Jag, som heter Tobias Bergenblad, praktiserade på Bellevue Hospital i New York, USA i sex veckor. Åkte med ambulansen på Manhattan och i Harlem, besökte några av de beryktade aidsklinikerna samt det stora brännskadesjukhuset, där även ambulanshelikopter finns, utanför New York.

Traumacenter i New York
Jag var då sjuksköterskestuderande vid Uppsala Universitet och fick under min utbildning möjligheten att under en valbar kurs i sista terminen åka utomlands för att praktisera i sex veckor. Det har alltid varit en liten dröm att få hålla på med akutsjukvård och jag började på utbildningen i hopp om att jag skulle få jobb inom ambulansverksamheten. Man har ju hört så mycket om alla traumateam och hur långt fram de ska vara med vården av alla trafikolyckor och skottskador osv. Inte minst alla våra sjukhusserier på TV som är hämtade från USA.

Ett år i förväg hade jag planerat för denna praktiken och det höll nästan inte på att räcka. Det var inte förrän de absolut sista dagarna som jag fick fullständigt klart att jag skulle få åka. Det var väldigt mycket som skulle ordnas innan jag skulle åka, allt från försäkringar och bostad till avtal mellan skolorna i Sverige och i USA samt alla vaccinationssprutor.

Bellevue Hospital
Sjukhuset är framför allt känt i hela USA för att vara ett sjukhus med hög kapacitet och kunskap när det gäller akutsjukvård och specialistvård. Det räknas också till USAs äldsta och bildades 1736. Det är ett av Manhattans två statliga sjukhus. Det andra är Harlem Hospital.

Akutmottagningen på Bellevue räknas till den näst största i världen och fler än 130 000 patienter kommer hit varje år. Då sjukhuset ligger mitt på centrala Manhattan och är statligt kommer det åtskilliga patienter som inte har sjukförsäkringar och som lever i social misär. Det är en av de saker som gör Bellevue så annorlunda och intressant att praktisera på. Det är väldigt varierande patientklientel. Jämför man med grannsjukhuset NYU Medical Centre som är ett stort privat sjukhus så har de flesta patienter där en betydligt mer ekonomiskt stabil situation.

Under den tiden som jag var här offentliggjordes en undersökning som hade gjorts tidigare under året. Den visade att under en åttaveckorsperiod så hade över åttio språk talats på akuten och patienter och personal hade bakgrund från fler än hundra länder.

Detta visar på den oerhörda mångfald av kulturer som finns här. Människor som har bott i stan i över trettio år och kommer till akuten och inte kan ett enda ord engelska utan bara spanska eller kinesiska. Antalet tolkar som man träffar är oräkneliga. Personalen som jobbar här blir naturligtvis väldigt duktiga på att kommunicera på olika språk. Vad gäller lönerna så tjänar en icke specialiserad sjuksköterska ungefär 36000 kr i månaden innan skatt. De jobbar tolv timmars skift från 0700-1900 eller 1900-0700. Ena veckan fyra dagar andra veckan fem dagar.

Akutmottagningen på Bellevue sjukhuset består först av en avdelning för gående, som en vårdcentral eller distriktsläkarmottagning, Walk in clinic, (Urgent Care). Den räknas inte riktigt till akutmottagningen men jag kan säga att jag praktiserade där under fyra dagar och de var bland de intressantaste jag gjort. Tala om detektivarbete, patienter som inte träffat läkare på tjugo år, uteliggare, alkoholister och drogpåverkade. Som exempel hade jag en patient med spetälska och en sjuttioårig dam som sökte för huvudvärk, - hade rökt dålig marijuana. Under mina sex veckor var inte väntrummet tomt någon gång.

I anslutning till Urgent care finns det en socialsekreterare stationerad dygnet runt. På Urgent Care sitter det också en sjuksköterska som kollar temp, puls, BT etc och kan kontrollera patienternas anamnes. En så kallad triagenurse. Hon avgör var patienterna ska gå någonstans på akutmottagningen och hur snabbt de behöver tas om hand. Det finns en likadan triagenurse vid ambulansintaget.

Det finns en pediatrisk avdelning med ett traumarum för två stycken samtidigt. På pediatrikavdelningen finns även ett speciellt astmarum med åtta fåtöljer och ailos kopplade till varje plats.

Adult Emergency service är den avdelning där patienter kommer bårburna från ambulanser. Hit kommer alla mindre trauman, hjärtinfarkter och överdoser och annat. Här ligger patienterna tre och tre med gardiner mellan sig. Alla patienter är uppkopplade med EKG övervakning. Det finns en eller två sjuksköterskor vid varje lag om tre patienter. Till denna avdelning finns det även ett gynrum, ett ögonrum, ett ortopedrum, ett astmarum - 12 platser, ett suturrum samt ett gipsrum.

Traumarummet
Vid trauman utgår personal ifrån denna styrkan på EW till traumarummet bredvid. Här ska de tampas eller samarbeta med läkare med olika specialiteter och poliser och ambulanspersonal. Det är oftast väldigt mycket folk i traumarummet när patienterna kommer in. Röntgenpersonal står till exempel beredda med sin rullbara röntgenapparater. Vid alla trauman tas det halsryggsbilder direkt i traumarummet. Det är oftast fem eller sex läkare och en till två sjuksköterskor vid varje trauma.

Det ser väldigt rörigt ut men det finns ju ett system (ATLS, TNCC) i detta som det tog ett tag att förstå. I traumarummet anläggs CVK, Swankatetrar, artärligaturer, peritonallavage, provtrycksborrningar vid skallskador, thoraxdränage osv. Vid trafikolyckor där patienterna har behövt smärtlindring har oftast ambulanspersonalen tagit blodprover i ambulansen innan de ger smärtlindring för att kontrollera eventuell drogpåverkan. De prover som tas i traumarummet är bland annat, Blodstatus, Pk, PK-Apt, Elstatus, bukprover och promillehalt i blod och sedan får patienten om det är möjligt lämna urinprov och u-sticka för bestämning av ev droger.

Då proverna tas finns det redan en ihopsättning av alla provrören med gummiband. Den som sätter en Venflon på patienten tar en femtio milliliters spruta som han sätter till Venflonen och drar upp ca trettio milliliter i sprutan. Han går sedan ifrån patienten till ett lugnare område och sprutar i blodet var för sig i knippen med blodprovsrör. På detta viset slipper man stå och tampas med provrören hos patienten och man tar heller inte mycket plats under en så lång tid, som man annars skulle göra, så att andra kan få komma till och göra vad de ska.

Varning! Livsfarligt!
Något mycket märkligt är att det mesta av allt material som använts kastas på golvet. Där ligger plast och papper, Rubens blåsa, kompresser, slangar, patienternas kläder och tillhörigheter och spineboards, precis allting åker på golvet. Jag såg till och med kanyler ett par gånger. Allt detta kan vara täckt med blod. Man får ha i tanken att det är ett slit och slängsamhälle där nästan allting är engångsmaterial.

Det finns ändå stora jättekontainers som är till för stickande och skärande men de används inte så mycket under tiden patienten är instabil, då finns det ingen tid att slösa att gå till sopkontainern utan det slängs på golvet. Att ha haft en multitraumapatient innebär att du kommer därifrån med skor och byxor nersölade med blod. Sandaler är förbjudet. Läkarna har på sig de mycket karakteristiska skyddskåporna för ansiktena och stora förkläden.

Fångarna på Bellevue
Sjukhuset är det statliga sjukhuset som tar hand om de interner som skadar sig på fängelserna eller skadat sig i samband med att de har blivit arresterade. De är ibland väldigt många och varje fånge ska ha med sig sina poliser, så det kan ibland bli fler poliser på den bårburna avdelningen än vad det finns sjukvårdare. Det är en konstig känsla att behandla en patient som sitter fastkedjad i handklovar till händer och fötter i bårbritsen. Det gäller att passa sig och det har varit skottavlossningen för några år sedan då en läkare blev skjuten och avled. Man får tänka på att skydda sig ordentligt då HIV och hepatiter är mycket vanligt bland patienterna.

Ambulanspraktik
Under mina sex veckor på Bellevue hospital fick jag göra fem stycken arbetspass sammanlagt med ambulansen som utgick från Bellevue och ett arbetspass med ambulansen som utgår från Harlem hospital. Det är inte så lätt att få följa med på dessa arbetspass. Man ska först skicka skriftligt efter ansökningshandlingar för att sedan skicka in dem tillbaka och få dem godkända och sedan skickas de tillbaka till dig igen och du kan få åka med om stationscheferna har fått påskrivna ansökningar fyra dagar innan man ska ut och åka. Man bör alltså ha lite tid på sig för att få allt igenom. Du får endast åka tre pass på en månad och får inte göra några nattpass. På ansökningshandlingarna står det en hel författning om hur du som tredjeman ska bete dig och vad du ska ha med dig och vad du inte får ha med dig och vad du ska ha på dig.

I New York på Manhattan fungerar det så att alla ambulanser som svarar på 911-calls, det vill säga akutambulanser, utgår från en station som oftast ligger i anslutning till ett sjukhus. På Manhattan finns det säkert 15 stycken sjukhus och det finns säkert minst tio olika akutambulanskårer. Det finns även en del så kallade bårtransportambulanser också. De får inte ta emot 911-calls.

Biltrafiken
Med 15 stycken sjukhus på denna lilla yta som Manhattan ändå är så blir transporttiderna mycket korta. De är sällan över tio minuter från det att personalen har lastat på patienten. Men mellan 8-9 på morgonen och 17-18 på kvällen är det rushhour och det bildas trafikstockningar i vartenda gathörn. Då kan det ta betydligt längre tid.

Det är så mycket liv och rörelse i staden så att trafiken blir tät och trycket på att ambulanserna ska komma förbi trafikstockningar snabbt är stort. Det sägs att det bor ca en miljon människor på Manhattan och under dagtid kommer det ca tre miljoner till som ska in för att komma till sina jobb på morgonen och ut på kvällen så det blir dels köer och dels en och annan trafikolycka.

Snacka om A- och B-lag!
Vi i Sverige börjar alltmer snacka om ett A- och ett B-lag då sjuksköterskorna kommer in i verksamheten. Detta är ju åtminstone ännu så att de ska delas upp på de olika ambulanserna, men i New York har man två väldigt olika arbetslag kan man säga, ALS (Advanced Life Support) och BLS (Basic Life Support).

ALS är en så kallad paramedic och har en ettårig utbildning till skillnad från en BLS och kallas för EMT (Emergency Medical Technician) och har en betydligt kortare utbildning. Det finns dock olika grader av EMT.

En paramedic är i grunden EMT som jobbat i ett antal år och som sedan gått i den speciella paramedic-skolan i Queens i ett år. I en ALS-ambulans åker det alltid två paramedics och i en BLS åker det alltid två EMTs.

I New York har man ett prioriteringssystem från ett till nio. Från ett till fyra åker alltid paramedics och på de senare oftast EMT. Översatt i prioritering under svenska förhållanden åker paramedics på alla prioritet ett och alla EMT på prioritet två. För prioritet tre finns det bårtransportsambulanser. De som kör bårtransporter får alltså inte ta emot 911-calls. Vad de har för utbildning vet jag ej.

Paramedics kan ses som en narkossjuksköterska vad gäller delegering av läkemedel och befogenheter. De ger smärtlindring och intuberar efter egen bedömning, tar tolv leds EKG men man startar inte upp trombolys i ambulansen. Varje paramedic ska ha kontinuerlig uppföljning på intubering, EKG-tolkningar och nödtrackningar med mera på skolan eller på stationen. Detta övas mycket flitigt. Trombolys var något som skulle sättas igång under detta året.

Ambulanserna övervakas inte med GPS-systemet utan personalen måste själva knappa in till larmcentralen var de befinner sig. De hade hört att även GPS var något som skulle komma längre fram i tiden. Man hade provat men det visade sig att skyskraporna störde satellitsignalerna.

EMT har delegering på glucos-gel till diabetiker och samt syrgas. Ingen smärtlindring mer än Nitroglycerin och de sätter inga Venfloner. Tre leds EKG tas och det finns defibrillator. På traumapatienterna, som oftast paramedics ska ta hand om, bandageras patienten om så behövs men förses alltid med nackkrage och läggs alltsom oftast på spineboard.

Utlarmningen sker via en larmcentral i Queens och detta tycker de själva inte fungerar tillfredsställande. Det händer allt som oftast att det finns flera ambulanser från olika sjukhus på samma körning. Först framme får ta hand om patienten. EMT har skyldighet att larma till paramedic om patienten kräver högre prioritering och vård än vad larmcentralen först uppskattat det till. Om en EMT har kommit till platsen före en paramedic så kommer patienten att tas om hand av paramedics om tillståndet kräver detta.

Det hände vid ett par tillfällen att en paramedic från mitt gäng till och med gick över i en annan sjukhusambulans där de behövde hjälp eller tog över patienten och åkte med den ambulansen in till sjukhuset. Det var ingen som tyckte att detta var något konstigt. -Man hjälps väl åt! sa de.

Man hör ambulanssirener överallt och hela tiden på Manhattan och en av anledningarna (enligt en av instruktörerna på Bellevueambulanserna) till detta kan vara en federal lag som säger att så fort man har en patient i bilen ska blåljusen på oavsett om det är akut eller inte.

När skiftet börjar kontrolleras hela bilen och allt ska räknas igenom. De har med sig egna hjälmar, ficklampor, knivar, saxar och andra verktyg osv. Löst bak i bilen finns även en väska med syrgas och kompresser och bandage samt läkemedelsväska och en defibrillator med tolv leds EKG.

Läkemedelsväskan kvitteras ut hos stationschefen innan de går till sina bilar. När allt är kontrollerat sätter sig personalen i framsätet och knappar in på datorn att de är redo att anta sitt första uppdrag. Om det inte skulle komma ett anrop just då åker man ändå ut på vägen för att ställa sig på en, för varje ambulans, speciell väntplats någonstans i staden. Där står man tills dess att man får ett anrop (inte för att det tar så lång tid).

Det finns en speciell anda inom ambulanskåren och även om det ibland kan märkas lite gnäll mellan EMT och Paramedics men du kan vara säker på att när det gäller har man inga svårigheter att hålla sams. Ett par av de EMT som jag talade med tyckte att paramedic mest åkte runt och latade sig och åkte endast på de intressantaste körningarna. Men man är stolt över sitt yrke och man visar och berättar gärna om saker som man tycker är bra och dåligt i organisationen.

It never stops!
"Efter att precis ha lämnat av en patient som blivit på körd av en bil på ett sjukhus hör vi hur någon ropar på hjälp ute på gatan. Fortfarande blodig om skorna och byxorna sedan den förra patienten tittar paramedic killen på mig. Den andra ambulanskillen var fortfarande inne på akuten och avlämnade rapport till triagesjuksköterskan. Han tittar på mig och säger: - It never stops!!

Han och jag rusar ut i trafiken och väjer så gott vi kan för den rusande trafiken. En bit ner på gatan ser vi folk som står och viftar mot oss. Vi springer mot dem och får se en liten asiatisk tant i 70 års åldern som ligger på gatan. Hon blöder från munnen och hon har kräkts någon grön sörja på sin gula långkappa. Vi försöker att få kontakt med henne men det var omöjligt. Ingen som kan prata engelska kan säga vad som har hänt och hon gör inte ett ljud ifrån sig.

Slutord
Sammantaget vad gäller ambulansen och akutsjukvården på Manhattan vill jag säga att det var inte alls den mängd av skottskador som jag hade räknat med, men de är väldigt duktiga och de missar sällan något då alla kör efter exakt samma regler och scheman. PHTLS eller en tillämpad modell ordagrant för ambulanspersonal och TNCC och ATLS för sjuksköterskor och läkare inne på akutrummen.

Det jag tyckte det var mycket av var trauman, speciellt med alla byggjobbare. Varje dag inne på traumarummet kom det någon byggjobbare som antingen fått en cementblandare över sig eller trillat ned i ett hisschakt.