SVERIGE (A/F) den 2 september 2004
Frågan om ambulanspersonal har möjlighet att välja att avsluta eller att ej påbörja s.k. "meningslös" HLR debatteras för närvarande i Läkartidningen och är mer aktuell än någonsin då antalet akutsjukhus blir allt färre och vårdtiderna i ambulanserna därmed allt längre. Behandlingsriktlinjerna är inte enhetliga och ambulansläkarnas uppfattning skiljer sig markant åt i de olika landstingen/regionerna. Socialstyrelsens inställning i frågan belyses också ur ett legalt perspektiv.

Frågan är viktig ur flera perspektiv.
- Etiskt. Att utsätta en avliden och dennes anhöriga för dramatiska återupplivningsåtgärder och kanske inge de närstående falska förhoppningar genom att ta med den avlidne i ambulansen kan bli djupt stötande och oförenligt med rätten till en värdig död.
- Arbetsmiljö. Att hasta iväg i en ambulans under larmkörning med en patient där åtgärderna är utsiktslösa är ett onödigt riskmoment - både för ambulanspersonal och medtrafikanter.

Samtidigt är det naturligtvis av yttersta vikt att åtgärder sätts in om liv går att rädda.

Flera landstings/regioners behandlingsriktlinjer finns att tillgå t.ex. via Internet (se t.ex. Ambulansforums länklista). Här nedan följer några exempel:

I Region Skåne är det enligt KAMBER-Skåne bara läkare som får avbryta pågående HLR: "Beslut om avbrytande av HLR får endast tas av läkare oavsett vem som har startat behandlingen.".

För akutbilssjuksköterskorna (anestesi) gäller andra behandlingsriktlinjer då de ej lyder under KAMBER-Skåne utan under respektive sjukhus akutbilsläkare (anestesiolog).

I Örebro läns landsting gäller följande riktlinjer för sjuksköterskor:
"1. Rätt att avbryta vid asystoli efter 20 minuters A-HLR.
2. Rätt att avstå från att starta A-HLR vid asystoli och minst ett av följande kriterier: Säkra dödstecken; >20 minuter sedan hjärtstoppet och HLR ej påbörjad; eller patienten >80 år med icke bevittnat hjärtstopp.".

I Landstinget Västmanland får ambulanspersonal avbryta pågående A-HLR: "Om genomförd A-HLR ej gett något resultat efter 30 minuter kan återupplivningsåtgärder avbrytas.".

I Stockholms läns landsting gäller följande: "Efter resultatlöst genomfört A-HLR-program under ca 30 minuter kan ambulanssjukvårdare/sjuksköterska kontakta läkare via SOS-A för ev. avbrytande av behandling.".
"Anestesisjuksköterska (akutbil/helikopter) äger efter bedömning rätt att avstå från vidtagande av återupplivningsförsök. Anestesisjuksköterska äger också rätt att efter ca 30 minuter avbryta påbörjat återupplivningsförsök efter att fullständigt A-HLR-program utförts och vidare behandling bedöms som utsiktslös.".

I Västra Götalandsregionen kan sjuksköterska välja att avstå från HLR om följande kriterier uppfylls: "Patienten är över 80 år, hjärtstilleståndet är obevittnat och EKG visar PEA eller asystoli.".
För att avbryta pågående HLR krävs att "asystoli varat i > 30 minuter.".

I Landstinget Dalarna beskrivs att: "påbörjad resultatlös HLR får avbrytas efter kontakt med ansvarig läkare.".

I Östergötland kommer ambulanspersonalen att ha rättighet, men ej skyldighet - så snart anvisningarna har kunnat fastställas, vilket kommer att ske snarast - att avstå från att påbörja HLR om samtliga tre kriterier är uppfyllda: Hjärtstoppet ej är bevittnat, patienten är 80 år eller äldre, EKG visar asystoli eller PEA.".
Ambulanspersonalen kommer även att ha rättighet, men ej skyldighet - så snart anvisningarna har kunnat fastställas, vilket kommer att ske snarast - att avsluta HLR om 30 minuters HLR ej har medfört någon EKG-aktivitet (d.v.s. har visat kontinuerlig asystoli) och patienten ej heller i övrigt har visat några livstecken.".

I SLAS (Spridda Landstings AmbulansSamverkan) behandlingsriktlinjer saknas helt riktlinjer för att avsluta /ej påbörja HLR.
Inte heller Svenska Cardiologföreningen har några riktlinjer.

Socialstyrelsen anser att frågan måste klargöras inom ambulansorganisationen och att det bör finnas tydliga riktlinjer för frågor av den här arten och vad som gäller under vissa olika förutsättningar.
- Detta för att undvika att enskilda personer inom verksamheten utifrån eget initiativ tar beslut om åtgärd och eventuell behandling som kan bli olyckliga framför allt för patienten men även för dem själva genom att det inte överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet, säger Sylvia Myrsell, ansvarig handläggare för ambulansfrågor på Socialstyrelsen.

Vad säger då lagar och författningar?

I Lag (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död står att "det ankommer på läkare att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa att döden har inträtt. Detta skall ske, om andning och blodcirkulation upphört och stilleståndet varat så lång tid att det med säkerhet kan avgöras att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligen har fallit bort.".

I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1987:32) står att läkare skall fastställa att döden har inträtt så snart som detta är praktiskt möjligt. Tidpunkten för dödens inträdande får fastställas med ledning av uppgifter från vårdpersonal, anhöriga eller andra personer med kännedom om förhållandena.
- Det innebär att läkare alltid måste se patienten för att fastställa att döden har inträtt. Detta reglerar däremot inte möjligheten för verksamhetschef och ambulansläkare att fastställa riktlinjer för att HLR/A-HLR får avbrytas under vissa förutsättningar. Likaså kan riktlinjer finnas för när HLR/A-HLR inte bör/skall påbörjas. Dessa riktlinjer måste bygga på både praktiska och framför allt etiska principer som står i överrensstämmelse med en god och säker vård. En läkare måste dock alltid se patienten för att fastställa att döden inträtt och göra en yttre undersökning för att fastställa om det finns skäl för en rättsmedicinsk undersökning. Det går alltså inte att i ett sådant fall t.ex. köra patienten direkt till ett bårhus/kylrum och säga till läkaren att patienten var död, säger Sylvia Myrsell.

Undantaget är vid förväntade dödsfall då läkaren kan underlåta att göra den föreskrivna yttre undersökningen av den döda kroppen. Läkaren skall tidigare ha vårdat patienten innan dödsfallet och kunna utesluta behovet av rättsmedicinsk undersökning. En förutsättning är att läkaren kan basera fastställandet på en undersökning som har gjorts av en sjuksköterska.

Följ debatten i Läkartidningen, www.lakartidningen.se