I bushen
I glesbygden finns mest volontärer som bemannar ambulansen vid behov. De har en sjukvårdskurs bakom sig och får ge läkemedel utifrån utbildning och erfarenhet. En läkare berättade om en 16-årig svårt sjuk pat som skulle transporteras till närmsta sjukhus med ambulans: "Killarna som skulle köra var bara ett par år äldre än min pat, och det syntes på dem att de inte vara vana vid så sjuka pat. Det var obehagligt att låta dem åka, men vad gör man? Jag kunde ju inte lämna mina andra patienter!" Volontärerna är det enda alternativet på många ställen, det finns inte pengar att anställa utbildade Paramedics. Dessutom finns det inte patienter nog. På en del ställen kanske det dröjer två veckor mellan uppdragen. Volontärerna har andra jobb och lämnar t ex en ledig dag i veckan till förfogande om de får något uppdrag på ambulansen. Systemet gör att det finns ambulanser inom räckhåll även i de glesast befolkade områdena. På en del ställen finns ssk som volontärer, och de åker ut som en 1st Response Group när någon ringt 111 och ssk i sin tur blir kontaktad av the Communication Centre. De kör 4-wheel drives och har utrustning för att ta hand om pat i ett akut läge. De stabiliserar pat och väntar tills ambulansen kommer.

I storstan, arbetstider
I Auckland finns betalda ambulansmän eftersom man måste räkna med att folk dyker upp. Det skulle inte gå att praktiskt låta verksamheten baseras på en volontärstyrka, stan är för stor för detta. I Auckland finns 9 ambulansstationer på 1.5 milj inv. Man arbetar i 12 tim skift, kl 6.30-18.30 eller 18.30-6.30. Schemat täcker 2 dagar och 2 nätter följt av 4 dagar ledigt.

Prio
Prio 1 & 2-larmen ska ha en ambulans på plats inom 8 min (detta sker i 80 procent av fallen), prio 3 har 20 min på sig. Om Prio 1 inte kommer befinna sig på sjukhus inom 45 min skickas helikoptern ut. Vid en ambulansstation finns Paramedics redo att ge sig ut som Rapid Response, på motorcyklar med första hjälpen, läkemedel, syrgas, o s v. Idén kommer från London, Hongkong och Sydney. Vid t ex olyckor på motorvägen blir det snabbt trafikkaos och då kan en motorcykel lättare nå pat. De stabiliserar pat tills ambulansen kommer fram. I Auckland finns två motorcyklar vid en station, och två Paramedics har dessa på sitt schema.

Yrkesgrupper
I de nya zeeländska ambulanserna finns tre olika yrkesgrupper.
- Ambulance Officer. De får ge ventolin och asprin. En Ambulance Officer flinade och konstaterade att "jag delar ut filtarna!" och det låg nog lite i vad han sa ...
- Paramedic. Får sätta nål, ge dropp, glucogen, o s v. 18 mån utb vid Auckland University of Technology, 12 mån om man är Ambulance Officer från början.
- Advanced Paramedic. Får ge adrenalin, morfin, intubera, e t c. 3 års utb.
Man försöker få en Paramedic i varje bil, men det kan hända att två Ambulance Officers kör ihop. Om pat är i behov av smärtlindring finns då inte mycket annat att göra än att snabbt ta sig till en akutmott. Man kontaktar aldrig sjukhuset för att visa EKG eller få ordinationer utan arbetar helt på egen hand. Vid problem kan man ringa den medicinskt ansvarige vid St John, men det är högst ovanligt. Varje år gör man ett re-certification check. Alla får genomgå ett test där det kan komma frågor kring vad som helst utifrån ett patientfall. Man sitter en och en med en examinator och svarar på frågor som är anpassade till kvalifikationen.

Mount Wellington
Mount Wellington Ambulance Station är huvudcentrat i Auckland. Här finns ambulansstation, ledningskontor, Communication Centre, volontärfinanscenter (hittar donatorer till verksamheten), e t c. Lokalerna är nybyggda, med en uteplats i anslutning till köket med den obligatoriska grillplatsen i centrum ... Det finns ett Incident Room, där ledningen samordnar och under katastrofer står i direktkontakt med två sjukhus i Auckland. Den användes nyligen under röntgenstrejken. Man har också en husbil, Command Unit, med fax, data och TV-skärmar som tar sig till olycksplatsen och samordnar därifrån. Dessutom finns Support Units, lastbilar med extra utrustning. Varje lastbil har tre tält med plats för 20 pat/tält. Vid stationen jobbar 6 Advanced Paramedics, 12 Paramedics samt 6 Ambulance Officers och hälften av personalen är kvinnor.

Arbetspass utifrån the Station Magagers perspektiv
Jag följde med Pat Berry, Station Manager, under ett kvällspass. Han har det övergripande ansvaret och assisterar vid stora olyckor eller trauma. Vi körde runt i hans jeep och eftersom kvällen var ganska lugn så passade han på att visa mig alla akutmottagningarna i Auckland. Vi tittade t ex på Middlemores nybyggda akutmott. Intressant! Berry tyckte att NZ har en god kvalitét på ambulanssjukvården. De hämtar mycket inspiration från Australien. Jag frågade vad som utmärkte Auckland-bornas akuta sjukdomstillstånd, och förutom de universella bröstsmärtorna och hjärtstillestånden så kör de en del trauman efter gängbråk. Olika etniska grupper i de fattiga förorterna drabbar samman, och de använder mycket knivar och machetas. Polisen är obeväpnad i NZ men det finns vapen att tillgå om behovet skulle uppstå. I södra Auckland, den fattigare delen av stan, bor många personer under samma tak i hus som inte är bra ventilerade. Detta gör att meningit är ett stort problem, och det orsakar akut behov av sjukvård. Husen är ofta oisolerade och NZ har världens högsta statistik vad gäller astma. Detta innebär i sin tur att ambulanspersonalen har stor rutin på akut astmabehandling ...

Arbetspass utifrån ambulanspersonalens perspektiv
Jag följde med Andrew, Paramedic, och Ian, Ambulance Officer, under ett lördagspass. Här följer några exempel på patienter som vi träffade:

• 6 mån pojke. Hostig, äter ej, gråter. Modern förtvivlad. Pojken kvicknade dock till efter att hon ringt ambulansen. Han var riktigt glad när vi dök upp, och modern skämdes och tyckte att hon ringt i onödan. Blev erbjuden att åka med till vårdcentralen, men hon avböjde och ursäktade sig att hon ringt, eftersom sonen verkade vara utom fara.
• 40-årig man som ramlat från stege. Prio 1, blåljus och tjut i fyra olika former genom Auckland-trafiken. Pat hade klippt häcken, ramlat och fått häcksaxen in i underarmen. Nu låg han på marken med klipparen i armen och tordes ej ta ut den ifall det började blöda ohejdat. Mannen var tandläkare och hade bett barnen hämta lokalbedövning, som han lyckats ge sig själv. Han var ensam hemma med två barn. Grannen hade hört honom klippa häcken och hade tänkt gå ut och erbjuda honom vara med på hennes klippning, hon skulle anlita någon att klippa hennes häck några dagar senare. Men hon bakade och hade inte tid att gå ifrån, och nu stod hon där och tog hand om barnen och ångrade djupt att hon inte gått ut. Vi fick ringa brandkåren för att få med oss mannen till akuten. Häcksaxen var för stor för att ta med ... Två brandbilar kom med blåljus och sirener, och snart stod ett tiotal brandmän och kliade skallen bredvid den stackars häckklipparen. Det diskuterades livligt hur vi skulle gå till väga. En brandman kikade i patientens eget garage efter något smidigt tillhygge. Slutligen sågades häcksaxen av och ambulansmännen lindade fast bladet som satt fast i armen. De packade in armen i ett stöd av kartong med en handduk under armen och bandage runt om. Äntligen bar det av till akuten.
• Man, 79 år, tuppat av på morgonen. Kände sig ok nu. Tog EKG, puls, bt, b-glukos. Allt såg ok ut. Ville stanna hemma, så vi åkte vidare utan honom.
• Man, 75 år. Trampat snett och fått metall mot underbenet. Skulle gå ombord på en turistbåt i hamnen. Blodigt, djupt sår. Hade fått is, av båtbolaget, att lägga på såret. Karln var på besök från Tasmanien och på akuten visade det sig att ssk som tog hand om honom bott på samma gata i Hobart!
• Kvinna, 40 år. Ramlade när hon spelade tennis och fick en frakur i underarmen. Mycket blod, svullen. Stabiliserade armen. Fick intonox som smärtlindring, detta kommer att försvinna 1 jan 2003 p g a ozonskiktet. Får då en ny drog istället, som personalen inte får inandas mer än 3 doser/dag. Stackars den 4:e pat som behöver smärtlindring den dagen ... Detta gäller om det inte finns en Advanced Paramedic på plats, som får ge morfin.
• Intox, Prio 1. Polisen hade stoppat en bil på motorvägen, full av onyktra ungdomar. En kille var okontaktbar när polisen kom. Ian gnuggade sternum, och då vaknade pat till liv igen. Polisen tog över och vi lämnade platsen.
• Man, 40 år, buksmärtor. Op njurarna för en vecka sedan. Pratade kinesiska, svårt att förstå engelska. Temp 36 grader, kändes dock varm. Blek och svettig. Vi fick inte klart för oss hur den medicinska historien såg ut. Modern följde med till sjukhuset.

Communication Centre, Auckland

Varje dag tar Communication Centre i Auckland emot 1.500 samtal. På NZ ringer man 111 vid en nödsituation, samtalet tas emot av Telecom och skickar alla behov av ambulans vidare till RCC, Radio Communication Centre. Det ligger i anslutning till Mount Wellington Ambulance Station, den största i Auckland. St John ansvarar för verksamheten. Samtalen kommer fån Taupo till Cape Reinga i norr. Det finns ett center till för resten av norra ön, och ett tredje center på södra ön. Man följer PRO Q A, ett prioriteringssystem där operatören följer en rad förutbestämda frågor beroende på problemen som beskrivs. Det fungerar bra, och används världen över, bl a i USA och Australien. Under dagtid jobbar tre st operatörer (Comms persons) och en team-leader.

Ambulanspersonalen måste få 30 minuters lunch, så personalen vid Communication Centre aktar sig för att aktivera en besättning som har rast. Om man bryter rastschemat har de rätt att få en ny 30 min rast. Alla gator på NZ har namn, vilket gör det lätt att hitta adresser på datorn. Efter att ha fått en adress letar man rätt på närmaste ambulans, och anropar dem. Vid en del vårdcentraler finns läkare som jobbar för St John (Prime Doctor), och det innebär att de kan bli uppringda när som helst under dygnet när någon behöver en läkare utifrån. Läkaren väljer då om denne vill ta sig ut till pat för att göra en bedömning. Bara en läkare eller en Paramedic kan kalla på helikoptern, annars är det ambulans som gäller. Undantag göres om pat befinner sig på ett otillgängligt område, då anropas helikoptern på en gång. Det finns en helikopter i Auckland och en vid sjukhuset i Whangarei, f ö kan man kalla in privata företag som sköter ambulanstransporter via flyg.

Auckland Public Hospital, Emergency Department

Sjukhus i Auckland
I Auckland finns fyra sjukhus, Auckland Public Hospital, Middlemore, Northshore och Greenlane. Den sistnämnda är ett National Women´s Hospital och de har ingen akutmott. Middlemore ligger i södra delen av stan, där flest Maorier och Pacific Islanders bor. Här är fattigdomen stor, och man har nyss byggt en ny akutmott med bättre säkerhet än förut. Greenlane tar mot mest pat på akutmott i Auckland. Northshore ligger på norra sidan, på andra sidan Auckland Brigde. Hit kommer inga trauman till akuten, utan mest medicinska och ortopediska åkommor. Auckland Public ligger mitt i stan och storleken motsvarar ungefär SU/S. I nov 2002, när jag var där, var det byggnadskranar och ställningar överallt. En ny byggnad skall uppföras och Greenlane ska flytta in. Det ska bli ett nytt sjukhus, kallat Auckland Hospital, som beräknas vara färdigt i okt -03.

Triage
Efter att ha sett akutmottagningen från ambulanspersonalens perspektiv var det så dags att kliva in och se verksamheten efter att pat tagits emot. I receptionen finns en Triage Nurse som tar emot alla pat och gör en första prioritering. Pat som kommer med ambulans "ropas in" på akutavdelningen genom en snabbtelefon efter att ssk intervjuat pat. Man arbetar efter en Austraulasian Triage, och har alltså samma priorieringssystem på NZ som i Australien:
1 - omedelbart omhändertagande.
2 - inom 10 min (hög risk, stroke, andningsproblem, hjärta, hög smärta).
3 - inom 30 min (en del fraktuer, moderat smärta).
4 - inom 1 tim (stygn, enkla frakturer).
5 - borde gå till sin GP, General Practitioner, husläkaren.
Ssk fyller bl a i en Triage Assessment, där hon går igenom ABCD samt Pain Level. Airway (Patent, At Risk, Not Patent), Breathing (Sentences, Words Only, Not Speaking), Circulation (Reg, Irreg, Norm, Brady, Tachy), Disability (Alert, Voice, Pain, Unconscious) & Pain Level (Nil, Mild, Mod, Severe).

Akutmottagningen
Akutmott är uppdelad i tre delar, och som privatperson kan man inte gå "rakt in" utan att passera en säkerhetsvakt. Ca 120 pat/dygn tas emot. Man har en Acute Assessment Unit där man tar emot folk som kommer med remiss från husläkaren. Här finns 17 sängar, och här kan men t ex låta 87-åriga Agda sova när hon är färdigbehandlad istället för att skicka hem henne kl 03.00. Det finns också en Resuscitation Unit, där man har 3 sängar på Resus (traumarum) resp 4 sängar i ett Monitoring Room (övervak). Normalt sett är Resus fullt hela dagen från kl 11 på fm. Så fort det kommer in en traumapatient blir the Trauma Co-ordinator, inkopplad. Hon samordnar vården, och har kontakt med pat, anhöriga och de olika specialitéerna som pat kan behöva. Ex kan pat hamna på en kirurg avd men har också en ortopedisk skada. Det är då trauma co-ordinatorns ansvar att pat träffar ortopedläkaren. Det är också vanligt med en rad praktiska problem, behöver familjen extra pengar, kommer pat att kunna gå tillbaka till arbetet, vilken rehabilitering behövs? Anhöriga får vara med när man jobbar med pat efter ankomsten i ett akut läge. Ofta ringer man efter en socialsekreterare, som jobbar på sjukhuset, och som kan stå med fam och förklara vad som händer och stötta. Socialsekreterarna får en kort introduktion i traumavård, så att de känner igen det som görs.

Personal
Ssk turas om att arbeta i Triage, ED, Resus eller Assessment. I den nya organisationen, på det nya sjukhuset, ska det bara finnas en enda akutmottagning med alla pat tillsammans. Man kommer också att få Nurses Assistants efter att ha inhämtat inspiration från USA och Storbritannien. Man har inga undersköterskor normalt sett, men det nya systemet kommer likna det svenska, där usk tar hand om den basala omvårdnaden. NZ är ett litet land, och det är svårt att ha en bra organisation med få patienter. Varje skift finns det 13 ssk på akuten, en Security Officer samt 3 egna läkare plus en specialist. Pat träffar först ED-läkaren, som ansvarar för behandlingen på akuten. Akutläkarna har en egen specialitét som jobbar bara på akuten. För att komma upp på en avd så måste avd läkaren komma ner och bedöma pat. Sekreterarna letar sängar på avd och de hämtar också journaler vid behov. Patientregistreringen i datorn är uppdelad efter rummen, pat namn, kontaktorsak samt vilken läkare som tilldelats. Läkarna ansvarar för olika rum under sitt skift. Vid ingången till akuten finns en stor skylt där en pil talar om beläggningen i procent. Den påminner om skyltarna som står vid vägen innan man kommer in i en stad och talar om hur stor vattentillgången är, eller risken för bränder. Skylten har tre delar, under 95 %, 95-97 % resp över 97 %. Beläggningen är under 95 % en gång om året, runt jul.

Royal Flying Doctor Service, Broken Hill, New South Wales, Australien

The Royal Flying Doctor Service bedriver en otroligt spännande verksamhet för människorna i the outback. Den består av läkare, ssk och piloter som bedriver akut- och primärvård samt en rad volontärer som samlar in pengar till verksamheten. Pastorn John Flynn arbetade i the outback under 1900-talets början och han engagerade sig tidigt för att underlätta livet för människorna här ute i ödemarken. Han grundade små sjukhus eftersom många förut dött utan läkarhjälp. Flygplan hade precis börjat användas och Flynn kom på idén att de kunde vara en transportmedel för att pat skulle nå de större städerna. Man började använda radio för att kunna kalla på hjälp, och dessa kom att bryta en del av isoleringen som folk förut haft på sina stations. Sedare introducerades radion också till skolgången, genom School of the Air. 1928 grundades the Royal Flying Doctor Service, och verksamheten har utvecklats i raskt takt sedan dess.

Broken Hill RFDS
Broken Hill, en gruvstad från 1900-talets början, har 20 000 inv och ligger i the outback. Sjukhuset har specialistsjukvård, och Adelaide är närmsta storstad dit man t ex tar svårt brännskadade. Vid Broken Hill RFDS har man två flygplan, ett akutplan och ett för de regelbundna primärvårdsbesöken. Man använder Super King Air Aircraft som sedan mitten av 80-talet har använts för Areo Medical Operations. Den flyger med en hastighet av 490 km/tim och det tar en timme att göra en patient transfer till Adelaide. Planet kan ta två bårar och upp till tre sittande pat. En Flight Nurse finns på 100 % av alla flyg som RFDS gör, och en läkare finns på 40 % av turerna.

Bush Clinic
RFDS har dels en Emergency Service och dels en Bush Clinic. Man bedriver primärvård genom att regelbundet besöka gårdar dit traktens folk tar sig, och där har man läkare, ssk, tandläkare, Women´s Health Nurses, Early Childhood Nurses, o s v. Vårdcentralen kommer helt enkelt till pat istället för tvärtom. Detta är ofta en stor social händelse, ett ypperligt tillfälle att få träffa grannarna och barnen får chans att leka med andra barn.

Emergency Service
Flygplanen är speciellt inredda för att kunna bedriva intensivsjukvård. De flesta stations har egna landningsbanor, eller så landar man helt enkelt på vägen. Varje station har en handbok, Instructions for Emergencies, där det står beskrivet vad man ska tänka på i radiokontakten vid en nödsituation. Ex; "Give your call sign and name your station clearly", "Repeat", "Answer with ok or read back". Det är olika frekvenser dag och natt, och på dagtid finns Radio Clinics med Medical Officers där man kan få akuta råd. Eftersom radion är öppen kan vem som helst höra det som efterfrågas, men det är en del av livet i the outback. I handboken finns också ett kapitel med "Landing Area Information" där man får käcka råd inför landningsbanebygget. Diagram över förväntad storlek samt tips om hur man kan tända vid sidorna av landningsbanan så att piloten kan landa i mörker. 300 m i mitten av banan ska vara så slät att man kan köra en bil i minst 100 km/tim och det är bekvämt att sitta i.

Medicine Chest
Varje station/homestead har en Medicine Chest, en låda full av läkemedel som förvaras i hemmet på ägarens egen risk. En del har ett "d" skrivet bredvid och det innebär "doctor´s order only", läkemedlet får endast tas efter läkares ordination. Det finns många historier kring dessa lådor. Det lär t ex ha funnits en "bushman" som enl läkaren skulle ta 2 tabletter från flaska 9, och när läkaren senare hörde av sig berättade mannen att flaska 9 varit tom. "But I took one from bottle 7 and one from bottle 2, and I´m feeling pretty good".

Body Chart
Frågan "Where does it hurt" kan vara knepig att svara på, speciellt om man inte har läkaren/ssk framför sig. 1951 konstruerade Lucy Garlick, ssk i Broome, Western Australia, en karta över bröstkorg/mage resp rygg för att pat lättare skulle kunna beskriva var de hade ont någonstans. Den delar upp bröstkorg/mage i 12 olika delar och ryggen finns ritad i lägena A t o m J. Kartan finns i medicinlådan. Den hjälper också pat att fundera kring hur smärtan började, hur den kan beskrivas (sharp, dull, throbbing, constant), om den har ändrat karaktär, o s v.