Forum

Skrev fördjupning om behandling av lungödem och jämförde svenska behandlingsriktlinjer med AHA och EHA. Under diskussionen kom jag och min kollega fram till att behandlingsriktlinjerna borde se ut ungefär så här:

Basal
• Skapa lugn runt patienten
• Fri luftväg, lossa åtsittande kläder
• Hjärtläge
• Spray Nitrolingual 0,4 mg/dos, 1-2 doser sublingualt, kan upprepas var 5:e minut vid systoliskt blodtryck >100 mmHg eller tills en sänkning av MAP med minst 10mmHg åstadkommits.
• CPAP vid systoliskt blodtryck >90 mmHg, om ej CPAP, ge 10-15 liter syrgas på reservoarmask
• Venväg
• Inj Furix 10 mg/ml, Doseras med hänsyn till patientens blodtryck och svar på behandlingen. Dosen titreras och kan upprepas till högst 8 ml vid systoliskt blodtryck >90 mmHg.
• Inj Morfin 1mg/ml, 3ml. Kan upprepas.

Kompletterande
• Assistera andningen om denna är ytlig eller långsam.
• Om intuberad patient. Ventilation med PEEP 2,5 – 10mmH2O.
• Ringer-Acetat om systoliskt blodtryck <90 mmHg.
• Vid illamående antiemetika

Riktlinjerna är tänkta att följa en strikt kronologisk ordning. Vad riktlinjerna inte tar upp är orsaken till lungödemet. Forward failure? backward failure? diastolisk eller systolisk dysfunktion? Vad säger EKG?

Behandlingen följer dock samma kronologiska ordning även om patientens svar på behandlingen skiljer sig åt.

Kommentar till behandlingen:

Minskning av blodtrycket ska först och främst ske med Nitroglycerin och CPAP. Efter en sänkning skett kan Furix i upprepade doser ges. 10mg Furix var 10 minut kommer inte att ge några kraftiga blodtrycksänkningar. Den diuretiska effekten blir bättre. Idag är det ovanligare med patienter med lungödem som samtidigt är kraftigt övervätskade. Dessa patienter var betydligt vanligare för 10-20 år sedan. Nitro sänker även afterload när man kommer upp i lite högre doser och nitro kan även förbättra syresättningen av hjärtmuskeln. Morfin sänker också preload och afterload men är betydligt mer svårreglerad, ger illamående mm. Den sedativa effekten är man ute efter men den får komma lite senare i behandlingen. Först gäller det att optimera hjärtats funktion.

Intressant läsning. Förstår ditt resonemang.

aceofspades skrev:Intressant läsning. Förstår ditt resonemang.

Tack! Men det är ju inte precis jag som kommit på det!!!

Nej jag fattade det också. Men jag menade diskussionen i den andra tråden. Får ursäkta om jag var otydlig.

Skiljer deta sig mycket från era riktlinjer Novisen?

Jag är ganska frikostig med furix i ett tidigt skede för ökad vasodilat. Bara pat. har trycket.

Wernvik skrev:Skiljer deta sig mycket från era riktlinjer Novisen?

Det skiljer inte mycket. Vi ger Furix i bolusdoser om 40(80)mg och nitro har en maxdos på 1.2mg.

Att skapa vasodilitation för minskat preload går att göra på många sätt. Om man ska gå efter riktlinjer så är inte Furix förstahandspreparat för vasodilitation. Nitro har mer effekt på artärsidan, är lättare och går snabbare att administrera, går titrera och har en lagomt lång effekt. När patienten förbättras i sitt lungödem och man lastat mm så ska patienten ha Furix. Innan det tycker jag inte att det alltid finns anledning att skynda med Furix.

Praktiska problem med Nitroglycerin är att många patienter med lungödem är "blöta i munnen". Det är svårt att administrera läkemedlet. CPAP:en försvårar också då den ska plockas bort tvärt för att det ska sprejas.

Novisen skrev: Praktiska problem med Nitroglycerin är att många patienter med lungödem är "blöta i munnen". Det är svårt att administrera läkemedlet. CPAP:en försvårar också då den ska plockas bort tvärt för att det ska sprejas.

Ger ni inte nitro intravenöst?

aceofspades skrev:

Novisen skrev: Praktiska problem med Nitroglycerin är att många patienter med lungödem är "blöta i munnen". Det är svårt att administrera läkemedlet. CPAP:en försvårar också då den ska plockas bort tvärt för att det ska sprejas.

Ger ni inte nitro intravenöst?

I ambulansen??

Prehospitalt skulle i alla fall jag inte vilja laja med Nitroglycerin.

//Tompa

Nitro iv är förhållandevis lätt att administrera. Håll bara koll på patienten de första 10 -15 min.
Men prehospitalt? nejnejnej. Det måste gå med sprutpump för att fylla någon funktion. När man startar upp så ger man en nitro under tungan för snabbare effekt.. Det tar lite tid.

Vet bara att man gör på det här viset på HIA och IVA.

Novisen skrev:

Wernvik skrev:Skiljer deta sig mycket från era riktlinjer Novisen?

Det skiljer inte mycket. Vi ger Furix i bolusdoser om 40(80)mg och nitro har en maxdos på 1.2mg.

Att skapa vasodilitation för minskat preload går att göra på många sätt. Om man ska gå efter riktlinjer så är inte Furix förstahandspreparat för vasodilitation. Nitro har mer effekt på artärsidan, är lättare och går snabbare att administrera, går titrera och har en lagomt lång effekt. När patienten förbättras i sitt lungödem och man lastat mm så ska patienten ha Furix. Innan det tycker jag inte att det alltid finns anledning att skynda med Furix.

Praktiska problem med Nitroglycerin är att många patienter med lungödem är "blöta i munnen". Det är svårt att administrera läkemedlet. CPAP:en försvårar också då den ska plockas bort tvärt för att det ska sprejas.

Rätta mej om jag har fel men nitro minskar väl främst afterload? Påverkar inte preload nämnvärt? Eller?

Saxat från Fass.se under farmakodynamik för nitroglycerin:

"Låga doser ger vendilatation och minskar venöst återflöde till hjärtat (minskad preload). Höga doser ger därtill arteriell dilatation och reducerat kärlmotstånd (minskad afterload)."

Som jag förstått det så påverkas afterload redan i låga doser men för att uppnå en sänkning av afterload som har klinisk betydelse för en patient med uttalad VK-svikt så hamnar man i doser över 1,2mg. Därav riktlinjerna från EHA som anser Nitro vara förstahandspreparat och att man ska vara lite försiktig med Furix för att på så sätt kunna ge lite högre doser av Nitro som då skulle ge effekt på artärsidan. Vilken klinisk betydelse detta har vet jag inte då CPAP används som sänker preload men inte så mycket afterload.

Dagens sviktpatienter har väldigt sällan retinerat vätska i någon större grad. Visst ser man patienter som snabbt lagt på sig några kilon och därmed försämrats i sin svikt. Men behovet av Furix kanske inte är så stort som behandlingsriktlinjerna vill göra gällande. Behövs separata instruktioner för olika typer av svikt? Kan ambulanssjuksköterskan med sin utbildning överhuvudtaget avgöra vilken behandling som gör störst nytta för patienten?

Läste en amerikansk studie där det visade sig att nästan hälften av patienterna som senare diagnostiserades med pneumoni hade fått Furix prehospitalt. På felaktig indikation även om dessa patienter faktiskt kan behöva vätskedrivande.

Samtidigt kanske inte CPAP, hjärtläge, nitro och Morfin år tillräcklig terapi för att lyckas uppnå tillräcklig minskning av preload. Svårigheter att ge nitro under pågående CPAP-behandling kanske gör att man väljer Furix?

Hur behandlar vi hjärtsviktspatienterna i ambulansen? Alltså dom utan allvarliga andningsproblem! Får kroniska sviktpatienter förtur på akuten?

Och händer det att ni behandlar sviktpatientens andnöd med betablockad om ni upptäcker ett nyuppkommet förmaksflimmer? Eller pratar ni med medicinjouren först?

Många frågor så här på en gång// Kör

Hej

Tror inte furix finns med i våra behandlingsriktlinjerna om några år. Iaf inte som standardiserad behandling av lungödem. Finns dåliga evidens för att använda det pre-hospitalt. Nitro har i många studier visat sig vara överlägset furix för att sänka preload (afterload i höga doser). Många patienter med akut svikt/lungödem har inte för mkt vätska, utan vätska på fel ställe. Precis som Novisen säger så är många till och med hypovolema! Med tanke på att den ökade SVR hos lungödem-pat så är njurarna hypoperfunderade och den diuretiska effekten kan vara kraftigt förläng och svår förutspå - kan leda till onödiga elektrolyt rubbningar.

Furix behövs enbart till patienter med bevis på systemisk övervätskning. Inte som pre-hospital standardbehandling. Kan göra mer skada än nytta!

Tror, precis som Novisen är inne på, att svårigheten (är ngt omständligt att ta loss CPAP-masken) gör att en del patienter inte får tillräckligt höga doser nitro i ambulansen. Hur löser vi detta ? Tar loss masken oftare eller hittar alternativa vägar att ge nitro. Ex Nitro iv - i bolusdoser ? Inte vanligt pre-hospitalt, men finns.

Behövs fler studier för att fastställa om detta är säkert pre-hospitalt.

Hjärtsvikt pat utan andningsproblem - behöver dom behandling i ambulansen ? Status/ekg/infart/övervak är ofta tillräckligt - Behandling kan oftast överlämnas till akutläkare, på akuten , som har högre kompetens och tillång prover.

Ringer alltid medicinjour innan betablockad.

För er med lite tid över så diskuterar man "Sympathetic Crashing Acute Pulmonary Edema" på http://emcrit.org/podcasts/scape/

Edit: Det här är givetvis inget försök till facit för ngn, utan mina egna åsikter. Vad är era ?

Åter till jobb.

Mvh

Rookie.