Nyckelord:

Delegering, ambulanssjukvård, icke legitimerad ambulanspersonal, prehospital akutsjukvård, differentierad ambulansverksamhet, kvalitetssäkring.

Hallén och Liedström (1984) konstaterar:

Vad en ambulansman "får eller inte får göra" i medicinskt hänseende är inte uttryckligen definierat i någon författning eller något cirkulär... De medicinska åtgärder som ambulanspersonalen vid behov får och skall vidta och som är rimligt att de skall kunna klara av, måste principiellt rymmas inom den utbildning och erfarenhet de erhållit... En möjlighet att tillfälligtvis överbrygga gap mellan formell och reell kompetens och därmed ge ökat utrymme för kvalificerade insatser inom ambulanssjukvården utgör det s k delegeringsförfarandet.

Den utbildning, som i mitten av 1980-talet utgjorde grunden för ambulanspersonalens formella kompetens, var begränsad och understeg oftast sjukvårdsbiträdets. En icke oväsentlig del av ambulanstransporterna ombesörjdes av brandpersonal och taxiförare, vilkas sjukvårdsutbildning ofta var ännu mer otillfredsställande. I dåtida läkemedelsförordning, och övriga bestämmelser om läkemedelshantering, var inte ambulanssjukvården uttryckligen nämnd och ej heller avsedd. Socialstyrelsen efterlyste vid sin ambulanskonferens den 9 mars 1984 vetenskapligt väl upplagda och genomförda försöksverksamheter med delegering av läkemedel till icke legitimerad ambulanspersonal (a.a.).

Det första ambulansfordonet i världen användes under Napoleons krig i Italien 1797. Kirurgen Dominique J Larrey var mannen bakom uppfinningen, som bestod av en vagn dragen av två hästar. Enklare medicinsk utrustning kunde medföras i vagnens bakre del. år 1900 skänkte drottning Sophia en dystert svart epidemivagn (bild 1) till Malmö stad. Brandkåren fick ansvaret för transporterna på uppdrag av hälsovårdsnämnden. Enligt dåtida ambulansinstruktioner fick bland annat inte berusade och epileptiska personer åka med, inte heller personer som vårdades i hemmet. Personalen saknade formell sjukvårdsutbildning och uppdragen utfördes som rena transporter utan någon form av vård (Ekström, 1986).

Utvecklingen fram till 1980-talet präglades av fordons- och utrustningsförbättringar. Kompetenshöjning av personalen började diskuteras på allvar under 1970-talet. Detta ledde till att en 7-veckors kurs i grundläggande ambulanssjukvård blev obligatorisk 1978 (Socialstyrelsen, 1979).

År 1990 introduceras ambulanser med sjukvårdshytt (bild 2). Konstruktionen bygger på ett fyrkantigt skåp på lastbilschassi och fordonet med dess utrustning beskrivs enklast som ett mobilt intensivvårdsrum. Landstingsförbundet (1993) anger att 13 sjukvårdshuvudmän förstärkt sin ambulanssjukvård med totalt 40 ambulanser med sjukvårdshytt. Införandet av sjukvårdshytten medförde i sig inte ytterligare krav på medicinsk utbildning. Ett motiv var att personalen redan var utbildad att använda den i hytten installerade utrustningen. I dokumentet sägs också att företrädare för ambulanssjukvården inte kunde finna någon anledning att dessa ambulanser skulle ombesörja akuta uppdrag medan mer enkelt utrustade ambulanser ombesörjde transporter utan vårdbehov (a.a.sid 11).

Ambulansorganisation

Under 1990-talet har ambulanssjukvårdens organisation präglats av att alla, oavsett bakgrund eller formell kompetens, skall utföra allt (Karlsson 1994). Arbetspassen delas upp så att personalen antingen vårdar patienten eller kör fordonet. I detta system är det lika viktigt att alla skall utföra alla former av uppdrag ­ allt från att patienten endast behöver ligga under transporten till uppdrag med mycket stora krav på avancerad medicinsk omvårdnad. Detta innebär att organisationen strävat efter att all personal skall vara jämställd i kunskaps- och kompetensnivå. Konsekvensen blir att ambulans med sjukvårdshytt används till uppdrag där endast transportbehov föreligger, medan de mindre ambulanserna ­ som främst är avsedda till transportuppdrag utan vårdbehov ­ används vid transport av livshotade patienter som kräver avancerad intensivvård. Organisationsmodellen har en lång historisk bakgrund från den tid då kraven på personalen begränsades till styrka att bära bår, körskicklighet och fordonskännedom (a.a).

Omvårdnad i ambulans

För ambulanssjukvårdaren innebär yrkesrollen ett krav att vara "allround". Ett begrepp som kan förklaras med att ambulanssjukvårdaren, under mycket varierande miljöbetingelser, möter människor från samhällets alla skikt, där också hela skade- och sjukdomspanoramat finns representerat. Detta ställer självfallet mycket höga krav på kompetens, flexibilitet och medmänsklighet.

Wahlin m fl (1995) lyfter fram tre huvudområden som beskriver hur ambulanssjukvårdaren kan ge kärleksfull vård genom uppvisande av vetskap, omsorg och empati:

I huvudområdet "vetskap" framkommer förmågan att bedöma patientens kliniska tillstånd samt att utföra medicinska vårdhandlingar utifrån symtombilden. I yrkesskickligheten ingår att ha kunskap från olika vetenskaper för att förstå helheten och se det unika i människan. I huvudområde "omsorg"belyses ambulanssjukvårdarens kärleksfulla förhållningssätt. Ambulanssjukvårdaren visar ödmjukhet, tar hänsyn till den totala situationen. I huvudområde "empati" framkommer ambulanssjukvårdarens kunskap om människan i kris och empatiska förmåga. Empati används för att markera en upplevelse av omedelbar kunskap utan att vara medveten om de tankeprocesser och slutledningar, som lett fram till kunskapen.

Ambulanssjukvården skall fungera som akutmottagningens "förlängda arm". I många av uppdragen (70-80%) är det fråga om "rutintransporter" där patienten kan antas uppleva trygghet och tillfredsställelse av lugn och säker transport i kombination med en värmande hand, ett vänligt bemötande och empati. Men i resterande fall tas patienten om hand under omständigheter som gör patienten och närstående mycket sårbara. Patienterna (och många inom övrig hälso- och sjukvård) har oftast liten kunskap och insikt i den vårdnivå inom ambulanssjukvården, som förekommer eller som borde förekomma i linje med Hälso- och sjukvårdslagens krav på god vård.

För den svårt skadade/sjuka patienten är mötet med ambulanspersonalen första kontakten med sjukvårdens första länk i akutsjukvårdskedjan. En kontakt där strävan måste vara att inge trygghet och omsorg. Alla som i en kritisk situation väntat på ambulans vet hur evigt lång tiden upplevs och också vilken befrielse som infinner sig när ambulansen är framme. Många gånger får den svårt skadade patienten endast en (1) gång i livet kontakt med ambulanssjukvården. En enda gång då livet kanske kan vara som mest hotat.

I denna situation är de flesta ­ och inte minst den sjuke själv ­ tacksamma över att någon kommer och "tar bort" den sjuke/skadade från händelseplatsen och för honom till sjukhuset. Ibland kan man få intrycket att denna tacksamhet gör sig gällande mer eller mindre oberoende av de medicinska vårdhandlingarna och vårdresultatet av insatsen. Verkligheten kan vara så hotande, ångestskapande och obehaglig att människan inte orkar med upplevelsen. Obehaget trängs ned under medvetandets yta för en kortare eller längre tid (Tamm 1991). Konsekvensen blir att de inblandade inte är kapabla att kritiskt granska eller värdera den faktiska insatsen från ambulanssjukvårdarens sida.

I ambulanssjukvård är de medicinska vårdhandlingarna en liten, men ibland livsavgörande del av vården. Tillgänglig nationell statistisk beskriver att c:a 30% av alla ambulanslarm kräver avancerade medicinska åtgärder (Socialstyrelsens rapport 1990:10 s.10-11). Avancerade livräddande insatser kan bli aktuella i några få procent (1-5 procent) av alla ambulanslarm. Viktiga akuta åtgärder framgår av nedan tabeller hämtade från Ambulanssjukvården inför år 2000 (a.a.).

Utbildningsnivåer

Socialstyrelsens 1990 utfärdade allmänna råd om kompetenskrav för tjänster som ambulanssjukvårdare, uppmanade sjukvårdshuvudmännen att kräva undersköterskekompetens vid nyanställning inom ambulansverksamheten (SOSFS 1990:14). Enligt statistik från 1991 fanns det i Sverige cirka 3400 ambulanssjukvårdare vars utbildningsnivå fördelade sig som beskrivs i figur 1.

En större variation i utbildningsnivån bland de olika utförarna kunde SPK också konstatera. Figur 2 beskriver att sjuveckorsutbildad personal förekom i störst omfattning inom räddningstjänstbaserade ambulanser. I landstingsambulanserna var denna utbildningsnivå sällsynt. Privat verksamhet hade högst andel sjuksköterskor medan räddningstjänsterna i det närmaste saknade personal med denna utbildningsnivå. Totalt var 1991 mer än hälften (~ 57%) av Sveriges ambulanspersonal formellt utbildade i sju veckor alternativt 7 + 20 veckor medan endast en liten del (~ 5%) var sjuksköterskor.

Ambulanssjukvårdares formella kompetens

Den första obligatoriska utbildningen för ambulanssjukvårdare "Grundkurs i sjukvård för ambulanspersonal" sträckte sig över sju veckor, varav fyra veckor teori och tre veckor praktik. Den s k 20-veckors utbildningen bygger på slutförd grundkurs i sjukvård för ambulanspersonal eller slutförd utbildning till vårdbiträde samt minst ett års yrkesverksamhet inom ambulanssjukvård. Denna kurs startades på försök 1982 med begränsad giltighet, som förlängdes undan för undan fram till läsåret 91/92. För utbildningsfrågan på längre sikt fastställdes 1984 påbyggnadslinjen "Ambulanssjukvård - Högre specialkurs". Utbildningen byggde på slutförd tvåårig vårdlinje, grenen för hälso- och sjukvård (motsvarande) och minst ett års yrkeserfarenhet samt körkort. Kursen omfattade totalt 20 veckor (Skolöverstyrelsen, 1984a, Lgy Nr G3 84:12, 1984b, Lgy Nr G3 84:16).

Målsättningen med utbildningarna har varit att bland annat ge kunskaper och färdigheter om ambulanssjukvård och dess utrustning samt räddnings- och sambandstjänst. Förvärva kunskaper och färdigheter i injektions- och infusionsgivning samt kunna observera och bedöma tillstånd hos en sjuk/skadad och på egen hand eller efter samråd med medicinsk sakkunskap kunna vidta akuta åtgärder för att uppehålla vitala funktioner. Utbildningarna har inte haft någon direkt målsättning avsedd för delegering av läkemedel.

Socialstyrelsens tillåter delegering

Socialstyrelsens försöksverksamheter i slutet av 1980-talet medförde ett allt mer utbrett användande av läkemedel. Starka påtryckningar från intresseorganisationer bidrog till att Socialstyrelsen 1993 presenterade allmänna råd om ansvarsfrågor inom ambulanssjukvården (SOSFS 1993:14) samt föreskrifter om läkemedelsförsörjning (SOSFS 1993:15). Föreskriften godkände 13 olika läkemedel, vilka läkare fick delegera rätten till icke legitimerad ambulanspersonal att ta ut och administrera till patient. Ett flertal av dessa läkemedel är mycket potenta, exempelvis Morfin och Adrenalin. Socialstyrelsen slog också fast att patientjournal skall föras vid ambulanssjukvård.

Ekonomiska aspekter på delegering

En stor del av svensk ambulanssjukvård har de senaste åren konkurrensutsatts genom upphandling av befintlig verksamhet. Verksamhetsmodellen "alla skall göra allt" har bibehållits oförändrad, trots att utförareskapet (landsting, räddningstjänst, privat) många gånger blivit förändrat. En del organisationer har erbjudit icke legitimerad personal lönetillägg för delegerade arbetsuppgifter. Till detta kommer kostnader för bland annat delegeringsgrundande utbildning, repetitionsutbildning, examinationer. Ett synnerligen kostnadskrävande förfarande med tanke på strävan att alla skall vara delegerade. Samtidigt som de flesta av ambulansuppdragen är av den karaktären att några medicinska åtgärder inte krävs. I räddningstjänstbaserad ambulanssjukvård blir utbildningskostnaderna än högre när mycket mer personal krävs vid rotationstjänst mellan brand och ambulans.

Socialstyrelsen begränsar delegering

Socialstyrelsen beslutade den 13 juni 1995 om föreskrifter och allmänna råd avseende ansvar, kvalitetssäkring och läkemedelsförsörjning inom ambulanssjukvården (SOSFS 1995:8). Dessa föreskrifter och råd upphäver författningarna SOSFS 1993:14, 1993:15. I föreskrifterna 2 § framgår att legitimerad läkare skall ansvara för den medicinska ledningen av ambulanssjukvården. Det innebär att det är denna läkare eller annan legitimerad läkare som han utsett ansvarar för delegering till icke legitimerad personal.

Enligt 3 § skall det alltid finnas möjligheter att rådfråga för ändamålet utsedd läkare. I 7 § beskrivs att rätten att ta ut och till patient administrera vissa läkemedel kan, av läkare, överlåtas till icke legitimerad personal. Denna personal skall ha med legitimerad personal i relevanta delar likvärdiga och dokumenterade kunskaper vad gäller läkemedelshantering, läkemedlens egenskaper och risker vid användning samt journalföring. Detta förutsätter också erforderliga och dokumenterade kunskaper i patientbedömning och indikationer för genomförande av behandling. Delegering till icke legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal får endast ske beträffande läkemedel, och på indikationer, tillhörande läkemedelsgrupper som finns förtecknade i bilaga (se bilaga 1).

Vidare beskriver SOSFS 1995:8 att inom ambulanssjukvården gäller samma krav på säkerhet i fråga om diagnostik och terapi som inom annan sjukvård. Socialstyrelsen rekommenderar att personal med olika kompetens är nödvändig för en väl fungerande ambulanssjukvård. Beträffande delegering erinrar Socialstyrelsen om att i de fall rätten att ta ut och till patient administrera vissa läkemedel av läkare delegeras till icke legitimerad personal inom ambulanssjukvården, bör det åligga denne läkare att regelbundet kontrollera kunskapen hos den som mottagit delegeringen. Socialstyrelsen understryker vikten av att tillämpningen av delegeringsförfarandet inom ambulanssjukvården sker med stor restriktivitet. Delegering får inte medföra att andra långsiktiga åtgärder för kompetenshöjning underlåts.

Större studier om delegering saknas

Socialstyrelsen begränsade med föreskrifterna och allmänna råden SOSFS 1995:8 delegeringsförfarandet. Begränsningen är framförallt en reduktion av potenta läkemedel. Men också en skärpning i form av mer omfattande krav på utbildning samt råd om stor restriktivitet. Någon studie om hur omfattande delegeringsförfarandet inom ambulanssjukvården var föregick inte författningen, utan den kom till som en följd av att åliggandelagen SFS 1994:953 understryker att den som tillhör hälso- och sjukvårdens personal endast får överlåta en arbetsuppgift när detta är förenligt med en god och säker vård. överhuvudtaget finns det inga publicerade studier om hur delegeringsförfarandet inom ambulanssjukvården tillämpats. Det innebär att det kan finnas en mängd personal, vars formella kompetens varierar från 7-veckors kurs till undersköterskeutbildning, som administrerat de 13 olika läkemedel som Socialstyrelsen godkände 1993. Samtidigt kan det också vara så att delegering, av för patienten viktiga medicinska vårdhandlingar, saknats eller att ambulanssjukvårdarna inte utfört sina delegeringar i den omfattning, som varit avsett för att patienten skall erhålla en god och säker omvårdnad.

Syftet med studien är att kartlägga det delegeringsförfarande som tillämpades inom svensk ambulanssjukvård under 1995 fram till att SOSFS 1995:8 trädde i kraft. Med denna kartläggning som underlag, skall förutsägelser om hur delegeringsförfarandet kommer att fungera inom ramen för de nya bestämmelserna kunna göras.

Frågeställningar

Urvalet har skett genom att bland de till Socialstyrelsen inkomna svaren i "Ambulansenkät -95", identifiera tio av 26 sjukvårdshuvudmän (tabell 3). Dessa tio bedriver databearbetning av ambulansuppdragens innehåll. Resultatet av undersökningen bygger på uppgifter från fem sjukvårdshuvudmän (H, N, R, U, Z - län) samt ambulanssjukvården i Trollhättan (ett av ambulansområdena i P - län).

De tio ansvariga uppgiftslämnarna för "Ambulansenkät-95" tillställdes en enkät (bilaga 2) om delegeringsförfarande. Enkäten var konstruerad för att kunna besvaras med uppgifter från de datasystem som förekommer inom ambulanssjukvården. En huvudman, Älvsborgs läns landsting, tillställdes totalt 4 enkäter, då denna huvudman valt att till Socialstyrelsen lämna svar från fyra olika ambulansområden inom länet. Till enkäten bifogades en blankett om delegeringsutbildning. Blanketten konstruerades med syfte att fastställa innehållet och omfattningen i tid på den utbildning, som ansågs nödvändig för att ge den icke legitimerade ambulanspersonalen reell kompetens, för respektive delegerat läkemedel och/eller medicinsk åtgärd. Vidare var syftet att fastställa innehållet och omfattningen i tid på den repetitionsutbildning som ansågs nödvändig för att den icke legitimerade ambulanspersonalen skall kunna bibehålla sin reella kompetens. Utbildningens innehåll behövde endast anges om utbildningsplanen innehöll definierade moment.

Studien avgränsades till att omfatta delegeringsförfarande inom svensk ambulansverksamhet, under perioden 1995 01 01 - 1995 07 31. Avgränsning i tid har skett med hänsyn till att nya föreskrifter om delegering trätt i kraft den 28 juli 1995 samt för att ambulansstatistik oftast hanteras per kalenderår i verksamheternas databaser. De inkomna svaren har sedan databearbetas, kategoriserats och sammanställts.

I resultatet redovisas Trollhättan genomgående som P - län. Redovisningen bygger på en sammanställning av de beskrivningar som lämnats. Därefter följer en närmare redovisning av beskrivningarna. Uppgifter av statistisk karaktär har kategoriserats, sammanställts och redovisas i tabeller och diagram. Kommentarer som lämnats utöver enkätfrågor redovisas i form av citat.

Ansvarsfördelning

Samtliga svarande beskriver ambulansläkare som ansvarig för delegering. En sjukvårdshuvudman har också lyft fram att den enskilde som tar emot delegering själv har ansvar för redovisning och för att delegering utförs enligt instruktion. Han har också plikt att redovisa varför given delegering ej utförts när det kunde vara befogat.

Z - län: "Delegering av läkemedel till ambulanssjukvårdare sker av ambulansstationens egen ambulansläkare".

R - län: "Ambulansöverläkaren har ansvaret efter utbildning och test av personalen".

U - län: "Delegering sker från ambulansöverläkaren"

H - län: "Ambulansöverläkare (3 st) utfärdar delegering enligt SOSFS 1980:100 samt enligt SOSFS 1995:8".

N - län: "Undervisning, kontroll i tentamen och delegering vilar på ambulansöverläkaren. Vissa moment kontrolleras av utbild- ningsansvarig sjuksköterska. Utarbetning av instruktioner vilar på ambulansöverläkaren som tar hjälp av intresserad personal. Den enskilde som tar emot delegering har själv ansvar för redovisning och att delegering utförs enligt instruktion och också plikt att redovisa varför given dele- gering ej utförts när det kunde vara befogat".

P - län: "Ambulansöverläkaren delegerar vissa behandlingsåtgärder till patient med vissa symtom/sjukdomstillstånd. Skriftligt samt muntligt och praktiskt avläggs prov årligen. Vid godkänt resultat gäller delegeringen i 1 år".

I figur 3 illustreras antal län där ambulanspersonalen, under den aktuella perioden, alltid haft möjlighet att dygnet runt kunna rådfråga för ändamålet utsedd läkare.

Uppdragsuppgifter

I figur 4 visas uppdragens fördelning efter prioritet. Statistiken omfattar 80 010 ambulansuppdrag varav 20 486 var prio 1*.

I figur 5 framgår att två huvudmän kunde redovisa antal uppdrag där icke legitimerad ambulanspersonal utfört delegerade åtgärder. Vad okända uppdrag utgörs av framgår inte av undersökningen. Statistiken omfattar 39 989 ambulansuppdrag.

Kompetens, utbildning och erfarenhet

Figur 6 beskriver skillnader i fördelning av personalens utbildningsnivå och erfarenhet mellan de olika huvudmännen. Andelen sjuksköterskor var ~ 38% i U - län och endast ~ 2% i Z - län. I P - län fanns inte 7 och 7+20 veckors utbildade medan ~ 81% av personalen i H - län hade denna utbildningsnivå. Statistiken avser 557 fast anställda personer.

I figur 7 framgår att ~ 2 % av intermittent anställd personal i R - län var sjuksköterskor och ~ 77% var 7 och 7+20 veckors utbildade. R - län har uppgivit totalt 189 intermittent anställda ambulanssjukvårdare. I N - län var ~ 36% av vikarierna sjuksköterskor. Statistiken avser 290 vikarierande personer.

Delegering

Sammanställningen av delegerade läkemedel i figur 8 beskriver att i N - län delegerades 14 olika läkemedel medan det i U - län delegerades två olika läkemedel. Samtliga hade delegerat Entonox/ Medimix gas. Andningsoxygen var inte markerad delegerad av U - län men ingår i den medicinska åtgärden CPAP som markerats.

Sammanställningen i figur 9 visar att som mest hade fem olika medicinska åtgärder delegerats. Samtliga hade delegering av defibrillering, med reservation för manuell respektive halvautomatisk teknik. P - län har beskrivit att de delegerar reponering och HLR.

Samtliga län har beskrivit att deras icke legitimerade personal var skriftligt delegerad. H -, P -, R - och Z - län beskriver att skriftlig kontrolltentamen skett 1 gång/år.

N - län anger följande:

"Under -94, 95 1 gång/halvår. Planen är 1 gång/år men kontroll har gjorts i samband med ny delegering, det vill säga skrivning i exempelvis MORFIN har innehållit fråga i A-HLR, Glucos m m."

I samtliga län förekom uppföljning av delegerade vårdåtgärder utförda av icke legitimerad ambulanspersonal.

Z - län: "Genomgång med lokal ambulansläkare vidtagna åtgärder - genomgång av ambulansjournal".

R - län: "Uppföljning av medicinska åtgärder via Amanda-systemet".

U - län: "Genomgång av journaler. Personliga samtal".

H - län: "Det finns uppgifter på antal utförda behandlingar eller andra åtgärder i register".

N - län: "Dels via dataregistrering och uppföljning, dvs alla givna mediciner registreras och genomgås av ambulansöverläkaren. Dels genomgång av ambulansjournaler. Dels delegationskontroll på central operation med nålsättning, intubering, maskhållning och diskussion kring mediciner och behandlingar med dels narkossköterskor och dels ambulansöverläkare".

P - län: "Via datauppgifter i Ambulansjournalregistret AMANDA. Patientenkäter. Patientuppföljning på AVC, IVA, hjärtavdelning, m fl avd. anhöriga, Läkare".

Icke legitimerad personal erhöll ekonomisk ersättning för delegering i N- och P - län.

N - län: "Vissa delegationer ger pengar, ej de nyaste delegationerna".

P - län: "Alla har delegering och erhåller för dessa 7 delegeringar 700:-/mån. Arbetar man mindre än 200 tim/år får man bara avlägga 3 delegeringar: defibrillering, CPAP, inhalation Bricanyl och då erhåller man 500:-/år".

Separat budgetering för särskilda delegeringsutbildningar, repetitionsutbildningar, kontrollexaminationer eller praktik relaterad till delegering redovisades endast i H - län. Där angavs en budget omfattande cirka 500 000:-/år

Samtliga län har beskrivit att de hade särskild utbildning innan delegering, samt att detta följs upp med regelbundna repetitionsutbildningar. Av svaren framgår att U - län hade en mycket väl definierad utbildningsplan. I H - län var utbildningsplanen minimalt definierad. N - län beskriver hur delegeringsutbildning bedrivs generellt (exempelvis föreläsningar av ambulansläkare, externa föreläsare och praktiska övningar) samt vilka grundutbildningar för delegering som förekommer. R - län beskriver att Andningsoxygen och Glucos ingår i 20- veckors utbildningen samt att även sjukhuspraktik ingår för Glucos. R - län beskriver också, utan vidare definition, ett kurspaket omfattande ~ 4 t/delegering för selektiva beta-2-stimulerare för inhalation, defibrillering halvautomatiskt, intubation och CPAP. P - län beskriver att alla får genomgå en kort delegeringsutbildning på någon timme i anslutning till respektive delegering. Z - län har inte fyllt i blanketten.

U - län beskriver följande:

Entonox/Medimix gas:

"Grundutbildningens innehåll. 75 minuter genomgång av teori + demonstration av utrustning. Egenstudier av utbildningsmaterialet. Skrivning".

Selektiva beta-2-stimulerare för inhalation:

"2 timmar katedral föreläsning om astma och behandling. Egenstudier av utbildningsmaterialet. Demonstration av utrustningen. Behandling av minst 3 patienter tillsammans med sjuksköterska. Skrivning".

Defibrillering manuellt:

"Grundutbildningens innehåll. 4 timmar enligt Sv Cardiologföreningens A-HLR-utbildning. Examination enligt Sv Cardiologföreningens A-HLR-utbildning. Repetitionsutbildning samma som ovan ~ vart 3:e år".

CPAP:

"1 timme katedral föreläsning (repetition av tidigare tre timmar genomgång). Genomgång av utrustningen. Egenstudier av utbildningsmaterialet. Skrivning".

Kommentar:

"Tyngdpunkten på delegeringar vad gäller läkemedel ligger hos oss inte på undersköterskenivå utan på sjuksköterskenivå. Vår strategi är att alla ambulanser skall vara sjuksköterskebemannade inom en inte alltför avlägsen framtid".

H - län beskriver följande:

Entonox/Medimix gas:

"Teori + praktik omfattande 6 timmar"

Defibrillering halvautomatiskt

"Teori + praktik omfattande 6 timmar. Repetitionsutbildning omfattande 2 timmar 1 gång/år".

Intubation:

"Teori + praktik (10 intubationer) omfattande ~ 3 dagar. Repetitionsutbildning 1 timme 1 gång/år".

Intravenös kanylering:

"3 dagar intravenös nålsättning på anestesi"

CPAP:

"Teori + praktik omfattande 6 timmar"

Läkemedel enligt SOSFS 1995:8:

"Allmän farmakologi. Specifik farmakologi. Lagstiftning, hantering, tillverkning och prövning. Läkemedelsräkning. Sjukdomslära + diagnoser m m. Specifik utbildning på varje läkemedel. Totalt omfattande ~ 60 timmar. Repetitionsutbildning planeras till 1 gång/år".

Av icke legitimerad personal utförda delegeringar

R - län har svarat att individuellt utförda delegeringar dokumenteras men de kan inte sammanställas för samtliga individer i befintligt datasystem. De finns lagrade i manuellt system. N - och P - län bifogade datautskrifter innehållande avidentifierade individuella uppgifter avseende utbildning/kompetens, delegering, hur ofta vederbörande utfört sina delegeringar samt det totala antalet uppdrag den enskilde deltagit i under efterfrågade sju månader. Datautskrifterna för dessa två (2) län har sammanställts och kategoriserats enligt följande:

N - län, med 3 816 utförda prio 1 uppdrag, har i sin datautskrift beskrivit 122 ambulanssjukvårdare vars formella kompetensnivå fördelade sig med undersköterska (119 stycken) och 7- + 20-veckors utbildning (3 stycken). Glycerylnitrat och Acetylsalicylsyra samt Ringer-acetat och intravenös kanylering var redovisade som vardera en delegering. Tribonat®, som inte var markerat i fråga om delegeringar, fanns med i datautskriften medan Andningsoxygen, som var markerat i samma fråga, inte fanns med. I tabell 4 framgår att samtliga ambulanssjukvårdare i N - län, som var delegerade till att administrera beskrivna läkemedel, inte hade gjort någon dataregistrering om att de gett dessa läkemedel under efterfrågade sju månader.

I figur 10 illustreras delegerade läkemedel och i figur 11 illustreras delegerade medicinska åtgärder som ambulanssjukvårdare i N - län registrerat att de givit/utfört under perioden. Ringer-acetat/intravenös kanyl ingår inte i sammanställningen, då det inte går att avgöra om det är läkemedlet eller den medicinska åtgärden som avses. I de fall en (1) ambulanssjukvårdare förekommer under någon kategori redovisas i stället för median hur många uppdrag han/hon deltagit i under perioden.

P - län har i sin datautskrift beskrivit 27 delegerade ambulanssjukvårdare vars formella kompetensnivå är undersköterska. I fråga om utbildning har P - län angivit 29 fast anställda undersköterskor samt i kommentar skrivit att samtliga dessa är delegerade. I figur 12 illustreras delegerade läkemedel som ambulanssjukvårdare i P - län registrerat att de givit under perioden. Andningsoxygen hade administrerats så ofta (12 ambulanssjukvårdare har givit läkemedlet 29 - 35 ggr under perioden) att det redovisas separat i figur 13.

I figur 14 illustreras delegerade medicinska åtgärder som ambulanssjukvårdare i P - län registrerat att de utfört under perioden. Intravenös kanylering har utförts så ofta (10 ambulanssjukvårdare har utfört åtgärden 15 - 21 ggr och 7 ambulanssjukvårdare har utfört åtgärden 22 - 28 ggr under perioden) att det redovisas separat i figur 15.

Legitimerad ambulanspersonal

N - län har beskrivit att 29 personer med legitimerad kompetens, varav en är läkare, arbetar inom ambulanssjukvården. Personalkategorin hade ett registrerat minimum deltagande i ett (1) ambulansuppdrag, maximum deltagande i 364 uppdrag och ett mediandeltagande i 138 uppdrag. Inom gruppen legitimerade sjuksköterskor varierar antalet delegerade. En del sjuksköterskor som saknar delegering har registrerat att de gett läkemedel och/eller utfört medicinsk åtgärd. Legitimerade sjuksköterskor får ta ut och till patient administrera läkemedel enligt skriftliga generella direktiv som utfärdats av läkare.

I tabell 5 framgår att samtlig legitimerad ambulanspersonal som är delegerade för att administrera beskrivna läkemedel inte har registrerat att de gett dessa läkemedel under perioden. Något besked om att legitimerad personal ej skulle omfattas av registreringsplikt har inte lämnats.

I figur 16 illustreras delegerade läkemedel och medicinska åtgärder som legitimerad personal i N - län registrerat att de givit/utfört under perioden. Ringer-acetat/intravenös kanyl ingår inte i sammanställningen, då det inte går att avgöra om det är läkemedlet eller den medicinska åtgärden som avses.

Akutbilssjuksköterska

P - län har beskrivit att de förstärker sin verksamhet med akutbil bemannad med ambulanssjukvårdare som förare och anestesisjuksköterska som medicinsk expert. Akutbilssköterskan tjänstgör 50% på operationsavdelning och resterande 50% inom ambulanssjukvården. Till enkätsvaren bifogades en lista som beskriver vad nio akutbilssjuksköterskor givit för läkemedel, samt vilka medicinska åtgärder som utförts under efterfrågad period. I figur 17 illustreras ett urval av de läkemedel som givits under perioden. Det framgår att opioider, Adrenalin, Diazepam och Teofyllin var de läkemedel som akutbilssjuksköterskan givit mest frekvent.

Resultatsammanfattning

Resultatet visade att som mest har 14 olika läkemedel och fem olika medicinska åtgärder delegerats till icke legitimerad personal. Av materialet, som beskriver hur ofta den enskilde sjukvårdaren utfört sina delegeringar, framgår att en övervägande del av ambulanssjukvårdarna inte utfört sina delegeringar, samt att endast några få procent har utfört sina delegeringar mer än 1 - 3 ggr under perioden. Avsevärda skillnader i formell utbildningsnivå beskrevs. Den utbildning som skall leda fram till ambulanssjukvårdarnas reella kompetens att ge läkemedel efter delegering är mycket skiftande. Slutligen beskrevs att endast en huvudman kunde uppge vad delegeringsförfarandet kostade.

I mitten av 1980-talet ansågs delegeringsförfarandet vara en möjlighet att tillfälligtvis överbrygga gap mellan formell och reell kompetens. Idag, cirka 10 - 12 år senare, synes delegeringsförfarandet vara en väl etablerad företeelse. En minsta gemensam nämnare vid all delegering är att vare sig kvalitet eller säkerhet får äventyras, ej heller får delegering enligt SOSFS 1980:100 ske av ekonomiska skäl.

Fröberg (1995) betonar att:

Kravet på kvalitet och säkerhet blir mer förståeligt och acceptabelt ju farligare en viss verksamhet är och vad som är i riskzonen. är människor och människors liv eller hälsa i riskzonen, är det fråga om ett helt annat slag av farlighet än om saker eller "döda" ting är i riskzonen. En sak kan i princip ersättas men så aldrig ett människoliv... I verksamheter med inslag av risker för människors liv och hälsa måste därför alltid delegeringsmöjligheten tillämpas i det klara och osläckbara skenet av kvalitet och säkerhet.

Materialet som beskriver hur ofta den enskilde ambulanssjukvårdaren utfört sina delegeringar är begränsat. Detta är förvånande eftersom hela kärnan i delegeringsförfarandet borde vara att få kunskap om resultatet. N - län hade både flest delegeringar och flest icke utförda delegeringar. En enkel förklaring till varför personalen inte utfört sina delegeringar kan vara att det är fråga om brister vid registrering. Men mot detta talar länets uppgifter om att: "Den enskilde som tar emot delegering har själv ansvar för redovisning och att delegering utförs enligt instruktion och också plikt att redovisa varför given delegering ej utförts när det kunde vara befogat".

Kanske är det på organisationsnivå förklaringen finns. I systemet "alla skall göra allt" är det närmast tur om den livshotade patienten möter på den ambulanssjukvårdare som är delegerad att ge just den behandling som krävs. Uppgifterna från P - län visar att även om samtliga var delegerade var det ändå ett majoritetsförhållande för att sjukvårdarna inte haft möjlighet att utföra sina delegeringar under sju månader. Ett förväntat resultat med traditionella verksamhetsformer. I de fall sjukvårdarna haft möjlighet att använda sina delegeringar 1 - 3 ggr under perioden, är det också högst sannolikt att möjligheterna, för den enskilde ambulanssjukvårdaren, att bibehålla medicinska färdigheter och kunskaper, varit mycket små med lämnade beskrivningar om repetitionsutbildningar.

En ambulanssjukvårdare som möter en livshotad medmänniska, med kravet att utföra en delegering som vederbörande inte gjort på minst sju månader, upplever troligtvis en osäkerhet och tvekan inför uppgiften. Kanske är det så att ambulanssjukvårdaren hellre avstår att behandla än att riskera något på grund av bristande erfarenhet. Detta skulle kunna medföra att patientsäkerheten inte ligger på samma nivå som inom övrig hälso- och sjukvård. Samtidigt bör det understrykas att det inte är själva överlämnandet av läkemedlet eller utförandet av den medicinska åtgärden som kräver högsta kompetens och erfarenhet. Snarare är det alla de beslut och ställningstagande ­ som föregår och följer efter behandlingen eller om det gagnar patienten att prioritera snabb transport till sjukhus istället för behandling ­ som ställer mycket höga krav på formell utbildning och erfarenhet av akutsjukvård. Konsekvensen blir att delegeringsförfarande till icke legitimerad personal är en "återvändsgränd" för ambulansutvecklingen.

I resultatet från studien "Kärleksfull vård i ambulanssjukvård" finner Wahlin m fl (1995) vid intervju med ambulanspersonal endast 20 kritiska händelser av totalt 167, som belyser medicinska vårdhandlingar. Författarna (som utfört sin studie i N - län ) anser att orsaken till detta är, att i informationen till de som deltagit i studien ej tydligt framgått att även medicinska vårdhandlingar ingår i kärleksfull vård. I denna studie visas ett begränsat utförande av delegerade medicinska vårdhandlingar. Troligt var att även den begränsade möjligheten i själva utförandet bidrog till att ambulanspersonalen inte beskrev fler medicinska vårdhandlingar.

För patienten kan det vara olyckligt ­ kanske till och med ödesdigert ­ om inte de delegerade vårdhandlingarna utförs. Det bör vara så att var man än befinner sig i landet skall en god och säker omvårdnad garanteras även i ambulans. En omvårdnad där de vårdhandlingar, som krävs för situationen, utförs av personal som har både den formella utbildning och rutin som behövs. Internationella studier från främst Tyskland och resultatet från akutbilsverksamheten i P - län, visar att det föreligger ett behov av behandling med läkemedel prehospitalt vid till exempel svårt astmaanfall, andningsstillestånd efter heroinöverdos, insulincoma, status epilepticus, lungödem och hjärtsvikt (Meissner 1994, Köppel 1994, Schulz-Schaeffer m fl 1993, Axman 1994, Boekstergers 1994).

Den utbildning som skall leda fram till ambulanssjukvårdarens reella kompetens att administrera läkemedel efter delegering är mycket skiftande. Huruvida huvudmännen med de beskrivna utbildningarna kom att nå upp till nivån som bestäms i SOSFS 1995:8 går inte att fastställa. Men mycket tyder på att ambulanssjukvårdarna var långt ifrån det krav som nu ställs avseende läkemedelshantering, läkemedlens egenskaper och risker vid användning samt kunskaper i patientbedömning, indikationer och journalföring. För att avgöra om de utbildningar som huvudmännen beskrivit är tillräckliga för delegering krävs troligtvis först ett avgörande ansvarsfall. Kanske ett argument för huvudmännen att lägga delegering av läkemedel på legitimerad kompetensnivå?

Vid genomgång av kungjorda författningar och råd som berör ambulanssjukvården framkommer att föreskrift om formell utbildningsnivå för ambulanspersonal endast förekommer i SOSFS 1978:34. Detta innebär att formell utbildningsnivå omfattande mer än en 7-veckors grundkurs i ambulanssjukvård är rekommendationer.
Fröberg (1994) förklarar:

Socialstyrelsen intar ifråga om hälso- och sjukvårdsverksamheten en både central och betydelsefull position. Socialstyrelsen ger ut författningar i form av föreskrifter och allmänna råd för verksamheten. Med föreskrifter avses bindande bestämmelser och med allmänna råd närmast rekommendationer.

Detta kan kanske vara en förklaring till skillnaderna i utbildningsnivåer mellan de olika huvudmännen. Huruvida utbildningsnivåerna kan användas som en indikator på hur långt ambulansutvecklingen nått kan alltid diskuteras. Men otvetydigt har vissa sjukvårdshuvudmän kommit längre än andra i formell kompetenshöjning. Kanske skulle det vara en fördel för kontinuiteten i den nationella ambulanssjukvården om Socialstyrelsen meddelade nya föreskrifter, om vilken kompetensnivå som minimum krävs för ambulansuppdrag där patienten har behov av mer medicinskt kvalificerade behandlingar/åtgärder.

I SOSFS 1995:8 rekommenderar Socialstyrelsens följande:

För en ambulansverksamhet med allmän omvårdnadsinriktning har undersköterskor med ambulanssjukvårdareutbildning enligt Socialstyrelsen rätt bakgrund. För medicinskt mer kvalificerade uppgifter krävs ­ som inom hälso- och sjukvården i övrigt ­ mer omfattande medicinska kunskaper. I flertalet fall är enligt Socialstyrelsens uppfattning sjuksköterskeutbildning med erfarenhet av akutsjukvård samt påbyggnadskurs i prehospital akutsjukvård rätt bakgrund.

Enligt åliggandelagen 6 § är den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen själv ansvarig för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Paragrafen kompletteras av förarbetena:

När sålunda den enskilde utför uppgifter, som överförts till honom t ex genom delegering, utför han dessa under eget yrkesansvar. Den som delegerat uppgifterna ansvarar i den situationen inte för uppgifternas fullgörande men väl för sin bedömning att mottagaren skall kunna fullgöra dem. Den delegerandes ansvar ökar givetvis, om den som fick uppgifterna uttrycker osäkerhet om sin förmåga att fullgöra dem (Reg. prop. 1993/94:149 s. 67).

Av förarbetena framgår att den delegerandes ansvar ökar om delegerad uttrycker osäkerhet om sin förmåga att fullgöra uppgifterna. Kanske kan detta också gälla när en delegerad inte utfört sin delegering under minst sju månader eller utfört delegeringen endast ett begränsat antal gånger under denna period? Med andra ord en situation där en ursprungligen tillräcklig kompetens inte kunnat vidmakthållas.

R - län har uppgivit totalt 37 fast anställda ambulanssjukvårdare. Det ligger utanför denna studie att beskriva vilken typ av organisation som föreligger, men en trolig förklaring till R - läns förhållandevis låga andel fast anställda ambulanssjukvårdare kan vara brandkårsbaserad organisation i vilken personalen har rotationstjänstgöring mellan brand- och ambulanstjänst. Antagandet styrks med den ansenligt höga andelen intermittent anställda ambulanssjukvårdare. I en sådan organisation är möjligheterna att vidmakthålla erhållna kunskaper än mer begränsade. Samtidigt som det också krävs kostnads- och resurskrävande reellt kompetenshöjande utbildning till betydligt fler personer än vad som krävs i en renodlad ambulansverksamhet.

Hulth-Backlund (1994) analyserar följande om ambulanssjukvården i Stockholms län:

Kartläggningen har visat att det inom verksamheten finns ett flertal sjuksköterskor anställda... Varför används inte sjuksköterskorna som de spjutspetsar de kan utgöra i den ordinarie ambulansverksamheten... Skall man även betrakta detta ur ett ekonomiskt perspektiv så kostar delegeringsförfarandet både tid och pengar... Är verkligen behovet av "fulldelegerade" ambulanssjukvårdare så stort eller skulle en differentiering av yrkesroller räcka för att upprätthålla den medicinska kvaliteten? (a a, s. 21)

Enligt Socialstyrelsens uppfattning bör ambulanssjukvården differentieras med hänsyn till bland annat kraven på medicinska kunskaper. Hulth-Backlund (1994) förklarar att det bör understrykas att de medicinska åtgärder som kan bli aktuella måste föregås av korrekt diagnos och ordination, som måste baseras på medicinska kunskaper förvärvade genom formell utbildning och erfarenhet av akutsjukvård. Detta innebär att andelen sjuksköterskor i svensk ambulanssjukvård borde öka inom en snar framtid. Samtidigt som det också borde ske en förändring där den traditionella verksamhetsformen "alla skall göra allt" ersätts med speciella akutenheter där legitimerad personal ingår i besättningen.

Karlsson (1994) beskriver schematiskt hur en differentierad organisation kan se ut när verksamheten delas upp i en transport- och en renodlad akutsjukvårdsdel:

Transportdelen tar hand om rena överflyttningstransporter, exempelvis mellan sjukhem och röntgenavdelning (en stor del av kategorin övriga uppdrag). Dessa uppdrag utförs av en sjukvårdare istället för som idag av två. Transportambulans utför de uppdrag som kräver tillgång till två vårdare, exempelvis patient som fått ryggskott i hemmet. Fordonen utrustas lämpligen med basal sjukvårdsutrustning. Dessa fordon kan också användas som transportresurs för akuta uppdrag i händelse av katastrof eller annan större resursbrist. När akutsjukvårdssidan består av färre ambulanser, utförs det medicinska omhändertagandet av färre antal personal och därför kan legitimerad kompetens ingå i denna del av ambulanssjukvården.

Denna studie har haft som syfte att kartlägga det delegeringsförfarande som tillämpades innan Socialstyrelsen införde sin begränsning. Det hade varit önskvärt att fler än en (1) huvudman av fem hade möjlighet att redovisa användandet av delegeringarna. Samtidigt är det förvånande att endast en (1) huvudman av fem kan beskriva vad delegeringsförfarandet kostade. Ett delegeringsförfarande som verkar vara en "återvändsgränd" för ambulansutvecklingen. Uppgifterna om att ambulanspersonalen inte utfört sina delegeringar, är mycket alarmerande i skenet av att det finns all anledning att förmoda, att delegeringsförfarandet lever kvar i tämligen oförändrad omfattning.

I remissvar, som tillställdes Socialstyrelsen inför begränsningen av delegeringsförfarandet, skrev SFAI (Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård) efter samråd med FLISA (FÖRENINGEN för LEDNINGSANSVARIGA inom SVENSK AMBULANSSJUKVÅRD) följande:

Det torde under lång tid framöver vara orimligt att radikalt förändra sammansättningen av landets ambulanssjukvårdarkår och kräva sjuksköterskekompetens generellt. Det är därför viktigt att nu fortsätta satsningen på fortbildning och vidareutbildning av ambulanssjukvårdare som erhållit högre specialutbildning eller motsvarande... Personalomsättningen inom ambulanssjukvården är dock tämligen låg, och Socialstyrelsens skrivning att tillämpningen av 7 § andra stycket bör ske med stor restriktivitet" är enligt SFAI:s uppfattning en onödigt skarp formulering. "Under betryggande medicinsk kontroll" motsvarar bättre säkerhetskraven och en realistisk fortsatt utveckling av ambulanssjukvården.

Det förefaller som att de ansvariga för ambulanssjukvården var nöjda med delegeringsförfarandet i kombination med fortsatt satsning på reellt kompetenshöjande utbildning. En uppfattning som får stöd av resultatet i denna studie. Självfallet föranleder detta ett krav på nya studier. Det finns i Sverige alldeles för få uppföljningar av resultat och kvalitet från den medicinska verksamhet som vi idag benämner ambulanssjukvård eller prehospital akutsjukvård. Enda i längden hållbara sättet att leverera ett pålitligt beslutsunderlag till beslutsfattarna är vetenskapliga undersökningar. Hade vi sådana studier att tillgå, och tillräckligt med bakgrundsfakta för att kunna värdera om resultaten är tillämpbara, skulle det vara lättare för beslutsfattarna att avgöra vad som är sakligt motiverat avseende bland annat behandlingsrutiner, delegeringsförfarande, utbildningsnivåer och verksamhetsformer.

Bilagorna till studien finns i Word 7.0 för Windows format och kan hämtas hem i filen bilaga.doc