad angina pectoris, om de bedömer att patienten är i behov av Nitrolingual.

Ringer-acetat, infusion
Indikation: För att hålla en intravenös väg öppen, hjärtstopp (för att spola genom nålen med adrenalin), hypovolemi, hotande chock samt manifest chock.

Kontraindikation: Hjärtinsufficiens och intrakraniell tryckstegring.

Syrgas, gas
Indikation: Hypoxi, hotande chock, manifest chock, epileptiska kramper samt svåra trauman.

Restriktion: Vara observant vid astma då syrgas kan slå ut andningsdriven.

Trombyl 75 mg, tabl.
Indikation: Får ges till patienter med svåra bröstsmärtor, centrala bröstsmärtor där misstanke om hjärtinfarkt eller hotande hjärtinfarkt är stor.

Restriktion: Patient som redan är insatt på Trombyl eller annat läkemedel med inflammationshämmande substans.
Patient som står på antikoagulantia.
Överkänslighet mot acetylsalicylsyra.
Patienter med bronkial astma.
Försiktighet: Patienter med allergisk sjukdom.

Ventolin 2mg/ml, inhalationsvätska
Indikation: Obstruktivitet i samband med astma.

Restriktion: Patienten ska ha PEF:at (Peak Expiratory Flow utandningsluftens maximala flödeshastighet) före samt efter inhalation. Patienten ska ha en tidigare konstaterad astma.

          Figur 2. Utbildningsnivån hos ambulanspersonalen i Lanstinget Sörmland.

Figur 2 visar hur utbildningsnivån ser ut inom länet bland ambulanspersonalen. 78% av ambulanspersonalen är ickelegitimerad och 22% är legitimerad. Majoriteten 53% av personalen har utbildningen 7 + 20 veckors .

          Figur 3. Genomsnittliga erfarenheten av ambulanssjukvård.

Figur 3 bekräftar att personalomsättningen inom ambulansen är låg och att utvecklingen mot specialistsjuksköterskor är ett tämligen ungt mål inom verksamheten. De som har störst erfarenhet av ambulanssjukvård är de med 7+ 20 veckors utbildning och de med minst erfarenhet av ambulanssjukvård är specialistsjuksköterskorna.

          Figur 4. Antalet personer med erfarenhet av akutsjukvård exklusive ambulanssjukvård.

I figur 4 kan ses att få av ambulanspersonalen i länet har erfarenhet av akutsjukvård vid sidan om ambulanssjukvården, bortsett från sjuksköterskorna med specialistutbildning.
Ambulanssjukvårdaren med 7 + 20 veckors hade arbetat i sju år, undersköterskan i tio år, undersköterskorna med ambulanssjukvårdarutbildning 14 respektive 16 år, allmänsjuksköterskorna ett respektive två år och sjuksköterskorna med specialistutbildning låg i genomsnitt på 14,7 år.

Figur 5. Andel av personalen som ansåg sig ha tillräckligt med teoretisk bakgrund för de delegerade uppgifterna.

I figur 5 framgår det att de allra flesta anser att de innehar den teoretiska bakgrund som krävs för de delegerade uppgifter de har. Åtta ambulanssjukvårdare med 7 + 20 veckors utbildning ansåg att de bara hade den teoretiska kompetensen på vissa delegeringar. Orsaken till varför de anser att de ej har tillräckligt med kunskap, beror i de flesta fall på att de anser sig ha för dålig grundutbildning. Någon skriver att:
          "Vi har läst mest akutsjukvård, saknar grunden samt officiell examen".

En annan säger i stort sett samma sak:
          "Vi har läst akutsjukvård men saknar helheten".

De skulle även vilja veta mer ingående om hur de olika läkemedlen verkar i kroppen, en skriver:
          "skulle kunna veta mer om anatomin och fysiologin som är kopplade till 'våra' läkemedel".

En person tycker att den interna teoretiska utbildningen är för ytlig, men poängterar att detta endast gäller ett fåtal delegeringar.

Figur 6. Andel av personalen som ansåg sig ha tillräckligt med praktisk erfarenhet för de delegerade uppgifterna.

I figur 6 framgår det att andelen som anser att de har tillräckligt med praktisk erfarenhet är hög. En ambulanssjukvårdare samt en sjuksköterska med specialistutbildning ansåg att de hade för lite erfarenhet för vissa delegeringar.
Orsaker de uppgivit här är:
          "i vissa fall ges alldeles för få tillfällen 'i följd' att utföra en del delegeringar".

En annan uppger att han/hon under sin verksamma tid arbetat med en smalspårig specialitet och endast arbetat med övrig sjukvård under praktikperioderna på utbildningen.

          Figur 7. Andel av personal som använder sig av de delegeringar de innehar.

Figur 7 visar även den i likhet med figur 5 och figur 6 bra värden. De allra flesta anser att de använder sig av de delegeringar de fått. Två ambulanssjukvårdare med 7 + 20 veckors och en undersköterska uppger att de gjorde det i vissa fall.

Figur 8. Orsaker till att de ej använder sig av delegeringar inom respektive utbildningsnivå.

Figur 8 visar tänkbara orsaker till varför de ej använder sig av delegeringarna de innehar.
19 med 7 + 20 veckors utbildning, tre undersköterskor, tre undersköterskor med ambulanssjukvårdarutbildning, en allmänsjuksköterska svarade som ovan. Andelen är framräknad genom att ta antalet svarande delat med antalet i respektive utbildningsgrupp. Detta leder till att de som är få i sin utbildningsgrupp får höga procentvärden.

          Figur 9. Möjlighet att kunna rådfråga och kontakta läkare dygnet runt.

Figur 9 visar att möjligheten att kunna kontakta läkare för rådfrågning dygnet runt är god inom länet. Det fanns fler alternativ att välja på enkäten, men alla svarade inom ovan redovisade gränser.

          Figur 10. Orsak till att de ej fått kontakt med läkare.

Figur 10 beskriver vad orsakerna kan vara till att de ej kommit i kontakt med läkare när de har försökt.

          Figur 11. Anledning till att kontakt tas med läkare.

Figur 11 beskriver varför de vill komma i kontakt med läkare. Den tar även upp att ambulanspersonalen vill förvarna akutmottagningen om vad för typ av patientfall de kommer in med, för att personalen där ska kunna förbereda sig.

I figur 12 till figur 16 redovisas de svar som erhölls då ambulanspersonalen ombads att tala om vilka medicinska behandlingar de skulle vilja utöka sina delegeringar med.

Figur 12. Antal personer med 7 +20 utbildning vilka önskar utökade delegeringar enligt ovanstående.

Figur 13. Antal personer med undersköterskeutbildning vilka önskar utökade delegeringar enligt ovanstående.

Figur 14. Antal personer med undersköterske- och ambulanssjukvårdarutbildning vilka önskar utökade delegeringar enligt ovanstående.

Figur 15. Antal personer med allmänsjuksköterskeutbildning vilka önskar utökade delegeringar enligt ovanstående.

Figur 16. Antal personer med allmänsjuksköterske- och specialistutbildning vilka önskar utökade delegeringar enligt ovanstående.

Patient
Här nämns att fördelen med delegering är att det leder till en snabbare insats som både kan vara livräddande och minska patientens lidande. Delegeringen medför att de kan förbättra patientens tillstånd respiratoriskt och cirkulatoriskt samt få en smärtlindrad patient redan innan transport till sjukhus eller vårdcentral. Delegeringar ökar också omvårdnadsmöjligheterna i ambulansen, uppger många. I Loving care in the ambulance sevice står bland annat att medicinsk behandling även den är en del av omvårdnaden i ambulansen (Wahlin, m.fl. 1995).

"Snabb insättning av behandling som följd. Ger mycket god omvårdnad, och stor vinst med att ha en lugn patient redan när vi startar färden mot sjukhuset. Roligt att se när patienten blir bättre på behandlingen".

"Att på ett tidigt stadium medverka till att patienten får hjälp som ej fanns förut. Transport till AKM kan ske på ett lugnare sätt".

"Jag har mycket större möjligheter att förbättra och stabilisera patientens tillstånd i ambulansen".

"Möjlighet att ge en bättre totalvård trots minimal inskränkning i patientsäkerheten".

"Ökar behandlingsmöjligheterna avsevärt och därmed patientens välmående och säkrare transporter. I förlängningen minskar även vårdtiderna på sjukhus och skadorna kan minimeras".

"Möjligheten att kunna göra patienten smärtfri snabbt och därmed kanske snabbare tillfrisknande av patienten. Vårt jobb blir mera stimulerande arbete när man ser resultat av vården i ambulansen".

"Att snabbt kunna ge medicinsk behandling".

"Underlättar arbetet hos patienten. Patienten kan få läkemedel snabbare efter bedömning av oss. Får mera tid till att tala med patienten och anhöriga istället för att prata i telefon".

"Att på ett mycket smidigt sätt snabbt kunna påbörja den adekvata medicinska behandlingen, utan fördröjning som t.ex. ringande kan ge. Samt en ökad självkänsla för mig gentemot tredje part. Att veta att man inte kan är också en kunskap".

"Vissa delegeringar ger stora möjligheter t.ex. att kunna ge glukos till en diabetiker med hypoglykemi eller att kunna ge Ventoline till en astmatiker snabbt det vill säga på plats utan att behöva först ringa till läkare och förlänga lidandet för patienten och anhöriga".

"Ambulanssjukvårdens arbetsmiljö förbättras väsentligt med potenta läkemedel, mindre stress att komma till sjukhus med stabil patient. Lättare att lösa tekniska problem (losstagning, förflyttning, reponering m.m.) med en smärtfri patient. Kunskap i anatomi, fysiologi, farmakologi samt kliniska bedömningar och andra tekniska apparater, läkemedel, m.m. gör min roll lättare och tryggare som ambulanssjukvårdare".

"Personalen tillgodo med en mer tillfredsställande arbetssituation, tryggare i arbetet, utvecklande för personal teoretiskt/praktiskt".

"Jag tycker att som ambulanssjukvårdare har jag utvecklats i mitt yrke. Jag känner mig idag säkrare på symtomen patienten har. Ibland får ambulanssjukvårdare ta hand om nålsättning på vårdcentralen för att sjuksköterskorna anser att vi har mer vana, det känns bra".

"Det berikar mitt arbete i positiv riktning. Det känns bra att kunna hjälpa patienter med olika mediciner. Förr kunde det kännas frustrerande att inte kunna eller få ge patienten hjälp. Då var det bara att lasta och köra. Nu är det vård i första hand".

" Man känner sig tryggare med delegeringarna och kan utföra ett bättre arbete till patienten (det är ju patienten vi arbetar för)".

Kunskap
Genom att det årligen förekommer skrivningar tack vare delegeringarna, så hålls personalens kunskaper hela tiden uppe på en hög nivå och ny kunskap kan tillföras. Dessutom kan inte personalen slappna av och vila på sina lagrar.

" I Sörmland har vi haft delegeringar sedan mitten på 80-talet. Återkommande skriftliga prov varje år och inte minst en narkosläkare som drivit saken stenhårt".

"Att vi tänker mer på vad vi gör och på patienten för att inte göra fel".

"Jag får mer kunskap om mediciner samt att kunna hantera dessa på rätt sätt. Jag tycker det är en merit att vara delegerad".

"Framtidsutsikterna inom ambulanssjukvården är goda om vi inte stannar upp i dagens läge med delegeringar, utan försöker utvidga läkemedelskategorierna i ambulanserna för att kunna vårda ännu bättre".

Kompetens
En person med 7 + 20 veckors utbildning anser sig ha för dålig grundutbildning, men annars är det främst sjuksköterskor som tar upp kompetensen som något negativt.

"Har personalen rätt praktiska och teoretiska kunskaper? Delegeringssystemet kan bidra till att risk för att personal som ej har rätt kunskaper tar till sig delegeringar som de ej helt behärskar eller att de ej vågar eller har förståelse för att bruka dem".

"Att klara delegeringsskrivningarna, ger ju ingen garanti att man kan omsätta det i praktiken i en stressad situation. Den som saknar erfarenhet från den slutna vården, har inte samma erfarenhet att se olika andra diagnosalternativ. Ibland är det så att man inte behöver behandla patienten på plats. Det är en styrka att se när man ska låta bli. Chefsöverläkaren åker aldrig med oss och därmed kan bedöma mina kunskaper/färdigheter. Att alltid lita på andras bedömningar, utan att ha måttstock att gå efter, kan vara vanskligt".

Något som nämns här är också en önskan om tätare uppdatering av de kompendier som chefsöverläkaren skriver för verksamheten.

Användningstillfällen
Här uppges det att det ges för få tillfällen för att upprätthålla delegeringen intubering.

"Det kan exempelvis ges för få tillfällen att upprätthålla en delegering, ex.v. intubation".

"Oftare uppdatering av delegeringspärmarna svårt att upprätthålla intuberingsdelegeringen på grund av för få tillfällen att öva".

Risker
Att ett delegeringsåtagande medför ett ökat ansvar och snabbare åtgärder, som tidigare redovisats som positivt, kan även ses negativt. Man tar upp att riskerna med att inneha en delegering, medför en ökad risk för felbehandling.

"Med kunnig, teoretisk och praktisk erfaren personal tycker jag delegeringar är ett mycket bra alternativ för att säkra patientens tillstånd. Man måste vara medveten om riskerna att ta på sig en delegering".

"Man får större ansvar men man kan lättare bli skyldig om man gör fel".

Figur 17. Antalet delegeringar utförda under 1996 inom ambulanssjukvården i Landstinget Sörmland.

Figur 17 och 18 visar hur många delegeringar totalt som utfördes av icke legitimerad och legitimerad ambulanspersonal under 1996 i länet.

Figur 18. Antalet delegeringar gällande venflon och övriga läkemedel utförda under 1996 inom ambulanssjukvården i Landstinget Sörmland.

Figur 19. Medianen över antalet delegeringar utförda under 1996 inom ambulanssjukvården i Landstinget Sörmland.

Figur 19 och 20 visar att de i snitt bara använder cirka hälften av delegeringarna en gång om året. När det gäller delegeringarna Nitrolingual, Ventoline, venflon och övriga läkemedel använder den legitimerade personalen oftare dessa än den icke legitimerade personalen. Beträffande delegeringen lustgas använder de icke legitimerade sig av det oftare än de legitimerade.

Figur 20. Medianen över antalet delegeringar gällande venflon och övriga läkemedel utförda under 1996 inom ambulanssjukvården i Landstinget Sörmland.

Figur 21. Medelvärdet av antalet delegeringar utförda per ambulanssjuksköterska respektive ambulanssjukvårdare under 1996 inom ambulanssjukvården i Landstinget Sörmland.

Figur 21 och 22 visar att mönstret från figur 19 och 20 på hur den genomsnittliga ambulanspersonalen använder sig av delegeringarna håller i sig även i figur 21 och 22. Dessutom använder den legitimerade personalen oftare samtliga delegeringar förutom delegeringen lustgas.

Figur 22. Medelvärdet av delegeringar gällande venflon och övriga läkemedel, utförda per ambulanssjuksköterska respektive ambulanssjukvårdare under 1996 inom ambulanssjukvården i Landstinget Sörmland.

Figur 23. Antalet delegeringar utförda under 1996 som vårdare i förhållande till antalet prio 1- och prio 2- uppdrag inom ambulanssjukvården i Landstinget Sörmland.

Figur 23 och 24 visar att när antalet utförda delegeringar jämförs med antalet uppdrag som de deltagit i som vårdare på samtliga prio 1- och prio 2- uppdrag under 1996, så är inte skillnaden lika stor som i figur 19 till 22. Fortfarande finns det skillnader i delegeringarna Nitrolingual, venflon, övriga läkemedel och lustgas. Skillnaden som tidigare fanns mellan grupperna gällande Ventoline har helt försvunnit.

Figur 24. Antalet utförda delegeringar gällande venflon och övriga läkemedel utförda under 1996 som vårdare i förhållande till antalet prio 1- och prio 2- uppdrag inom ambulanssjukvården i Landstinget Sörmland.

Fördelen med enkätundersökning är att många personer kan nås anonymt. Att intervjua 68 personer skulle ha tagit alldeles för lång tid. Enkäten kan innehålla flera frågor och sammanställningen blir enklare. Ingen speciell tid behöver avtalas, personalen kan i lugn och ro fylla i enkäten när de har tid. Att ha strukturerade svar gör det enkelt och snabbt att svara på frågan samt enkelt att sammanställa resultatet, men det kan också vara så att inget av de förutbestämda svarsalternativen stämmer överens med den svarandes uppfattning. Öppna frågor tillåter den svarande att tycka till med egna ord, vilket kan ge ett ökat djup i svaret. Frågan kan i sin tur missuppfattas eller de kanske tycker att det är jobbigt att svara på den, så de väljer att inte besvara frågan.
Att välja att visa diagram som redovisning av resultatet gör att mycket data kan göras överskådligt för läsaren. Om alla dessa data skulle redovisa i löpande text skulle det bli tungt och obegripligt att läsa. Nackdelen med diagram är att det kan vinklas i en speciell riktning, metvetet eller omedvetet.

Denna studie talar inte om hur bilden i övrigt ser ut inom ambulanssjukvården i resten av Sverige, utan representerar enbart ambulanssjukvården i Landstinget Sörmland.
Förslag till vidare studier är att göra liknande undersökning i två till tre slumpvis valda ambulansdistrikt i Sverige och se vad man får för resultat. Ett annat förslag på vidare studier vore att göra om studien i Landstinget Sörmland om fem till tio år och se vad resultatet blir.

Figur 25 Utbildningsnivån 1991 inom svensk ambulanssjukvård (Statens pris- och kartellnämnd, 1991).

Andelen ambulanspersonal som har arbetslivserfarenhet från akutsjukvård exklusive ambulanssjukvård inom verksamheten var låg, förutom för de specialistutbildade sjuksköterskorna. Att den 7 + 20 veckors utbildade personalen ej har arbetat inom lasarettsbunden akutsjukvård är förståeligt då de anställdes under tider då anställningskraven var annorlunda. Av de 21 personerna med undersköterske- och allmänsjuksköterskeutbildning var det enbart fem personer (24%) som hade arbetat med annan akutsjukvård än den på ambulansen.

Chefsöverläkaren för ambulanssjukvården i Landstinget Sörmland har beslutat att den icke legitimerade personalen genom delegering kan få utföra 13 st medicinska behandlingar och ytterligare 10 st efter telefonkontakt med läkare i varje enskilt fall. Den legitimerade personalen skiljer sig åt beroende på om de är allmänsjuksköterska eller specialistsjuksköterska. Allmänsjuksköterskan har delegering på 28 st medicinska behandlingar och specialistsjuksköterskan har på 30 st. Den legitimerade personalen kan inte ringa läkare för att få ytterligare tillfälliga delegeringar på någon medicinsk behandling. Det måste poängteras att alla allmänsjuksköterskor i ambulanssjukvården i Landstinget Sörmland inte har samtliga 28 delegeringar. Är sjuksköterskan till exempel ny i verksamheten så får han/hon inte alla delegeringar automatiskt bara för han/hon är sjuksköterska. Det avgör chefsöverläkaren när han anser personen tillräckligt kompetent för att inneha delegeringen för övriga läkemedel.

Det visade sig att de flesta ansåg sig ha tillräckligt med teoretisk samt praktisk kunskap. Åtta personer av 68 ansåg sig ej ha tillräckligt med teoretisk kunskap och två av 68 ansåg att de ej hade tillräckligt med praktisk erfarenhet. Det är inte bra att personal åtar sig delegeringar som de ej anser sig ha tillräckligt med teoretisk eller praktisk erfarenhet för. Som tidigare kunnat läsas står det i SOSFS 1980:100 att de ej kan åta sig en delegering som han/hon ej anser sig kompetent nog för att inneha. Man kan även utläsa i SOSFS 1995:8 att den icke legitimerade personalen ska ha i relevanta delar likvärdiga kunskaper som en legitimerad personal. På något sätt måste det klargöras för personalen att de inte under några omständigheter får åta sig en delegering som de ej anser sig vara kompetenta för.

Enligt SOSFS 1995:8 ska det inom ambulanssjukvården finnas kommunikationsmedel så att ambulanspersonalen dygnet runt kan rådfråga läkare. Detta krav uppfylls av ambulanssjukvården i Landstinget Sörmland med att samtliga bilar har radiokommunikation samt mobiltelefon. Man kan se att den legitimerade personalen haft mindre problem att komma i kontakt med läkare för rådfrågning än icke legitimerad personal. De flesta av den legitimerade personalen kan inte få fler delegeringar via telefonkontakt och behöver på så vis inte ringa lika ofta som icke legitimerad personal. I figur 11 ses att den främsta orsaken till att icke legitimerad personal tar kontakt med läkare är just för att få ordination på läkemedel som de ej har delegering på. Detta kan vara en orsak till att legitimerad personal ej stöter på kommunikationsproblem lika ofta som den icke legitimerade personalen gör. En annan aspekt på det kan vara att de genom sin utbildning kan mer och känner sig säkrare vilket också leder till ett minskad behov av rådfrågning via läkare. Detta bekräftas i figur 7 och 8 där de fick redogöra för om de anser sig använda de delegeringar de innehar, och om inte varför. Med i beräkningen, då det gäller undersköterskor och allmänsjuksköterskor bör hänsyn tas, till att de till antalet enbart är sex respektive fyra personer, vilket leder till att 25% i statistiken motsvarar en allmänsjuksköterska.

Inom ambulanssjukvården i Landstinget Sörmland har chefsöverläkaren ej fullt ut använt sig av den förteckning av läkemedelsgrupper som socialstyrelsen har fastslagit är möjligt att delegera ut på icke legitimerad personal. Drygt hälften av ambulanspersonalen var nöjda med de delegeringar de hade. Hos den icke legitimerade personalen var den främsta önskan att utöka delegeringarna med Morfin, Esucos, Narcanti och Stesolid. Det var svårt att hitta ett mönster hos den legitimerade personalen, då de redan har många delegeringar. Det som går att se är att det finns en önskan om delegering av injektion Teofyllamin, manuell defibrillering och inhalation Atrovent. Socialstyrelsen har i SOSFS 1996:6 sagt att Morfin inte får delegeras ut på icke legitimerad personal annat än vid kontakt med läkare i varje enskilt fall. Av denna undersökning framgår att det är just läkemedlet Morfin som de flesta icke legitimerad personal skulle vilja utöka sina delegeringar med.

När delegeringar diskuteras talas det mycket om kompetens, ansvar, risker och säkerhet men vad betyder delegeringarna för ambulanspersonalen egentligen? När det frågades i enkäten om positiva och negativa erfarenheter och reflektioner så svarade många på den positiva frågan, däremot var det få som svarade på den negativa. Just orden kompetens och risker var bland annat det som kom fram på den negativa sidan.
Till det positiva framkom aspekter som rör patient, tid, personal och kunskap. Svaren pekar på att ambulanspersonalen främst ser positivt på delegeringarna som finns inom verksamheten.
Ambulanspersonalen kan sätta in tidiga medicinska åtgärder redan på hämtplats och/eller under transport till aktuell vårdinrättning. Arbetet blir mindre stressande och mer intressant då de ofta får feedback på de åtgärder de sätter in. De känner sig tryggare, viktig och betydelsefull genom det ökade ansvar de får via delegeringarna. Detta är viktiga aspekter för att trivas på arbetet och för att göra ett bra jobb.
För att få en delegering måste ambulanspersonalen inneha reell kompetens för den aktuella åtgärden. Detta innebär en kompetenshöjning hos personalen inom verksamheten. Ambulanspersonalen är dessutom tvungen att hela tiden läsa för att hålla kunskapen á jour, då de årligen tenterar för att få behålla sina delegeringar.

Risken med 50% sjuksköterskor på ambulanserna kan bli att delegeringarna tas bort för den icke legitimerade personalen. Det skulle innebära en kompetenssänkning på ambulanserna och leda till att ambulanssjukvårdarna enbart skulle bli chaufförer och bårbärare. Ibland vid vissa situationer, som trafikolyckor med flera skadade, behövs det att båda innehar delegeringarna. En annan aspekt på delegeringar till icke legitimerad personal är de åsikter som kommit fram i undersökningen. Icke legitimerad personal känner att de upplever mindre stress, känner sig tryggare, arbetet blir intressantare och de känner sig mer värdefulla. Detta är viktiga aspekter för att göra ett bra jobb och kommer sekundärt patienten tillgodo. En annan aspekt som talar för att icke legitimerad personal borde få behålla sina delegeringar, trots att ambulanserna bemannas med 50% sjuksköterskor, är att kunskapsnivån hos ambulanssjukvårdarna höjs genom den ständiga utbildning de får tack vare delegeringarna. Motivationen för att läsa och hålla sig á jour med utvecklingen inom verksamheten skulle troligen försvinna. Vinsten med att få in en sjuksköterska på ambulansen skulle "ätas upp" av sänkningen av kompetens hos ambulanssjukvårdaren. Idag ses delegeringarna inom ambulanssjukvården som en självklarhet och att ta bort det för ambulanssjukvårdarna vore att sparka undan benen för dem. Om det idag kan tillåtas att icke legitimerad personal utför delegeringar självständigt, så varför skulle inte detta kunna fortsätta ske tillsammans med legitimerad personal.

Karlsson kom i sin uppsats fram till att icke legitimerad personal ej utförde sina delegeringar på grund av sin låga formella kompetens. I undersökningen ingick det fem län, Hallands-, Jämtlands-, Kalmars- , Skaraborgs-, Västmanlands län och, dessutom ingick Trollhättan som fick representera Älvsborgslän. Enbart två av dessa sex kunde redovisa hur pass många delegeringar som utfördes under 95 01 01 - 95 07 31. Dessa var Halland och Trollhättan.
I resultatet visade det sig att ingen, varken legitimerad eller icke legitimerad personal i Halland hade utförd sina delegeringar gällande:

Orsaken till det visade sig vara att när ambulansorganisationen i Halland skrev ut de uppgifter Karlsson bett om uppstod ett fel och alla delegeringar som innehöll parametern mg/ml blev registrerade som noll utförda delegeringar (Karlsson, 1996 b).

De delegeringar som icke legitimerad personal och legitimerad personal hade gemensamt i undersökningen var lustgas, defibrillering och intubation. Detta baserades på 122 ambulanssjukvårdare och 29 ambulanssjuksköterskor.
Utifrån de delegeringar ambulanssjukvårdarna och ambulanssjuksköterskorna i Halland hade gemensamt har jag gjort två diagram som visar att skillnaden inte är den som massmedia velat göra gällande. I figur 26 och 27 på nästa sida redovisas de diagram som gjorts med data hämtad ur Karlssons uppsats Delegeringar prehospitalt (1996 a). I dem har det ej tagits hänsyn till hur de förhåller sig till antalet utförda uppdrag.

Figur 26. Utförda delegeringar av icke legitimerad personal i Hallands län 95 01 01 - 95 07 31.

Figur 27. Utförda delegeringar av legitimerad personal i Hallands län 95 01 01 - 95 07 31.

Vidare i Karlssons uppsats finns en del utförda delegeringar redovisade från Trollhättan, i vilken 29 ambulanssjukvårdare och nio akutbilssjuksköterskor ingår. Ingen av dessa hade en enda delegering gemensamt, så här saknas det helt och hållet en referensgrupp att jämföra resultatet med. Dessutom åker akutbilssjuksköterskan ut på huvudsakligen prio 1- uppdrag och om en ambulans med ambulanssjukvårdare är där samtidigt skulle jag tro att det är akutsjuksköterskan som utför den medicinska behandlingen. Konsekvensen av detta blir i så fall att den icke legitimerade ambulanssjukvårdaren får en orättvist dålig statistik.

I resultat från min undersökning kan ses att sjuksköterskorna utför fler delegeringar per ambulanssjuksköterska och år än vad ambulanssjukvårdarna gör. När det gäller Nitrolingual, venflon samt övriga läkemedel är skillnaden markant. Ambulanssjuksköterskorna använder Nitrolingual 2,6 gånger fler, Ventoline 1,5 gånger fler, venflon 2 gånger fler och övriga läkemedel 4,3 gånger fler än ambulanssjukvårdaren under 1996. Ambulanssjukvårdarna använder däremot lustgasen 1,5 gånger oftare än ambulanssjuksköterskorna

När man sedan jämför med hur ofta de använt sig av delegeringarna i förhållande till antalet prio 1- och prio 2- uppdrag utförda under 1996 så är inte skillnaden längre lika stor. Fortfarande använder sig visserligen ambulanssjuksköterskorna mer av Nitrolingual, venflon och övriga läkemedel än ambulanssjukvårdarna, men förhållandena krymper. Nitrolingual från 2,6 till 1,7, Ventoline från 1,5 att till bli i stort sett lika, venflon från 2 till 1,3 och övriga läkemedel från 4,3 till 2,8. Däremot ökar skillnaden mellan lustgasen från 1,5 till 2,4 gånger till ambulanssjukvårdarnas fördel.

Orsaken till skillnaderna kan man finna förklaringar till. Då det gäller Nitrolingual så har ambulanssjukvårdaren andra restriktioner än vad ambulanssjuksköterskan har. Det som skiljer grupperna åt är att ambulanssjukvårdarna endast får ge Nitrolingual till patienten om han/hon sen tidigare har en konstaterad angina pectoris. Denna restriktion har inte ambulanssjuksköterskan. I övrigt har de samma restriktioner att följa.

Venflon behöver inte delegeras till en sjuksköterska, utan det har han/hon formell kompetens för. Här finns det inga skillnader i restriktioner. Den enda förklaring till avvikelserna är att sjuksköterskorna troligen har en större vana av att sätta nål.

Skillnaden i övriga läkemedel beror troligen på att ambulanssjuksköterskorna har delegering på dessa läkemedel och ej först behöver ringa läkare för att få en ordination.

Att ambulanssjukvårdaren använder lustgasen mer beror troligen på att ambulanssjuksköterskan istället använder Morfin som ingår i övriga läkemedel som smärtstillande medel.

Ekström, G. (1986). Från larmklocka till Blåljus. Winbergs Förlag, Hudiksvall. Tryckt i Italien.

Erixon, A. (1985). Läkemedel givna i ambulanssjukvården. Högskolan Örebro

Spri Reg-nr 20358.

Karlsson, K. (1996 a). Delegeringar prehospitalt. 10 poängs uppsatts Vårdhögskolan Lund-Helsingborg.

Karlsson, K. (1996 b). Komplettering av landstinget Hallands datauppgifter. Http://www.ambulansforum.se/komplett.htm.

Lag 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Socialstyrelsens författningssamling. Stockholm.

Lag 1985:562. Patientjournallag. Socialstyrelsens författningssamling. Stockholm.

Lag 1994:953. Åliggande för personal inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling. Stockholm.

LVSF 1990:7. Läkemedelsförsörjning vid sjukvårdsinrättningarna m.m. Socialstyrelsens författningssamling. Stockholm.

SOSFS 1980:100. Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård m.m. Socialstyrelsens författningssamling. Stockholm.

SOSFS 1990 :14. Kompetenskrav för tjänster som ambulanssjukvårdare. Socialstyrelsens författningssamling. Stockholm.

SOSFS 1995:8. Ansvar, kvalitetssäkring och läkemedelsförsörjning inom ambulanssjukvården m.m. Socialstyrelsens författningssamling. Stockholm.

SOSFS 1995:19. Läkemedelshantering inom landsting m.fl. hälso- och sjukvård och den enskilda hälso- och sjukvården inklusive tandvård. Socialstyrelsens författningssamling. Stockholm.

SOSFS 1996:6. Ändring i SOSFS 1995:8 om ansvar, kvalitetssäkring och läkemedelsförsörjning inom ambulanssjukvården m.m. Socialstyrelsens författningssamling. Stockholm.

SoS-rapport 1990:10. Ambulanssjukvården inför år 2000. Socialstyrelsen. Stockholm.

SPKs rapportserie 1991:17. (1991). Svensk ambulanstjänst. Konkurrensförutsättningar. Statens pris- och konkurrensverk. Stockholm.

Strömberg, B. (1996). Transport medicin, 1996:5 sid 5.

Sykepleiernes Samarbeid i Norden. (1983). Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden. Typotequet 1995. Tredje reviderade upplagan.

Wahlin, U, Wieslander, I och Fridlund, B. (1995). Loving care in the ambulance service. Intensive and critical care nursing (1995) 11(6): 306-313.

Wessén, E. (1960). Våra ord deras uttal och ursprung. Esselte Herzogs,

Nacka 1982.

Wilow. (1996). Författnings Handbok 1996. Liber utbildning, 27 upplagan. Almqvist & Wiksell Tryckeri Uppsala

Bilagorna till studien finns i Word för Windows format och kan hämtas hem i filerna: Bilaga1.doc
Bilaga2.doc
Bilaga3.doc

Har du frågor eller synpunkter får Du gärna kontakta mig.
Göran Wikerdahl