TROLLHÄTTAN (TTELA/A/F) den 13 augusti 2004
En kvinna avled efter förväxling av ett prehospitalt EKG från en ambulans till hjärtavdelningen på NÄL. På sjukhuset har man självmant anmält händelsen som nu ska granskas av Socialstyrelsen, skriver TT/ELA.

För några veckor sedan fick ambulansen i NU-sjukvården två larm från SOS Alarm angående två patienter med bröstsmärtor, en man och en kvinna, boende på olika orter. Båda transporterna till NÄL skedde ungefär samtidigt.

Ambulans ett hämtade kvinnan och började försöka skicka prehospitalt EKG från kvinnans hem. Detta misslyckades, liksom fem försök från ambulansen under transporten.

I den andra ambulansen, i vilken mannen färdades, lyckades man få iväg ett prehospitalt EKG efter sjunde försöket.

På hjärtavdelningen ställde en läkare diagnos utifrån EKG:et med identitets- och telefonnummer som läkaren ringde upp. I efterhand visade det sig dock att telefonnumret gick till den första ambulansen, den med kvinnan.

Trots att man i ambulans ett inte fått klartecken att något fax gått fram, görs bedömningen att läkaren läst rätt EKG.

Tillsammans med ytterligare en läkare ställs diagnosen hjärtinfarkt och man tar reda på om kvinnan har någon sjukdom som talar mot att få blodförtunnande medicin, så kallad trombolysbehandling. Efter kontroll med patienten uppger ambulanspersonalen att kvinnan haft en stroke för cirka ett år sedan. Läkarna ordinerar trombolys.

Förväxlingen upptäcktes då ambulans två efterlyste svaret på det insända EKG:et. Hjärtavdelningen ringde genast upp ambulans ett, men kvinnan hade redan fått behandling.

När kvinnan inkom till NÄL var hon vid medvetande och förhållandevis opåverkad. Hon fördes direkt till avdelningen där hon inom kort fick huvudvärk och sjönk i medvetandegrad. Efter röntgen konstaterades en kraftig hjärnblödning och kvinnan avled senare under dagen.

Vid granskning av kvinnans medicinjournal visade det sig att hon haft stroke i april i år, inte för ett år sedan.

Mannen i ambulans två fick trombolysbehandling så fort man upptäckte misstaget med det infaxade EKG:et. Hans hjärtinfarkt hade sedan ett okomplicerat förlopp.

I efterhand upptäcktes också att defibrillatorn i ambulans två - mannens ambulans - bytts ut mot en reservapparat.

Dagarna innan hade denna defibrillator använts av ambulans ett och var därför inprogrammerad med den ambulansens telefonnummer. Därav läkarens felringning.