Projektarbete 3 p. VT-99
Av: Kjell Ögren, Med. kand. T11

LÄKARE I DEN PREHOSPITALA FRONTLINJEN?

Hur gör vi idag, hur gör man i andra länder, och vad skulle kunna göras annorlunda?

Innehåll.

Sammanfattning.

Kap. 1. Inledning.

1.1. Introduktion och bakgrund.
1.2. Syfte.
1.3 Metod

Kap. 2. Resultat och kommentarer.

2.1. Organisation av det akuta omhändertagandet, transportmedel och bemanning.

2.2. Tongivande arbeten och rapporter.

2.3 Behövs läkaren ombord?

Kap. 3. Diskussion och slutsatser.

Referenslista.

Exempel på Internet-siter som använts.

Bilagor.

Bilaga 1. Framsidans symboler.

Bilaga 2. Exempel på EMT/paramedic-nivåer i USA och Canada

Sammanfattning.

Den prehospitala sjukvården i Sverige står inför förändringar inför 2000-talet. I maj -99 publicerade Socialstyrelsen rapporten "Ett sammanhängande ambulanshelikoptersystem", där man visar att man till en kostnad av ca 300 miljoner kronor skulle kunna upprätta ett rikstäckande ambulanshelikoptersystem, byggt på 15 strategiskt lokaliserade helikopterbaser runt om i Sverige, där hela riket (97.5% av befolkningen) skulle kunna täckas och nås med helikopter inom 35 minuter från larm.

Vilken har roll "den prehospitala läkaren" - därmed avseende läkaren som direkt deltagande i det akuta omhändertagandet med ambulans, läkarbil, eller helikopter - i Sverige idag, och hur skulle det kunna tänkas se ut i morgon, det vill säga inför det nya århundradet? Utomlands används på flera håll modeller där läkare på ett helt annat sätt än här direkt deltar i den prehospitala akutsjukvården. Skulle några av dessa system kunna vara översättbara till svenska förhållanden? Dessa frågor utgör såldes grunden för detta arbete. Vidare granskas olika "typlösningar" för det prehospitala omhändertagandet i Sverige och i ett antal andra länder, med exempel på vilka transportmedel som kan användas samt deras bemanning.

Man kan urskilja två generella huvudfilosofier för det prehospitala omhändertagandet av svårt sjuka eller skadade patienter. Den ena, med amerikansk terminologi ofta kallat "Scoop and run", innebär att "Patienten flyttas till sjukhuset". Den andra huvudfilosofin, benämnd "Stay and play", innebär i stället att "Sjukhuset flyttas till patienten". Bägge systemen ovan har sina för- och nackdelar. Här i Sverige använder vi något av en blandform, med tyngdpunkten åt den förstnämnda modellen.

Sammanfattningsvis anses i detta arbete att det finns anledning att hålla diskussionen om läkarens roll i det prehospitala omhändertagandet idag öppen. Internationellt används ett flertal olika modeller av läkarbemanning i utryckningsfordonen, varav helikopterläkarmodellen bara är en av flera. Med tanke på Sveriges skiftande geografi, de varierande avstånden till sjukhus med traumakompetens, och skillnaderna i befolkningstäthet mellan storstads- och glesbygdsregionerna bör man överväga att profilera den prehospitala akutsjukvården på olika sätt beroende av var man befinner sig.

Basen i det framtida EMS-systemet kan mycket väl vara ett rikstäckande ambulanshelikoptersystem enligt Socialstyrelsens modell, men det finns också skäl att beakta andra lösningar som komplement för att optimera omhändertagandet på plats. De största städerna kan bemanna en av sina akutbilar med en specialist i anestesiologi, alternativt skaffa en fristående läkarambulans med dygnetruntbemanning.

På mindre orter kan medicinsk kompetens hämtas av ambulans eller helikopter vid ortens sjukhus eller större vårdcentral. Primärvården kan göras mobil genom läkarbilar som används i den dagliga primärvårdsverksamheten men som vid behov kan larmas ut till olycksplats för att möta ambulans eller helikopter. Utanför vårdcentralens öppettider kan ett "doctor on call-system" användas, där ansvarig allmänläkare har jour i hemmet, och kan åka till olycksplats i egen bil eller vårdcentralens dito för att vidtaga nödvändiga åtgärder innan ambulans eller helikopter hunnit anlända.

Kap. 1. Inledning.

"…..In terms of using MDs in the field, it all comes down to supply and demand. In places like Austria and Mexico they have more doctors than they know what to do with, so you might as well put them in ambulances. In places like North America, Britain and Australia it has been proven that properly trained people trained to be paramedics do just as good a job within their scope of practice as physicians do."
(Paramedic i Kanada, som via email tillfrågades om sin synpunkt på läkare i ambulansverksamhet.)

1.1. Introduktion och bakgrund.

Den prehospitala sjukvården i Sverige står inför förändringar inför 2000-talet. Under de senaste åren har en allt mer häftig diskussion förts gällande vad som är en lämplig kompetensnivå på personal i ambulansverksamhet. Socialstyrelsen flaggade 1997 för ett upphävande inom en femårsperiod av delegationen för icke legitimerad personal i ambulans att ge vissa läkemedel. Man menar att de ökande kraven på kvalificerat omhändertagande av svårt sjuka patienter i förlängningen också ställer ökade krav på de personalgrupper som skall svara för det akuta omhändertagandet, och förespråkar därför att ambulanser i framtiden bör bemannas med minst en legitimerad sjuksköterska, i stället för att som i dagens läge med två ambulanssjukvårdare.

Bland ambulanssjukvårdarna har detta väckt stor indignation, och man upplever att Socialstyrelsen i och med detta kör över en dokumenterat välfungerande yrkeskår med personal som mycket väl löst sina arbetsuppgifter med de delegationer som funnits fram till nu. Debatten pågår i skrivande stund, och slutresultatet, som till sist är upp till berörda uppdragsgivare, återstår att se^1,2,3,4a-b.

I flera storstäder i Sverige använder man som komplement till ambulansen ett system med akutbilar, som bemannas av en legitimerad sjuksköterska med specialistutbildning i anestesi och en ambulanssjukvårdare. Deras uppgift är att assistera den ordinarie ambulansbesättningen vid svårt sjuka patienter, där avancerade livsuppehållande åtgärder som intubation, aggressiv vätskebehandling eller avancerad HLR med läkemedel måste genomföras för att säkerställa att patienten kan överleva under transporten till sjukhus^4c.

Dessutom finns idag helikopterambulanser på sex orter i landet. Dessa bemannas med en eller två piloter, en ambulanssjukvårdare samt en narkos- eller IVA-sjuksköterska, och på vissa orter också med en narkosläkare²⁷.

Nu i maj -99 publicerade Socialstyrelsen även rapporten "Ett sammanhängande ambulanshelikopter-system", där man visar att man till en kostnad av ca 300 miljoner kronor skulle kunna upprätta ett rikstäckande ambulanshelikoptersystem, byggt på 15 strategiskt lokaliserade helikopterbaser runt om i Sverige, där hela riket (97.5% av befolkningen) skulle kunna nås med helikopter inom 35 minuter från larm²⁷.

Vilken har roll "den prehospitala läkaren" - därmed avseende läkaren som direkt deltagande i det akuta omhändertagandet med ambulans, läkarbil, eller helikopter - i Sverige idag, och hur skulle det kunna tänkas se ut i morgon, det vill säga inför det nya århundradet? Vad beträffar aktivt deltagande i det akuta omhändertagandet på plats används i princip läkare inte alls i dagens organisation.

De läkare som idag arbetar med prehospital sjukvård återfinns oftast inom administrativa- eller ledningsfunktioner. Läkare arbetar till exempel på SOS Alarm som medicinsk expertis vid prioritering av larm, eller som ambulansläkare - ansvariga bland annat för utbildning och delegationer inom ambulanssjukvården. Undantag finns, som vid de läkarbemannade ambulanshelikoptrar som finns på några orter i landet, men förutom ett fåtal tjänster (som dessutom ofta kombineras med administrativa uppgifter enligt ovan) verkar det knappast finnas något behov av några aktivt medverkande läkare i den svenska prehospitala frontlinjen. Eller kan det kanske göra det ändå, i den framtida organisationen av den prehospitala vården i det nya milleniet?

Utomlands används på flera håll modeller där läkare på ett helt annat sätt än här direkt deltar i den prehospitala akutsjukvården. Skulle några av dessa system kunna vara översättbara till svenska förhållanden? Dessa frågor utgör såldes grunden för detta arbete.

På grund av ämnets komplexitet gör denna rapport inte på något sätt anspråk på att ge en komplett helhetsbild. I stället är det min ambition att ge en del exempel på hur vi gör i Sverige beträffande läkares deltagande i det akuta omhändertagandet, hur man hanterar denna fråga utomlands, samt väcka lite eftertanke och diskussion om hur några av dessa utländska modeller skulle kunna användas i vårt svenska system.

1.2. Syfte:

Detta projektarbete syftar alltså till

• att undersöka hur läkare används idag i den prehospitala akutsjukvården, i Sverige och internationellt.
• att diskutera om något skulle kunna göras annorlunda inför det nya decenniet.
• att granska olika "typlösningar" för det prehospitala omhändertagandet i Sverige och i ett antal andra länder, med exempel på vilka transportmedel som normalt används samt deras bemanning.
• att belysa ambulanshelikopterverksamheten mer i detalj på grund av dess aktualitet.

Katastrofsjukvård, såsom läkarens roll i sjukvårdsgrupp, berörs ej.

1.3. Metod:

Litteratursökning via MedLine och, för mindre vetenskaplig information, via Internet med AltaVista som sökmotor. Sökord har till exempel varit "emergency" , "ambulance", "helicopter", "paramedic", ensamt eller i Booleska kombinationer som "AND doctor", AND physician", och så vidare. Rubriken "See related articles" i MedLine (via PubMed) har använts i stor utsträckning.

Studiebesök gjordes på ambulanshelikopterstationen vid Värmdö räddningsstation i Gustavsberg den 17/5 1999. Samtal med Mona Resby, helikopterläkare och anestesiolog, samt Bengt Troberg, pilot och chef för helikopterverksamheten.

E-postkorrespondens med Peter Jonasson, redaktör för Nordisk Prehospital AkutMedicin (PAM) och anestesisjuksköterska verksam inom ambulanssjukvården, som varit behjälplig med detaljer - särskilt beträffande akutbilsavsnittet.

Kap. 2. Resultat och kommentarer.

2.1. Organisation av det akuta omhändertagandet: transportmedel och bemanning.

Det internationellt använda begreppet EMS, Emergency Medical Services, innefattar allt i den prehospitala kedjan från larm till ankomst och initialt omhändertagande på sjukhusets akut- eller traumaavdelning. Hur denna kedja organiseras ser givetvis olika ut både i olika länder och skiljer även en del mellan olika regioner och landsting här i Sverige. Detta arbete fokuserar främst på det akuta omhändertagandet på plats av den svårt skadade eller sjuke patienten, medan system för utlarmning och organisation på sjukhusnivå ej berörs i nämnvärd grad.

Nedan ges därför en kort genomgång av de olika former av "typlösningar" som används, dels här i Sverige och dels i ett antal andra länder, med exempel på de olika former av transportmedel - väg- eller luftburna - som används för att nå ut till den drabbade, samt hur de oftast bemannas.

2.1.1 Vägambulanser.

Den "vanliga" ambulansen, för de flesta ett välbekant inslag i den vardagliga stads- och trafikmiljön, är hörnstenen i de flesta prehospitala system. Här i Sverige kan driften av ambulansverksamheten, beroende på var i landet man befinner sig, skötas antingen direkt av landstinget eller ha lagts ut på entreprenad till privata företag, räddningstjänst, taxibolag eller liknande. I de flesta fall är ambulanspersonalen stationerad på eller i anslutning till sjukhusen, i en del fall på räddningstjänstens utryckningsstationer. I Norrlands inland utgår ofta ambulansverksamheten från ortens vårdcentral^1,4a.

I de flesta ambulanser i landet idag är grundbemanningen två stycken ambulanssjukvårdare. Den formella utbildningsgrunden hos dessa ambulanssjukvårdare är mycket skiftande. I en enkät som genomfördes 1997¹ varierade utbildningen hos svensk ambulanspersonal stort: 1% av ambulanssjukvårdarna hade 7 veckors grundutbildning, 26% hade 20 veckors grundutbildning, 56% hade gymnasial undersköterskekompetens (2 år) med eller utan påbyggnadsutbildning i ambulanssjukvård, och 17% var legitimerade sjuksköterskor, i vissa fall med specialistutbildning i ambulans-, anestesi, iva- eller akutsjukvård.

På grund av Socialstyrelsens rekommendationer angående kompetenshöjning inom ambulanssjukvården nyanställer de flesta landsting endast leg. sjuksköterskor^1,3,4a. Ambulanssjukvårdaren får idag på delegation ge ett begränsat urval av läkemedel, som syrgas, Ringer-acetat och glukos. Det är vanligt att smärtlindring endast får ges med lustgas (t.ex. Medimix, färdigblandad 50% lustgas och 50% syrgas). A-HLR får genomföras med "intelligent" defibrillator med automatisk avkänning av patientens hjärtrytm. Delegation för morfinpreparat finns oftast inte. Den svenska ambulansverksamheten betraktas dock både utefter våra svenska behov och i jämförelse med internationella system som mycket kompetent och väl fungerande, trots de enskilda ambulanssjukvårdarnas något skiftande grundutbildningar.

En inte obetydlig del av ambulansverksamheten idag, i motsats kanske till allmänhetens uppfattning, kan bestå av icke-akuta uppdrag, antingen i form av så kallade prioritet 3-uppdrag ("övriga uppdrag"), eller rena transportuppdrag, till exempel sekundärtransporter mellan olika sjukvårdsinrättningar. Driftsformer för detta varierar mellan de olika landstingen, men ofta finns system bårtaxi eller liknande för uppdrag där behov av vård under färd inte föreligger¹.

Internationellt används oftast lösningar inte allt för olika den svenska. Den vanligaste bemanningen av ambulanserna är i de flesta europeiska länder - inklusive våra nordiska grannar - ambulanssjukvårdare i någon form, med eller utan sjuk- eller undersköterska. Vanligt är också att ambulanserna finns utlokaliserade på brand/räddnings- eller polisstationer. I vissa länder, som t.ex. i Finland och på Island, kan ambulanspersonalen ha brandmannautbildning som grund, i vilken ingått basal utbildning i ambulanssjukvård (i Finland 3-6 månader).

I de anglosaxiska länderna, till exempel i USA, Kanada, och Storbritannien, är basen i de prehospitala systemen ambulanser som bemannas med specialiserade ambulanssjukvårdare, kallade Emergency Medical Technicians. Ett flertal utbildningsnivåer finns, men vanligast i ambulans är EMT-B:s, för "Basic", eller EMT-P:s, för "Paramedics". De sistnämnda benämns vanligen enbart paramedics, och har generellt högre befogenheter och delegationer än EMT-B:s (Exempel på olika nivåer av EMT:s ges i bilaga 1). De olika typerna av EMT:s har oftast en fristående grundutbildning, där de olika nivåerna certifieras av statliga organ efter uppfyllande av vissa minimikrav, men i övrigt kan vara av ganska varierande längd och innehåll.

Utbildningen fokuseras helt och hållet på det första akuta omhändertagandet, och ger därför inte heller någon formell behörighet att arbeta inom annan typ av sjukvård. Varje patienttyp behandlas strikt efter speciella protokoll för respektive sjukdomstillstånd. Behörighet för att ge olika läkemedel eller göra livräddande åtgärder som att intubera eller ge A-HLR varierar mellan olika länder, mellan olika regioner i samma land (på samma sätt som delegationerna kan variera stort mellan olika landsting i Sverige), samt också mellan de olika nivåerna av EMT-utbildning inom samma land.

Den grundläggande ambulansverksamheten kompletteras dessutom i de flesta länder med något eller några alternativ enligt nedan, där mer medicinskt utbildad personal som läkare eller narkossköterska antingen medföljer utryckande ambulans eller dras parallellt i andra separata fordon. I vissa länder (se nedan) ingår läkare i ambulansens grundbemanning.

2.1.2. Akutbil.

I flera svenska storstäder existerar vid sidan om det ordinarie ambulanssystemet ett parallellt system med specialutrustade och specialbemannade så kallade akutbilar. Dessa akutbilar kan sändas ut parallellt med ordinarie ambulans och möter upp med ambulansen på skadeplatsen, ett så kallat "Rendez vous"-system. Cirka hälften av landstingen har i dag någon form av akutbilsverksamhet.

I Stockholm används en organisation med 4 akutbilar, varav 2 stycken är dygnetruntbemannade. Dessa larmas ut tillsammans med ambulans vid svåra sjukdomsfall eller olyckor, och bemannas med en anestesisjuksköterska (leg. sjuksköterska med specialistutbildning i anestesi) och en ambulanssjukvårdare. Akutbilen är ej byggd för patienttransport, utan anestesisjuksköterskan medföljer vid behov i ambulansen vid intransport av patienten till sjukhus^4c. Vidare kan han/hon vidtaga akut livräddande åtgärder på plats, som intubation i narkos, aggressiv vätskebehandling, samt ge farmaka som adrenalin, corticosteroider, morfin eller liknande^4a. Stockholm har även en mobil intensivvårdsenhet, en så kallad MICU (Mobile Intensive Care Unit). Denna används för transport av intensivvårdskrävande patienter.

Helsingborg har en akutbil, bemannad med en ambulanssjukvårdare med "paramedic"-liknande påbyggnadsutbildning samt en anestesisjuksköterska. Liknande akutbilssystem finns även andra delar av Skåne, t.ex. Malmö, Trelleborg och Ystad, samt i ett flertal andra städer, som Jönköping, Eksjö, Värnamo, och Sandviken^4c.

I Göteborg^5,6 används ett dubbelambulanssystem där man vid akuta och livshotande tillstånd samtidigt kan skicka två ambulanser, där den ena är en specialutrustad så kallad OLA-ambulans (OLycksfallsambulans-Ambulans). Två sådana bilar finns. Grundbemanning i dessa specialambulanser är två brand/ambulansmän som vardera utöver sin grundutbildning har erhållit 39 veckors specialutbildning inklusive intubationsträning (ambulansverksamheten i Göteborg utgår från 6 st. brandstationer, och samtlig brandpersonal i utryckning har en kombinerad brand/ambulanstjänst med 7 veckors ambulansutbildning). Dagtid bemannas de två OLA-bilarna av en ambulansman och en anestesi- eller HIA-sjuksköterska. Dessa bilar har kapacitet att transportera patienter och är således inte akutbilar i bemärkelsen ovan. OLA-bilarna skapades initialt för att förbättra omhändertagandet vid hjärtsjukdom och cirkulationsstillestånd.

De i Europa allmänt etablerade EMT/paramedic-bemannade ambulanserna befinner sig vanligen kompetensmässigt någonstans mellan de svenska ambulanserna och akutbilarna, då man oftast har delegation att utföra fler åtgärder på plats än de förstnämnda, som intubation och smärtlindring med morfin, men får ge betydligt färre läkemedel än anestesisjuksköterskan i akutbilen. Transport av patienten till sjukhus sker i samma bil. OLA-ambulanserna i Göteborg, vid de tidpunkter dessa inte bemannas med leg. sjuksköterska, står egentligen paramedic-systemet ganska nära. På samma sätt håller flera landsting på att förändra ambulansorganisationen åt ett håll som påminner om den amerikanska modellen.

I en del kommuner, som i Älvdalen i Dalarna, har man löst problemet med hjälp av en bil som vid behov tillkallas och bemannas med personal från ortens vårdcentral, företrädesvis en undersköterska och en sjuksköterska.

I till exempel Ryssland, Estland och delar av Asien existerar i vissa ambulanser även en annan yrkeskategori, fältskären (eng. feldsher, estniska velsker), som fungerar som ett mellanting mellan sjuksköterska och läkare. Ambulansteamen kan exempelvis bestå av fältskär, ambulanssjukvårdare eller -sköterska samt förare, eller av läkare (se nedan), fältskär alternativt sköterska/sjukvårdare och förare^21,23. Fältskären får ta medicinska beslut, samt ge viss behandling och medicinering.

2.1.3. Läkarbemannade ambulanser, akutbilar, läkarbilar eller MICU:s.

Trots den höga kompetensen för akut omhändertagande som kan uppnås i Sverige med ambulans och akutbil förekommer det ändå situationer när detta ändå inte är tillräckligt, utan akuta insatser från en läkare behövs på plats. Framför allt gäller detta vid svåra multitrauma som vid svåra trafikolyckor, där till exempel akut behandling av ett livshotande hemo-/pneumothorax kan vara nödvändig för att patienten skall överleva intransporten till sjukhus. Särskilt gäller detta i regioner där avståndet till närmaste akutsjukhus med kompetens att handlägga traumapatienter är långt.

I glest befolkade delar av landet, där avstånden till sjukhuset kan vara mycket långa, kan på orten belägna vårdcentraler fungera som en första behandlingsstation på vägen. Längre transporter går ofta via vårdcentralen, och man har här möjlighet att vid behov hämta upp läkare för behandling under färd. En del av dessa vårdcentraler har även akutsjukvårdsplatser, som gör att patienten ibland vid mindre allvarliga tillstånd kan besparas den långa resan in till sjukhus.

Dock är det i Sverige - helikopterverksamheten undantagen - mycket ovanligt med prehospitalt verksamma läkare. Enstaka referenser kan hittas i litteratursökningar till att det på en del håll i landet skall finnas akutbilar där läkare ingår i bemanningen, men det är mycket ont om publicerat material om detta ämne. Det torde vara så, att man av både av tillgångs- och kostnadsskäl, på de flesta orter inte funnit det motiverat att inkludera läkare i den akuta prehospitala verksamheten. Behovet av läkarens insatser i det akuta omhändertagandet är också omtvistat.

Erfarenheter utomlands pekar dock på att det finns situationer där tillgången till en läkare i det akuta skedet kan vara livsavgörande för patienten, se också kapitlet diskussion. Internationellt hanteras situationen på mycket skiftande sätt. I en enkätundersökning från 1994 som gjordes vid Wiens universitet bland de europeiska medlemmarna i WAEDM, World Association of Emergency and Disaster Medicine, kunde man konstatera att läkare ofta användes i det prehospitala omhändertagandet i de f.d. Östeuropeiska länderna, Frankrike, Tyskland, Italien, Belgien och Turkiet; sällan i Schweiz, Danmark, Storbritannien, Grekland, Irland och Finland; samt aldrig i Nederländerna och Sverige (vilket dock är en sanning med viss modifikation)²⁹.

Våra Nordiska grannländer har experimenterat en del med olika former av läkarbemanning. I Köpenhamn används sedan 1995 i en specialutrustad läkarbil som är i drift dygnet runt och bemannas med en ambulanssjukvårdare och en anestesiolog. Denna bil larmas ut tillsammans med den ordinarie ambulansen enligt "rendez vous"-principen. Patienten kan då antingen färdigbehandlas på stället eller följa med ambulansen in till sjukhus.

Denna bil tillkallas i 10-15% av alla ambulansutryckningar, i huvudsak till internmedicinska sjukdomstillstånd (90%), framför allt hjärtsjukdom. Cirka 10% är trafikolyckor, våld eller suicidförsök. 1989 utvärderades denna "laegevogn" som direkt livräddande i cirka 7% av utryckningarna¹². I Aalborgområdet har man använt en modell där läkaren som bemannar ambulansen samtidigt ingår i sjukhusberedskapen. I glesbygdsområdet Skjern-Tarm har man provat en annan modell, där jourhavande distriktsläkare (vaegtlaege, general practitioner) larmas och möter upp ambulansen i egen bil, så kallat "physician on call"-system. Detta system har provats även på andra mindre orter. Även i Holstebro och Århus finns läkarambulanser. Resultaten av läkarmedverkan på fältet i dessa verksamheter i Danmark har bedömts som goda, även i glesare befolkade områden ^12-17.

I Oslo finns sedan 1967(!) en läkarbemannade ambulans, "legeambulansen", bemannad med en anestesiläkare, en anestesisjuksköterska samt två förare. Sedan 1974 har man för den vanliga, icke-läkarbemannade ambulansen utbildat "paramedics", med en tvåårig grundutbildning. Det norska Allmennlegevakt-systemet är besläktat med "Physician on call"-systemen nedan, och har som grundprincip att alla patienter skall primärbedömas av sin jourhavande distrikts/primärvårdsläkare, som sedan beslutar om eventuell vidareremittering^10,11.

Även i Helsingfors finns en läkarbemannad ambulans, benämnd "läkarenhet", som varit i drift sedan 1971. Läkarenheten är dygnetruntbemannad med en läkare och två ambulanssjukvårdare, vilka är antingen medikalvaktmästare (ambulansförare) eller brandmän, beroende av tiden på dygnet Den finska ambulans- och räddningsverksamheten sköts av brandförsvaret^7,8.

På Island drivs ambulansverksamheten av de lokala brandstationerna, och ambulanserna grundbemannas med brandmän med vidareutbildning i ambulanssjukvård. 1982 togs i en hjärtambulans i drift i Reykjavik, placerad på Borgarspitalinn (centrallasarettet) och bemannad med två specialutbildade ambulansmän samt en underläkare, med 1-2 års erfarenhet från arbete på medicinavdelning och akutmottagning. Denna ambulans är mycket välutrustad, och snarast att betrakta som en mobil intensivvårdsavdelning (MICU). Av 3.556 utryckningar 1990 var 55% på grund av sjukdom, 26% olyckor, samt 19% annan orsak, som eldsvådor m.m.

I en utvärdering av läkarambulansen 1989 ansågs läkarnärvaron ha varit nödvändig (hjärt/andningsstillestånd eller akut livsfara) i 8% av fallen, viktig (genast insatt behandling på skadade eller allvarligt sjuka) i cirka 30% samt ha haft begränsat värde i 62% av utryckningarna. Konklusionen av denna utvärdering var att värdet av den läkarbemannade ambulansen var otvetydigt, trots läkarens närvaro innebar en viss ökad kostnad⁹.

Systemet i Frankrike har två ambulansnivåer. Systemet är samordnat på riksnivå via SAMU, Les Services d'Aide Médicale Urgente, och är författningsreglerat. Den basala ambulansservicen, VSAB, är lokaliserad vid brandstationerna. Bemanningen utgörs av brandmän, och den huvudsakliga uppgiften är att understödja vitala funktioner (BLS, Basic Life Support). Inga delegationer för farmaka utöver syrgas finns, på grund av att de hårda lagarna inte tillåter andra än läkare att ge läkemedel.

Specialambulanserna, SMUR, är stationerade vid sjukhusen, och har mycket kvalificerad personal och avancerad utrustning. Frankrike har 320 SMUR-centraler. Grundbemanning i dessa enheter är en förare och en anésthesiste-réanimateur, en specialistläkare med en blandning av anestesi- och intensivvårdsutbildning. Dessa åtföljs ibland av en ytterligare läkare, t.ex. en ST-läkare under utbildning.

Vagnparken kan variera från tvåsitsiga "fly cars" till fyrsitsiga vans eller regelrätta ambulanser/MICU:s (Mobile Intensive Care Units). Den avancerade utrustningen och läkarbemanningen gör att många patienter kan få den vård de behöver direkt på plats, och därmed slippa transport in till sjukhus. Även triage vid utlarmningsfunktionen sköts av läkare²⁰.

I Tyskland inleddes traditionen med läkarambulanser 1957 i Heidelberg. Detta lade sedan grunden för ett system där tanken är att patienten skall behandlas innan avtransport till sjukhus. Regionala larmcentraler, som opererar antingen självständigt eller tillsammans med brandförsvaret, koordinerar alla EMS-aktiviteter. Liksom i Frankrike har ambulanssjukvården två nivåer, ett BLS-system (Basic Life Support) och ett ALS-system (Advanced Life Support) som utlarmas från särskilda centraler vid livshotande tillstånd. Vissa av ALS-ambulanserna bemannas med läkare. Vid behov larmas sedan båda typerna av ambulans ut enligt "rendez vous"-modell. 50% av de larm där en ALS-ambulans skickas gäller internmedicinska åkommor. Vid svåra olyckor kan även en specialutrustad intensivvårdsambulans, Yotarztwagen eller Notarzteinsatzfahrzeug, skickas ut till olycksplatsen.

De läkare som bemannar ALS-ambulansen skall uppfylla följande minimumkriterier: 1.5-2 års utbildning efter examen (postgraduate training), minst 6 månaders IVA-tjänstgöring, ha genomgått en 80 timmars EMS-kurs, samt ha genomfört 20 ambulansuppdrag tillsammans med en erfaren ambulansläkare. Ambulans-/akutläkare är ingen egen specialitet. De flesta läkare är sjukhusanställda, och arbetar inom anestesi (37%), kirurgi (26%) eller internmedicin (29%). Endast en liten del av tjänstgöringstiden görs i ambulans. På landsbygden kan även läkare inom andra specialiteter, som till exempel privatpraktiserande allmänläkare, tjänstgöra som EMS-läkare, ofta via "physician on call"-system¹⁹.

Ambulanssjukvårdare i Tyskland behöver för licensiering enligt tysk lag ha 2 års utbildning, varav 1 år är paramedic-utbildning och ett år är ambulanspraktik, samt ha presterat godkänt resultat på ett prov som genomförs i statlig regi. Delegeringarna är begränsade, och man sätter inte IV-nål eller ger intravenösa läkemedel. Defibrillering får utföras med halvautomatisk defibrillator. Övriga åtgärder kräver läkarkompetens.

Även i Schweiz arbetar man med att införa ett ambulanssystem i två nivåer liknande det tyska, där man vid svåra olyckor planerar inför att kunna skicka ut ett 3-mannateam bestående av ambulansläkare och två paramedics. Vid mindre akuta uppdrag skall enbart två paramedics användas. Idag används också ett "physician on call"-system, där en family physician/GP möter upp på skadeplatsen (se även nedan)²².

Italiens EMS-system följer i stort den fransk-tyska modellen, med läkaransvar. Den basala ambulansverksamheten syftar främst till transport, och bemannas i stort med hjälp av frivilliga med ett minimum av första hjälpen-träning. Vissa regioner har utöver detta ALS-enheter bemannade med en förare och en ALS-tränad sköterska. Av tradition utför dock inte sjuksköterskor i Italien åtgärder som defibrillering och intubation, utan alla prioritet 1-larm åtföljs av en läkare i separat bil som ej kan transportera patienter.

Denne läkare ansvarar sedan för mer avancerade åtgärder. De flesta av dessa läkare är anestesiologer, men en speciell EMS-utbildning finns för andra läkare som vill arbeta i EMS-tjänst. Dessa får då 6 månaders ambulansutbildning (4 månader praktik och 2 teori), varefter dessa sedan kan fungera i en roll ungefär som amerikanska paramedics¹⁸.

I öst finns en stark tradition med läkarbemannade ambulanser. I till exempel Ryssland och Baltikum har man ett mycket stort antal läkare per capita (i Ryssland år 1989 44.4 läkare/10000 invånare jämfört med USA samma år, 27.7/10000), och detta tillsammans med att en läkare under den forna Sovjettiden tjänade mindre än en fabriksarbetare medförde givetvis att ambulanserna kunde läkarbemannas till en låg kostnad. Idag har man minskat antalet platser på läkarhögskolorna, men man har ändå knappast något läkarunderskott.

Rysslands EMS-system är således helt läkarbemannat, och använder två typer av ambulanser, "basic"-, och specialambulanser. I bemanningen av "basic"-ambulansen ingår läkare, förare samt fältskär eller sjuksköterska. Denna ambulans påbörjar behandling direkt på skadeplats eller i patientens hem. Eftersom en läkare medföljer kan patienten ofta "färdigbehandlas" på plats, och behöver således inte alltid föras in till sjukhus. Om den första ambulansen bedömer det så nödvändigt kan sedan specialambulanser, speciellt utrustade för till exempel trauma eller akuta kardiologiska, pediatriska, psykiatriska eller ob/gyn-tillstånd, kallas till platsen. Ett liknande system finns i Estland ^21,23.

2.1.4. "Physician/GP on call"-system.

England har ett läkarsystem där den sjuke först och främst skall träffa sin "husläkare", Family - eller General Practioner, GP, vid sjukdom eller skada. Under ideala förhållanden avgör sedan denne om vidare specialistvård på sjukhus är nödvändig. (Det norska Allmennlegevakt-systemet är snarlikt, se ovan) Givetvis är detta system svårt att implementera vid allvarliga tillstånd. Ambulanstjänsten i England sköts oftast av staten (NHS, National Health Services), men vissa privata organisationer eller välgörenhetsorganisationer bedriver också ambulansverksamhet.

Inom ambulanspersonalen finns två utbildningsnivåer, Ambulance Technicians och Ambulance paramedics, där de sistnämnda har de mest omfattande delegationerna. Läkare ingår inte i ambulansverksamheten, men på landsbygden förekommer, liksom i Tyskland och Schweiz ovan, att en jourhavande General Practitioner larmas ut via larmcentralen till en olycksplats för att möta upp med ambulansen i sin egen bil. I glesbygdsområden anländer dessa läkarbilar ofta före ambulansen, och kan komma att spela en avgörande roll i det omedelbara akuta omhändertagandet på plats, särskilt för traumapatienter ^24,30.

I Australien²⁵ förekommer ett liknande "doctor on call"-system på landsbygden. Australiska ambulanser bemannas i övrigt av Medical Officers, med 3 års utbildning, samt i vissa distrikt också av paramedics med utökade befogenheter. Jourhavande GP möter här ambulansen på plats. Även länder som Tyskland, Schweiz och Danmark har i delar av landet denna typ av rendez vous-system.

2.1.5. Ambulanshelikoptrar²⁷.

I Sverige finns i nuläget ambulanshelikopterbaser i Stockholm, Uppsala, Östersund, Lycksele, Gällivare samt på Gotland. Via samarbetsavtal kan även marinens helikoptrar vid Berga Örlogsbas och i Göteborg ibland utnyttjas som ambulanser. Grundförutsättningarna och den medicinska bemanningen är olika på de olika stationerna. Ambulanshelikoptrarna är i princip utrustade som flygande intensivvårdsrum, med möjligheter till avancerad patientövervakning, ventilatorbehandling med mera.

Ambulanshelikopterverksamheten i Stockholm, stationerad på Värmdö räddningsstation i Gustavsberg, har varit i drift sedan slutet av 70-talet och drivs idag via Osterman Helicopter AB. Den ordinarie året runt-helikoptern, en Eurocopter EC 135 med en bårplats, servar Stockholms län och bemannas sedan 1995 av pilot, en anestesiläkare, en anestesisjuksköterska samt en ambulanssjukvårdare.

16 stycken anestesiläkare från Södersjukhuset (SÖS) eller Karolinska sjukhuset (KS) turas om att bemanna helikopterns läkartjänst. De flesta av dessa innehar tjänster inom de prehospitala sektionerna på SÖS eller KS och har helikoptertjänstgöring på halvtid, och tjänstgör utöver detta som ambulansläkare, med ansvar för delegeringar och utbildning inom Stockholms ambulanssjukvård, eller bemannar till exempel SOS Alarms larmcentral med läkare för att understödja prioriteringsfunktionen. Vidare har man som helikopterläkare en ledningsläkaruppgift vid skadeplatsen vid katastrofer och stora olyckor. Sommartid, 15/5 till 15/9, används dagtid mellan 09.00 och 19.00 även en extra helikopter, den så kallade "sommarhelikoptern", som bemannas enligt ovan förutom läkare. Denna är av typen Bell 212, och har två bårplatser.

Helikoptrarna skall kunna vara i luften inom 5 minuter efter larm (så kallad anspänningstid) dagtid och inom 15 minuter nattetid. Uppdragsprofilen är nästan uteslutande akuta ambulansuppdrag med någon enstaka sekundärtransport. Cirka 2.000 uppdrag utförs per år med en total flygtid på cirka 1.200 timmar. Insatstiden är i genomsnitt 18 minuter. Vid dåligt väder eller uppdrag i närområdet har stationen även en akutbil som alltid finns tillgänglig.

Uppsalas ambulanshelikopter har profilerat sin verksamhet på intensivvårdskrävande transporter, oftast sekundärtransporter (sjukhus till sjukhus). Verksamheten startades 1993, och helikoptern, som är stationerad på en räddningsstation 2 kilometer från sjukhuset, används till primära ambulansuppdrag i upptagningsområdet runt Uppsala, samt till intensivvårdskrävande patienttransporter över hela landet. En flygning till Göteborg tar cirka 1 timme och 25 minuter. Helikoptern, en Sikorsky S 76 A++, bemannas dygnet runt med två piloter samt narkosläkare och narkossjuksköterska som hämtas upp vid Akademiska sjukhuset. Driften sköts av AB Norrlandsflyg på uppdrag av landstinget. Under 1998 genomfördes 292 primäruppdrag och 338 sekundäruppdrag, med en total flygtid på 832 timmar.

Ambulanshelikoptern för Jämtlands läns landsting i Östersund drivs på entreprenad av Heliflyg AB, och har funnits i sin nuvarande form med dygnet runt-beredskap sedan 1980. Helikoptern, en SA 365N Dauphin, bemannas med två piloter och en specialistutbildad sjuksköterska med anestesi- eller IVA-bakgrund. Läkare medföljer vid behov, normalt 2-5% av primäruppdragen och 7-10% av sekundärtransporter. 1998 utfördes 479 primära och 70 sekundära uppdrag. Ibland åker två sjuksköterskor på samma uppdrag. Anspänningstid är dagtid 15 minuter och övrig tid 60 minuter. En specialtränad alpin räddningsgrupp finns för fjällräddning i extrem fjällterräng. Helikoptern täcker cirka 48.200 kvadratmeter, med ett invånarantal på knappt 135.000 personer.

Västerbottens läns landstings ambulanshelikopter, en Augusta Bell 412 HP bemannad med två piloter, finns sedan 1992 i Lycksele, cirka 4 kilometer från sjukhuset. Försvarsmakten ansvarar för driften. Sedan 1995 finns dygnet runt-verksamhet året om. Vid larm dagtid hämtas anestesiolog och anestesisjuksköterska från sjukhuset. Nattetid finns dessa i beredskap. Anspänningstiden är 15 minuter under dagtid och 1 timme övrig tid. 1998 utfördes 302 uppdrag, omfattande totalt 366 patienter då helikoptern förutom två piloter har plats för två liggande och fyra sittande. Antal flygtimmar var 459. Upptagningsområdet består av 55.397 kvadratmeter med cirka 260.000 invånare.

Norrbottens läns landstings helikopter är stationerad i Gällivare, ett par kilometer från sjukhuset. Den skall täcka ett område på 43.336 kvadratmeter, med cirka 36.000 invånare. Vid uppdrag hämtas läkare och sjuksköterska upp från sjukhuset. Helikoptern, en Sikorsky S 76, har två piloter och tar förutom dessa 4 sittande och 2 bårar. Driften sköts av Norrlandsflyg AB. Man har årligen cirka 300 uppdrag vilket ger cirka 700 flygtimmar per år. 50% är primär-, och 50% sekundäruppdrag. Av primäruppdragen är cirka 80% av kirurgisk karaktär.

Ambulanshelikoptern på Gotland, cirka tre kilometer från Visby, sköts av SOS-helikoptern Gotland AB, och bemannas med en pilot, en specialutbildad ambulanssjukvårdare (HEMS-crew, Helicopter Emergency Medical Services), samt en anestesisjuksköterska. För uppdrag i närområdet används en akutbil. 1998 utfördes 189 uppdrag med sammanlagt 313 flygtimmar. Av dessa var 31 av akut karaktär, medan de övriga bestod av sekundärtransporter till fastlandet, främst Linköping och Stockholm. Ambulansverksamhet utförs även för Västerviks och Östergötlands skärgårdar, framför allt vintertid. Startberedskapen är 5 minuter. Annan sjukvårdspersonal kan hämtas upp vid behov. Helikoptern är av typen Eurocopter BK 1117.

Ur det internationella perspektivet är ambulanshelikoptrar en vanligt använd lösning, särskilt för länder med områden med mer oländig geografi. Finland har ett system med fem oberoende ambulanshelikoptrar med placering i Helsingfors, Åbo, Tammerfors, Kuopio och Uleåborg, där driftsansvaret ligger på respektive kommun. Finansiering av helikopterverksamheten kommer främst från den statliga Penningautomatföreningen, som bedriver lotterier och spel (!). Man diskuterar ett enhetligt helikoptersystem för hela landet, som i så fall planeras till år 2000.

Norge har, på grund av sin geografiska situation, en lång tradition av att använda ambulansflyg och ambulanshelikoptrar. Ett sammanhängande rikstäckande ambulanshelikoptersystem är i drift sedan 1988. I dag finns 11 läkarbemannade helikopterbaser, 7 baser för ambulansflyg samt 4 räddningshelikoptrar. Man når idag med detta system 90% av befolkningen inom 50 minuter. Ambulanshelikoptrarna bemannas med pilot, en HEMS crew member samt en läkare. Även SAR-helikoptrarna (Search And Rescue) är läkarbemannade. I ambulansflygplanen finns i de flesta fall en anestesisjuksköterska, och ibland även läkare.

På Island⁹ svarar kustbevakningen för ett helikoptersystem i samarbete med en specialtränad läkargrupp. En läkare ingår alltid i besättningen. Helikopter tillkallas alltid vid allvarliga olyckor ute på landsvägarna, på höglandet eller då olyckor eller sjukdomar inträffar till havs.

I Frankrike²⁰ är behovet av ett samordnat ambulanshelikoptersystem mindre, eftersom den vägburna ambulansverksamheten är så utbyggd och avancerad, se ovan. En ambulanshelikopter finns i Paris, främst för större trafikolyckor och katastrofer.

I USA finns på en del orter paramedic-bemannade helikoptrar som ett komplement till de vägburna ambulanserna, eller som del i räddningshelikopterverksamhet. Strukturen på EMS-systemen skiljer dock mellan de olika delstaterna.

I Italien¹⁸ används i glesbygdområden ofta helikopterteam, vanligen bestående av två piloter, en eller två sjuksköterskor samt en anestesiolog. Helikopterambulansflygningar utförs endast dagtid.

Tyskland¹⁹ har ett heltäckande ambulans-helikoptersystem, där man arbetar i "rendez vous"-modell med den vägburna ambulansen. Helikoptrarna bemannas med en eller två piloter, en läkare och en paramedic. Varje helikopter täcker en 50 kilometers radie från sitt bassjukhus. Helikopter kallas ut främst i de situationer där den beräknas kunna vara på plats före den vägburna (läkarbemannade) ambulansen.

Schweiz²² har också ett rikstäckande helikoptersystem, med 13 helikopterbaser som täcker landet inom 15 minuters flygtid.

2.1.6. Ambulansflyg.

Fem stycken flygplan av typen Air King Air 200 med intensivvårdskapacitet finns baserade hos SOS- Flygambulans i Säve utanför Göteborg. Dessa plan är tvåmotoriga turbopropellerplan med tryckkabin och utrustning för instrumentlandning. Tre av dessa flyger 10-12 timmar per dag. Uppdragen är antingen rena transportflygningar, då planen bemannas med två piloter och en sjuksköterska, eller intensivvårdstransporter, då ett specialutbildat team bestående av intensivvårdsläkare och intensivvårdsjuksköterska hämtas från Norrlands Universitetssjukhus i Umeå. 1998 gjordes totalt 2.823 transporter, varav 128 läkarbemannade intensivvårdsflygningar från Umeå och 50 med läkare från Norrbottens län. Därtill utfördes 65 kuvöstransporter, med neonatalspecialist ombord. 60% av uppdragen är till eller ifrån norra sjukvårdsregionen³¹.

Ambulansflygplan finns även i andra länder, som i Norge ovan, eller i Australien, med sitt från TV inte helt obekanta Royal Flying Doctor Service, där sjuksköterskor och läkare kan flygas ut ifrån det lokala sjukhuset till skadeplatser i "the outback". Planen kräver av naturliga skäl flygfält, vilket i de flesta fall gör deras användning direkt på olycks- eller skadeplatsen begränsad. Hämtning med vägbaserad ambulans eller helikopter till lämpligt flygfält är därför nödvändig. Flygets stora fördelar jämfört med helikopter består av möjlighet till instrumentflygning även i dåligt väder, längre räckvidd, högre hastighet och mindre kostnad, cirka 10.000 kronor/h jämfört med 15.000-18.000 kronor/h med helikopter. Planen anses vara den bästa lösningen för transporter över 40 mil, det vill säga utanför de flesta helikoptrars räckvidd ^26,31.

2.2. Tongivande rapporter och arbeten.

Flera digra arbeten har lagt grunden till dagens diskussion om hur den prehospitala akutsjukvården skall hanteras i framtiden. Nedan nämns några viktiga rapporter som påverkar eller har påverkat diskussionen om den prehospitala akutsjukvårdens utformning. De två första kan för övrigt hämtas i sin helhet från SoS:s och SBU:s respektive hemsidor på Internet, se referenslista för internet-siter.

2.2.1. "Trafikolycksfall.", SBU-rapport 122, -9428.

1994 publicerade Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU) sin rapport nr. 122 som är en omfattande utvärdering av traumavården i Sverige. Bakgrunden till detta arbete var följande: Cirka en halv miljon vägtrafikolyckor inträffar årligen i landet enligt vägverkets siffror. I dessa skadas 60.000 människor/år. 22.000 av dessa skadas allvarligt, varav 14.000 behöver vårdas inneliggande på sjukhus. 800/år avlider i trafikolyckor. Av de som överlever drabbas 4% av invaliditet motsvarande 10% eller mer. Flertalet som skadas svårt eller omkommer är unga.

Rapporten konstaterar att det i synnerhet vid olyckor i hög hastighet kan uppstå inre skador som inte är ögonblickligen uppenbara, och att det därför är av synnerlig vikt att dessa patienter snabbt kan bedömas på sjukhus av en erfaren kirurgspecialist. Man diskuterar det akuta omhändertagandet, och vikten av behandling inom "the golden hour", alltså inom en timme från skadetillfället.

Amerikanska studier har visat att överlevnadsfrekvensen för svårt sjuka och skadade är direkt relaterad till tiden för den första medicinska åtgärden. Snabb hämtning och avtransport till det närmast belägna sjukhuset säkerställer i Sverige idag behandling inom dessa tidsramar, men detta innebär också att det genomsnittliga antalet handlagda fall/år blir lågt för respektive akutmottagning.

Speciellt vid svåra trauma har erfarenheten av att bedöma skador stor betydelse. Man påtalar därför att en sjukhusorganisation med specialiserade traumacenters utomlands, som i USA, kunnat visa på ett avsevärt förbättrat omhändertagande av traumapatienter, med färre fall av suboptimal behandling och undvikbara dödsfall. En sådan omstrukturering, anser man, skulle i princip kunna genomföras med befintliga resurser i storstadsregionerna, men ställer också ökade krav på triage- och akuttransportfunktioner.

Svåra traumafall anser man primärt bör bedömas av specialistkompetent anestesiolog, kirurg och ortoped. Sjukhus som ej kan svara mot detta bör därför ej heller ta emot traumafall. Ett ambulanshelikoptersystem diskuteras, särskilt för glesbygdsregioner.

2.2.2. "Ett sammanhängande ambulanshelikoptersystem." SoS-rapport -99²⁷

Regeringens förslag om den så kallade "Nollvisionen" godkändes i riksdagen 1997. Detta förslag innehöll ett antal övergripande samhällsåtgärder med målet att ingen skall behöva dödas i trafiken i Sverige i framtiden. I samband med beslutet om detta gav regeringen i april -98 Socialstyrelsen i uppdrag att utreda möjligheterna till ett rikstäckande, sammanhängande helikopterambulanssystem. Resultatet av denna utredning publicerades i maj -99.

Denna rapport anser att snabba insatser av kvalificerad sjukvårdspersonal på en olycks- eller sjukdomsplats bäst kombineras med snabb avtransport från densamma och medicinskt omhändertagande under transport genom ett rikstäckande ambulanshelikoptersystem. Särskilt fördelaktigt är detta för glesbygdsområden, med långt till närmaste akutsjukhus. Man föreslår en organisation med 15 stycken strategiskt lokaliserade helikopterbaser, där 97.5% av landets befolkning skulle kunna nås inom 35 minuter från larm, och 99.9% inom 60 minuter.

Bemanningen föreslås vara 2 piloter, för att möjliggöra flygning dygnet runt och i dålig sikt, samt en specialistutbildad anestesisjuksköterska och en ambulanssjukvårdare. Vid behov skall läkare tillkallas, varvid ambulanssjukvårdaren utgår. Kostnaden per helikopterbas beräknas till 15 miljoner kronor/år, och den totala kostnaden för hela systemet beräknas till 250-300 miljoner kronor/år. Sjukvårdsregionerna anses vara lämplig organisationsnivå, med inrättande av ett centralt samordningsorgan.

Ett stort intresse finns hos de olika huvudmännen för att på sikt införa en helikopterorganisation, men utredningen anser att betydande statlig finansiering är nödvändig om systemet skall kunna genomföras inom en 3-5-årsperiod. Helikopterbaserna föreslås placeras i Gällivare, Luleå, Umeå, Östersund, Sundsvall, Falun, Västerås, Stockholm, Karlstad, Linköping, Jönköping, Göteborg, Visby, Växjö samt Malmö. Kostnadsmässigt har SoS beräknat, med Region Skåne som utgångspunkt, att det skulle åtgå 3 stycken akutbilar för att täcka samma område som en helikopter med samma maxtid för inställelse. Kostnaden för fordonen beräknas gå ungefär på ett ut, men akutbilarna skulle kräva mer än dubbelt så många sjuksköterskor och läkare.

2.2.3. Övriga viktiga arbeten²⁷.

I Socialstyrelsens MARS-rapport nr. 6 (Medical Access & Result System), med titeln "Akut omhändertagande - ett underlag för kompetensutveckling vid omhändertagande av akut sjuka och svårt skadade", hänvisas till en rad amerikanska studier som visar att dödlighet och resttillstånd efter hjärtstillestånd kunnat reduceras signifikant när tidig avancerad första hjälp har satts in. Man anger tre nyckelbegrepp vid det akuta omhändertagandet: kompetens, erfarenhet och snabbhet. Som riktmärke för maximal "on scene time" rekommenderas på basis av ett flertal amerikanska studier 10-20 minuter.

Socialstyrelsen genomför för närvarande i en ny utredning kallad "Prehospitalt akut omhändertagande" en uppföljning av ovanstående arbete. Denna rapport beräknas vara klar under hösten 1999, och är tänkt som ett måldokument för den prehospitala verksamheten. Projektledaren för denna utredning, docent Bo Brismar, anser att den maximala insatstiden snarare bör ligga under än över 30 minuter, och att tiden till definitiv behandling bör understiga 60 minuter. Om detta inte går att åstadkomma med vägambulans bör ambulanssjukvården kompletteras med helikopterambulans.

2.3. Behövs läkaren ombord?

Huruvida läkare verkligen behövs i det direkta omhändertagandet är omtvistat. Studier finns som pekar på att läkare verkligen gör nytta gör på fältet , likväl som det finns studier som pekar på att man inte gör det. Mest dokumentation har gått att hitta för helikopterverksamhet.

De procentsiffror som anges för hur ofta läkaren varit nödvändig i det akuta omhändertagandet varierar från 0 till 68% i de abstracts som granskats inför detta arbete. Då dessa studier utformats mycket olika, och granskat helt olika parametrar är det svårt att dra några stora slutsatser, men i ett försök till att generalisera kan man tolka dessa studier som att läkarens närvaro är minst nödvändig vid hjärtsjukdomar, mest vid trafikolyckor/ multitrauma, samt läkaren betyder mer då det aktuella fordonet bemannas med paramedics eller motsvarande, mindre i en omgivning av specialistutbildade sjuksköterskor ^32-36.

Kap. 3. Diskussion och slutsatser.

Man kan urskilja två generella huvudfilosofier för det prehospitala omhändertagandet av svårt skadade patienter. Den ena, med amerikansk terminologi ofta kallat "Scoop and run", innebär att organisationen av EMS-tjänsterna byggs upp runt att patienten med största möjliga hastighet skall kunna intransporteras till sjukhus, och att ett minimum av medicinska åtgärder, begränsade till att upprätthålla vitala funktioner, vidtas på plats och under intransporten. "Patienten flyttas till sjukhuset". Denna organisationsform hittas internationellt sett bland annat i de anglosaxiska länderna, USA, Kanada, Storbritannien och Australien.

Den andra huvudfilosofin, benämnd "Stay and play", innebär i stället att maximal medicinsk kompetens skall nå patienten redan i ett tidigt skede. "Sjukhuset flyttas till patienten". Personal med kompetens att bedriva avancerad sjukvård på plats, ofta läkare, transporteras ut till skadeplats eller patientens hem i akutfordon som vägambulanser eller helikoptrar. Ofta kan patienten färdigbehandlas på plats. Exempel på EMS-system av denna typ hittas i stora delar av Europa, till exempel i Tyskland, Schweiz, Italien, och Frankrike, samt i Ryssland och Baltikum.

I Sverige använder vi idag en blandform, med stor övervikt mot den förstnämnda modellen men med möjlighet i vissa delar av landet att även här snabbt få ut spjutspetskompetens (läkare och/eller anestesi/IVA-sjuksköterska) på fältet med bil eller helikopter. Läkare utnyttjas dock i mycket liten grad. Våra nordiska grannar är mer benägna att använda läkare i ambulansverksamheten, åtminstone i huvudstäderna och i storstadsregioner.

Bägge systemen ovan har sina för- och nackdelar. "Scoop and run"-modellen förutsätter i sin renodlade form korta transporttider, och stor tillgänglighet till traumakompetenta sjukhus eller traumacenters över i princip hela landet. I de anglosaxiska länderna har man därför ofta en regionaliserad sjukhusstruktur, där strävan är att ha minst ett traumacertifierat sjukhus per region eller upptagsområde. Detta låter sig göras på grund av "tillgängligheten" till ett stort antal traumapatienter, i USA och i storstäderna till stor del på grund av vålds- och drogproblematik, och av att den regionala kompetensen på så sätt kan hållas uppe.

I Sverige, med ett i internationell jämförelse sett tämligen begränsat antal våldsoffer, och cirka 22.000 allvarligt skadade i trafikolyckor per år, är det svårt att se att genomflödet av patienter till de mindre landsortssjukhusen skulle kunna bli tillräckligt stort för att ge den erfarenhet och kompetens som garanterar att patienterna kan vårdas på en optimal nivå, där felbehandlingar och så kallade "undvikbara dödsfall" hålls på ett minimum. Vi kan därför knappast förvänta oss traumakompetens på lokal sjukhusnivå.

I storstäder och tätt befolkade regioner med stora traumakompetenta sjukhus i närheten, och där kör- och transporttider till dessa kan förväntas ligga under den "golden half-hour"-standard som eftersträvas idag, förefaller den kompetens som i dag finns i ambulanserna, särskilt på de orter där dessa kompletteras med akutbilsstöd, vara fullt tillräcklig för att "Scoop and run"-modellen skall fungera även här i de allra flesta situationer.

Beträffande hjärtpatienter och cirkulationsstillestånd arbetar man idag i princip efter "paramedic"-modell. Denna patientkategori är också särskilt lämpad för detta, då man på ett enkelt sätt kan upprätta enkla behandlingsprotokoll även för mycket avancerade medicinska åtgärder. Försök pågår till exempel på Södersjukhuset i Stockholm med att ge ambulanspersonal delegation för ge trombolys redan på hämtplatsen. Akutbilarnas anestesisjuksköterskor är också väl kompetenta att behandla cirkulationsstillestånd på plats och under intransport. Läkarstöd för dessa patienter torde därför kunna begränsas till telefonstöd från mottagande akut/HIA, samt telemetri för överföring av EKG till ansvarig kardiolog. Erfarenheterna från denna typ verksamhet är också mycket goda.

En helt annan situation uppstår vid omhändertagande mer komplicerade patientkategorier, som vid olyckor och multitrauman. Vid olyckor av denna typ kan omfattningen av patientens skador inte förutses vid larm, och det är heller inte säkert att patientens kanske mycket svåra eller livshotande skador är uppenbara vid en första inspektion på platsen. Patienten kan initialt te sig opåverkad, men ända vara på väg att avlida till exempel på grund av pågående blödning i buk, bäcken eller intrakraniellt, eller av ett expanderande hemo- eller pneumothorax.

En så svårt skadad patient kan dessutom försämras hastigt under intransporten, och kräva omedelbara åtgärder av kirurgisk karaktär som inte kan utföras av andra personalkategorier än läkare. Särskilt gäller detta i områden där avståndet är långt till närmaste traumakompetenta sjukhus. Till detta kommer också den medicinska prioritering som måste ske på en olycksplats där flera patienter skadats, men tillgången på fordon för avtransport är otillräcklig. Denna prioritering bör också göras av läkare med erfarenhet av akutsjukvård.  

Kan då detta lösas med ett rikstäckande ambulanshelikoptersystem enligt Socialstyrelsens rekommendationer. Ja, det förefaller som om det skulle kunna vara lösningen på en hel del problem, särskilt i de mest glesbefolkade delarna av landet där väntetiden på en ambulans idag kan bli otillfredsställande lång. Ett flertal faktorer måste dock tas med i beräkningen. Helikoptrar är till exempel inte särskilt effektiva som ambulanser i storstadsmiljö. Det finns oftast endast ett begränsat antal presumtiva landningsplatser inom en större stad.

Bengt Troberg, pilot vid helikopterstationen i Gustavsberg, berättade om hur han vid branden i varuhuset PUB i Stockholm i år fått sätta av den medicinska personalen i Kungsträdgården, varefter dessa fått springa till Drottninggatan. Utöver landningsproblem kan helikoptrarna vara ett störande inslag i stadsbilden både på grund av ljud och på grund av föroreningar. Särskilt gäller detta de stora 2-bårshelikoptrar som används på vissa ställen i landet.

Bengt Troberg anser också att en optimal placering av helikopterstationen i Stockholm skulle vara i Värtahamnen, och att man då istället för helikoptern skulle kunna utnyttja vägburna fordon för uppdrag inom Stockholm. Å andra sidan krävs i extrema glesbygdsregioner maskiner med stor transportkapacitet, då det kan ta mycket lång tid innan de vägburna ambulanserna når fram och man därför dels bör kunna avtransportera fler patienter till sjukhus, dels inte kan lämna kvar anhöriga och oskadade på olycksplatsen. Dessutom behövs maskiner med lång räckvidd, och gott om plats att röra sig på för att kunna behandla patienten under intransport.

Kanske är dock ett sammanhängande helikoptersystem en nödvändig, men inte tillräcklig lösning för våra förhållanden. En sak som talar för detta är att ett flertalet länder i västeuropa har valt att bygga upp sina EMS-system med både ambulanshelikoptrar och läkarbemannade vägambulanser. Schweiz, till exempel, har redan ett heltäckande helikoptersystem, men håller ändå på att bygga upp en läkarambulanssystem av tysk modell. Detta trots att man knappast, med tanke på landets storlek, kan tänka sig att den geografiska täckningen av ambulanshelikoptrarna skulle vara otillräcklig, eller inställelsetiderna för långa.

Mot "Stay and play"-modellen talar bland annat de ökade kostnader som genereras av att bemanna de olika utryckningsfordonen med läkare. Dessutom har flera undersökningar visat att ju mer kvalificerad medicinsk personal som finns tillgänglig i akutfordonen, desto mer tid tenderar man att spendera på olycksplatsen. Risken finns att man överbehandlar på plats, och därmed riskerar att överstiga de 10-20 minuter på plats som är rekommenderade. Dock kan det givetvis vara så att patienten avlider om han inte behandlas kompetent på platsen, och de ""fördröjande" åtgärderna ändå måste utföras på vitalindikation. Vissa åtgärder kan återigen bara utföras av läkare.

Det finns knappast skäl att argumentera för att alla svenska ambulanser skulle bemannas med en anestesiolog, ej heller för några djupgående förändringar i den akutbilsverksamhet som på de orter där den finns idag verkar vara mycket väl fungerande. Vore det dock inte ganska rimligt att tänka sig att någon av läkarbilarna i de stora städerna med fördel skulle bemannas med en erfaren och intresserad läkare, företrädesvis anestesiläkare?

På de orter där de nya helikopterbaserna planeras ligga skulle dessa helikopterbaser kunna placeras strategiskt i stadsbilden, så att man i de fall där det är mer passande skulle kunna transportera ut helikopterpersonalen till olycksplatsen med vägfordon i stället. På de större orter där akutbilsverksamhet redan finns skulle en läkartjänst tämligen enkelt kunna tillföras den befintliga organisationen, antingen på heltid eller via jourschema från intilliggande större sjukhus.

I de allra största städerna skulle alternativt en separat läkarambulans kunna användas, som i Helsingfors, Oslo eller Köpenhamn. Med handen på hjärtat, hur mycket kostar egentligen en svensk läkare, och vilka kostnader kan man acceptera för att rädda ett människoliv? Vinsterna med en läkarbil/ambulans är svåra att värdera ekonomiskt.

Ännu svårare blir kalkylen om man också försöker väga in de sekundära vinster som kan uppnås av behandling på plats. Smärre skador kan åtgärdas på plats, som till exempel suturering med mera "på fältet" vid stökiga storhelger. Dessa patienter behöver då inte tamponera "vanliga" ambulanser och akutmottagningar, och skapar därför utrymme för mer sjuka patienter. En del patienter som är sängliggande eller kroniskt sjuka skulle kunna få adekvat medicinsk behandling i hemmet, och därmed besparas intransport och väntetid på akuten. Dessutom slipper kanske också patienten vårdas inneliggande på sjukhus. Detta skulle i sin tur betyda minskade kostnader för sjukvårdsapparaten.

I mindre orter och i glesbygdsregioner skulle i stället personalen på de större vårdcentralerna kunna göras mer mobila genom införande av läkarbilar, som dels dagtid skulle kunna arbeta mobilt med de mindre akuta fallen, och därmed avlasta både vårdcentraler och ambulanstransportverksamhet, och dels vid behov skulle kunna larmas ut som "akutbil" till större olyckor enligt "rendez vous"-modellen. Då denna bil inte används för primärvårdsuppdrag, till exempel under kvällar och helger, skulle den kunna användas till ett physician on call-system, där personal från vårdcentralen har jouren. Antingen skulle dessa kunna åka ut från den vanliga verksamheten vid en jouröppen vårdcentral, eller då sådan inte finns ha jour i hemmet. Självklart ställer detta stor krav på de engagerade och välutbildade allmänläkare som skall bemanna dessa läkarbilar, och särskilda utbildningar bör därför arrangeras i prehospitalt omhändertagande som ett grundkrav för att delta i denna verksamhet.

På Södersjukhuset i Stockholm planerar man att inleda ett projekt med utbildning av akutläkare, som efter sin ST-utbildning, som inkluderar 2-3 års heltidstjänstgöring på akutmottagningen på SÖS, sedermera skall erhålla specialistkompetens i allmänmedicin. Det är inte orimligt att tänka sig att dessa läkare kan känna att tempot på vårdcentralen, efter att man "växlat ned", efter ett tag blir något för lågt jämfört med SÖS-akuten. Vad vore då en bättre rekryteringsgrund för "akutdistriktsläkare" enligt modellen ovan?

Sammanfattningsvis finns det alltså anledning att hålla diskussionen om läkarens roll i det prehospitala omhändertagandet idag öppen. Internationellt används ett flertal olika system av läkarbemanning i utryckningsfordonen, varav helikopterläkarmodellen bara är en av flera. Med tanke på Sveriges skiftande geografi, de varierande avstånden till sjukhus med traumakompetens, och skillnaderna i befolkningstäthet mellan storstads- och glesbygdsregionerna bör man överväga att profilera den prehospitala akutsjukvården på olika sätt beroende på var man befinner sig.

Basen i det framtida EMS-systemet kan mycket väl vara ett rikstäckande ambulanshelikoptersystem enligt Socialstyrelsens modell, men det finns också skäl att beakta andra lösningar som komplement för att optimera omhändertagandet på plats. De största städerna kan bemanna en av sina akutbilar med en specialist i anestesiologi, alternativt skaffa en fristående läkarambulans med dygnetruntbemanning.

På mindre orter kan medicinsk kompetens hämtas av ambulans eller helikopter vid ortens sjukhus eller större vårdcentral. Primärvården kan göras mobil genom läkarbilar som används i den dagliga primärvårdsverksamheten men som vid behov kan larmas ut till olycksplats för att möta ambulans eller helikopter.

Utanför vårdcentralens öppettider kan ett "doctor on call"-system användas, där ansvarig allmänläkare har jour i hemmet, och kan åka till olycksplats i egen bil eller vårdcentralens dito för att vidtaga nödvändiga åtgärder innan ambulans eller helikopter hunnit anlända.

Referenslista.

1. Svensk ambulanssjukvård 1997. Socialstyrelsens meddelandeblad nr. 8/98, Augusti 1998.
2. Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1990: 14) om kompetenskrav för tjänster som ambulanssjukvårdare.
3. Utbildning av ambulanssjukvårdare till legitimerad sjuksköterska - möjligheter och krav. Socialstyrelsens meddelandeblad nr. 13/99, Maj 1999.
4. Artiklar från internetsiten Ambulansforum/Nordisk Prehospital AkutMedicin (PAM) (www.ambulansforum.se):
a. Jonasson P, Wallman K-A, Ambulanssjukvård - den svenska modellen (1999).
b. Karlsson K, Ambulansorganisation (1994).
c. Jonasson P, Isacson H, Akutbilssjuksköterskans roll i prehospital akutsjukvård (1998).
5. Herlitz J, Axelsson Å et alles, Snabbare räddning med specialambulans, Läkartidningen, volym 93, nr. 48, 1996, s. 4453-4456+4459
6. Ekström L, Herlitz J et alles, Dubbelambulanssystemet i Göteborg, Nord Med 1993; 108:82-3
7. Silfvast T, Ambulanssjukvård i Finland, Nord Med 1993; 108:80-1
8. Silfvast T, Prehospital resuscitation in Helsinki, Finland, Am J Emerg Med 1990 Jul;8(4):359-64
9. Thorgeirsson G, Akutambulansen i Reykjavik, Nord Med 1993; 108:88-9
10. Skulberg A. Ambulansetjenestens utvikling i Norge - fra transport til medisinsk virksomhet. Nord Med 1993; 108:78-9
11. Hoel T M, Steen P A, Legeambulansen i Oslo, Tidsskr Nor Laegeforen nr. 27, 1985; 105:1860-2
12. Trier H, Falck Larsen C, Den praehospitale service i Danmark, Nord Med 1993; 108:84-7
13. Hansen T B, Larsen P et alles, Laegeambulance, en anderledes model, Ugeskr Laeger 152/23, 4. Juni 1990, 1670-1672
14. Garde K, Andresen I et alles, En leageassisteret hjerteambulance i et landdistrikt, Ugeskr Laeger 153/36, 2. September 1991, 2477-2479
15. Hansen T M, Juelsgaard P, Frischknecht Christensen E, Forsog med indsaettelse af laegeambulance i Århus, Ugeskr Leager 158/39, 23. September 1996, 5438-5442
16. Baek Hansen T, Hedevang Christensen P, Elkjaer P, Visitation av laegeambulance til tilskadekomne, Ugeskr Laeger 158/4, 22. Januar 1996, 425-427
17. Baek Hansen T, Hedevang Christensen P, Elkjaer P, Anvendes laegeambulance i tilstraekkeligt omfang til traumepatienter?, Ugeskr Laeger 156/31, 1. August 1994, 4467-4469
18. Repetto C, Casagranda I et alles, Emergency medicine: The Italian experience, Ann Emerg Med 1998; Aug 32(2), 248-252
19. Moecke H, Emergency medicine in Germany, Ann emerg Med 1998; Jan 31(1), 111-115
20. Nikkanen H E, Pouges C, Jacobs M J, Emergency medicine in France, Ann Emerg Med 1998; Jan 31(1), 116-120
21. Townes D A, Lee T E et alles, Emergency medicine in Russia, Ann Emerg Med 1998, Aug 32(2), 239-242
22. Osterwalder, J J, Emergency medicine in Switzerland, Ann Emerg Med 1998, Aug 32(2), 243-247
23. Gårdelöf B, Estnisk ambulanssjukvård - dr Finlay med blåljus, Läkartidningen, volym 95, nr. 17, 1998, 1966-1968
24. Johnson G, Medical involvement in prehospital care - a transatlantic comparison, Acc Emerg Med 1997; 14:215-218
25. Grantham H, Doctors and the ambulance service, Australian family physician, vol. 23, No. 2, February 1994, 137-141
26. Schneider C, Gomez M, Lee R, Evaluation of ground ambulance, rotor-wing, and fixed-wing aircraft services, Crit Care Clin, vol.8, No. 3, July 1992, 533-564
27. Ett sammanhängande ambulanshelikoptersystem, Socialstyrelsens rapport, artikelnr 1999-77-02, Maj 1999
28. Trafikolycksfall, SBU-rapport nr. 122, Maj 1994
29. Huemer G, Pernerstorfer T, Mauritz W, Prehospital emergency medicine services in Europe: Structure and equipment (endast abstract), Eur J Emerg Med 1994 Jun;1(2):62-8
30. Silverston P P, Physicians at the roadside: Pre-hospital emergency care in the United Kingdom (endast abstract), Am J Emerg Med 1985 Nov; 3(6):561-4
31. Fällman H, Göteborgsbaserat ambulansflyg bemannas från Umeåregionen, Läkartidningen, Volym 96, Nr. 19, 1999, 2393-2395
32. Hampton, JR, Dowling M, Nicholas C, Comparison of results from a cardiac ambulance manned by medical and non-medical personnel (endast abstract), Lancet 1977, Mar 5;1(8010):526-9
33. Burney RE, Hubert D, Passini L, Maio R, Variation in air medical outcomes by crew composition: a two-year follow-up (endast abstract), Ann Emerg Med 1995 Feb;25(2):187-92
34. Demartines N, Kiener A, Scheidegger D, Harder F, Helicopter emergency medical system in the Basel region (endast abstract), Chirurg 1990 Jun;61(6):457-61
35.Rhee KJ, Strozeski M et alles, Is the flight physician needed for helicopter emergency medical services? (endast abstract), Ann Emerg Med 1986 Feb;15(2):174-7
36. Dalton AM, Botha A et alles, Helicopter doctors?, Injury 1992;23(4):249-50

Exempel på Internet-siter som använts.

Bilagor.

Bilaga 1. Framsidans symboler.

Bilaga 2. Exempel på EMT/paramedic-nivåer i USA och Canada

Nedan ges ett exempel på hur de olika nivåerna av EMT/paramedic-utbildning kan vara uppbyggda. Exemplen är från delstaten Virginia i USA, och en utförligare beskrivning kan hittas på internet-adressen www.bridgewater.edu/depot/Rescue15/emtlev.htm.

1. First responder.
40 timmar (minimum) grundkurs inkluderande HLR (CPR). Avsedd för personal som polis och brandkår, som kan tänkas anlända före ambulansen till en olycksplats. Ger en 4-årig certifiering.

2. EMT-Basic (EMT-B).
Grundnivån för Emergency Medical Technicians. Krävs för att kunna vidareutbilda sig till högre nivåer. Utbildningen består av 120 timmar som läses på ca 4 månader. Ger grundkunskaper i spjälkning, bandagering, syrgasbehandling, defibrillering med halvautomatisk defibrillator m.m. Ger en 4-årig certifiering.

3. EMT- Shock Trauma (EMT-ST).
EMT-ST-utbildning får genomgås efter minst ett år tjänstgöring som EMT-B. Utbildningen är en kompletterande 57-timmarskurs som ger behörighet för att sätta IV-nål samt ge 9 olika läkemedel, intubera m.m. Ger behörighet att genomföra begränsade ALS-åtgärder (Advanced Life Support).

4. EMT-Cardiac (EMT-C).
Nästa nivå av utbildning efter EMT-ST. Får genomgås efter ett år som EMT-ST. Består av ytterligare 142 timmar, och omfattar EKG-tolkning, arytmibehandling, pacemakerinställning, carotissinus-massage.

5. EMT-Paramedic (EMT-P)
Den högsta nivån av certifiering för prehospitalt arbete (i staten Virginia). Kunskaperna från EMT-ST och EMT-C-programmen expenderas till minimum 444 timmars utbildning, varav minst 232 timmar i rotationstjänstgöring på intensivvårdsavdelningar på sjukhus. I uppgifterna ingår att observera och assistera inom kirurgi, brännskadebehandling, pediatrik, förlossning och psykiatri. Ger en certifiering på nationell (USA) nivå.

I Kanada används beteckningarna EMR (Emergency Medical Responder), EMT-Ambulance (EMT-A) och EMT-Paramedic (EMT-P).

<<<<<<<<    Detta är arkivmaterial    >>>>>>>>
[Hem] [Ledare] [Nyheter] [Reportage] [Forskning] [Artiklar] [Insändare] [Notisen] [Redaktion]