(A/F) den 16 februari 2000
Upphandling och privatisering av ambulanssjukvård har under det gångna året genomförts av ett par sjukvårdshuvudmän. Genomförandet av dessa upphandlingar har uppvisat betydande skillnader, vilket kan bidra till att efterspelet i form av överklaganden, kritik och ifrågasättanden har drabbat de berörda sjukvårdshuvudmännen mycket olika.

Jag avstår helt från att diskutera den ideologiskt känsliga frågan huruvida privatisering av sjukvård är en ”bra” eller en ”dålig” åtgärd. Svaret på den problemställningen beror till allt övervägande del på den svarandes personliga politiska åsikt. Det finns inga goda argument som stöd för att någon av driftsformerna privat eller offentligt generellt skulle vara överlägsen. Men däremot finns det flera exempel på både offentliga och privata organisationer som i olika avseenden är bättre eller sämre än genomsnittet. Men det vore önskvärt med bättre och standardiserade uppföljnings- och redovisningssystem, som medger objektiv utvärdering och jämförelse.

Den gamle lanthandlaren ställde frågan i rubriken när en kund kom in i butiken. Hade berörda sjukvårdshuvudmän gjort klart för sig vilken ambulanssjukvård man ville köpa när upphandlingsunderlaget publicerades? Kanske. I Stockholm län gav man ut ett underlag, som i huvudsak mycket väl definierade den önskade produkten. I Skåne var processen avsevärt mindre tydlig. Pappersbunten med förklaringar och förtydliganden blev i Skåne efter hand lika omfattande som det ursprungliga underlaget. Och likväl fanns många frågetecken kvar.

Redan i början av 70-talet fick jag lära mig av dåvarande inköpschefen i Jönköpings län att en tydlig och entydig kravspecifikation är en förutsättning för lyckade och försvarbara inköp. Då tyckte vi det var svårt att skriva sådana kravspecifikationer. Vi var ovana. Men sanningen står sig, och den professionella inköpsorganisationen har nu haft många år på sig att lära sig hur detta bör genomföras. Andra har uppenbarligen fortfarande svårigheter.

Förutsättningarna innebär att tydligt klargöra vilka prestanda och vilken kompetens som behövs under avtalsperioden, och hur mycket detta bör få kosta. Men det är lättare att i detalj beskriva kartfackets placering och storlek än att definiera kvalitetskrav och personalkompetens. Och det är enklare att bara kräva ett visst antal dagars årlig fortbildning än att definiera personalens förmåga.

En noggrann och objektiv granskning av anbudsgivarnas kvalitetssystem borde vara en viktig del av processen. Socialstyrelsen kräver ju att alla sjukvårdsorganisationer skall ha ett kvalitetssystem, givetvis oberoende av offentlig eller privat drift! Det finns godkända kvalitetsrevisorer att ta till, om nu inte sjukvårdshuvudmannen själv hade den kompetensen. PAM kommer under våren med artiklar som beskriver viktigare intressenters kvalitetssystem, eftersom det fortfarande finns osäkerhet på det området. Falcks har redan lovat att delta!

Minst lika anmärkningsvärd som bristen på systematisk kvalitetsgranskning är den vidare hanteringen av upphandlingsprocessen i Skåne, som också stoppades av Länsrätten och därefter fick "göras om". Förutom de delar, som ledde till Länsrättens beslut förekom en rad misstänkta avsteg från gällande regelverk.

Jag ingår själv i ett ISO9002-certifierat företag, som deltog i anbudstävlan. Men det är ingalunda bara vi som reagerat mot upphandlingsformerna. En rad ifrågasättanden från bland andra ytterligare företag och från Konkurrenskommissionen och dessutom, ännu ej slutgiltigt avgjorda, anmälningar till rättsliga organ på grund av förmodade allvarliga felaktigheter i anbudsgivningen och den vidare upphandlingsprocessen är aktuella. Får verkligen en kommunal förvaltning, enligt Kommunallagen, lägga anbud på ambulanssjukvård i en region som tillämpar gränslös ambulansdirigering? Ingen av de jurister PAM har talat med anser att detta är i överensstämmelse med lagen. Utslaget i högre rättslig instans kan alltså inväntas med spänning!

De politiker, som förespråkar privatisering måste fråga sig själva om detta är rätt nivå på professionalism i upphandlingsprocessen för att lägga grunden till ”bevis” om privatiseringens fördelar. Troligen blir processen bättre i framtiden. För de som vinner mest på det här genomförandet av "privatisering" torde vara motståndarna mot privatisering. Inte var det väl denna avsikt politikerna hade? Tjänstemännen? Beror resultatet på politisk maktfullkomlighet? Eller finns det bristande kunskap och kompetens rörande gällande regelverk för upphandling och dess juridiska innebörd? Eller brister det på andra områden i ledningsförmågan? Vi får svaret när vi under de kommande åren ser om Region Skånes ambulanssjukvård, i en del av distrikten och på en del verksamhetsområden, höjer sig över mängden, eller om den fortsätter att släpa efter.

En ytterligare aspekt på de senaste årens upphandlingar är risken för framtida monopolställning för Falcks. Är det en sådan privatisering ledande politiker och ytterst svenska folket vill ha? Troligen inte. Anbudsjournalen har i de senaste numren i en serie artiklar och debattinlägg, återgivna i PAM med Anbudsjournalens medgivande, tagit upp detta till diskussion. Falcks ambulanser har under ett antal år redovisat underskott i sin bokföring. Underskottet motsvarar rätt väl skillnaden i anbudssumma jämfört med anbudsgivare, som inte fick något avtal. En händelse, som kan tyckas se ut som en tanke! Det har uppenbarligen fungerat för en internationell koncern som Falcks att täcka detta underskott. Naturligtvis förnekar man medveten dumpning av priserna. Debatten lär fortsätta. Särskilt eftersom det har kommit till min kännedom att allt för många i landstingens ledningar uppfattar att en mycket medveten prisdumpning har skett.

I Danmark har Falcks sedan mycket länge en närmast total monopolsituation. Där har, som också framgår av artikel i Anbudsjournalen, kraftiga ifrågasättanden av denna monopolsituation förekommit under senare år. Även innehållet i verksamheten har ifrågasatts. Företagsekonomiskt kan det då vara alldeles riktigt att gå ut på en internationell marknad. Även om vinsterna måste vänta några år. Avser Sverige att acceptera privat monopol när övriga företag är eliminerade? Eller skall vi få se en sund tävlan mellan privat och offentlig sektor om vem som kan bedriva verksamhet med rätt kvalitet, arbetsmiljö, personalvård och övrigt innehåll på mest kostnadseffektiva vis?

Karl-Axel Wallman-C:son
Chefredaktör
Nordisk Prehospital AkutMedicin (PAM)