Luftvægar vid akut nevrologiskt tillstånd!

TotalSpinal · Inlägg av **TotalSpinal** » 17/4 2007 10:39

Hej alla,

Ett patientfall som kan vara vært att diskutera. Arbetar inte i Sverige, ingen hær kan kænna patienten och jag ræknar dærmed med att jag inte bryter tysthetsplikten.

Var med ambulansen ut igår. På væg dit fick vi veta att det rørde sig om en realtivt ung kvinna med cancer med kænda cerebrala och cerebellæra metastaser. Normalt vital och stark men cancern bedøms som inoperabel. Ingen kænnd epilepsi. Hennes make berættade att hon pløtsligt bara fallit omkull. Låg på golvet spænd som en fiolstræng och andades genom krampaktigt sammanbitna kækar. Vi træffar på en relativt ung kvinna. Ligger okontaktbar på golvet. Spænda extensionspareser i alla extremiteter omvæxlat med motoriskt okoordinerade rørelser.

Diffdiagnoserna blev GTK-anfall eventuellt tumørblødning. Men det ær inte riktigt diagnostiken jag ær ute efter.

Problemet var de ofria luftvægarna. Kækarna krampaktigt sammanbitna och med blod och slem i munnen. Inte en chans att vi fick en svalgtub. Ventilationen i sig var anastrængd men ok. Saturationen var på 65-75%.

Alltså indikation før intubation. Hur gør vi bæst detta med tanke på diffdiagnoserna tumørblødning respektive status epileptikus och 1h til sjukhus. Hur annars hantera ventilation o luftvægar.

Pat førresten helt cirkulatoriskt stabil under hela førloppet.

Putte · Inlägg av **Putte** » 17/4 2007 12:31

Du skriver att patienten är spänd och har sammanbitna käkar, det primära måste ju vara att bryta kramperna så att patienten själv förhoppningsvis kan andas adekvat.
1. Sug luftvägen, det som går.
2. O2 på Mask.
3. Venväg, Stesolid iv alt rektalt om venväg misslyckas.
4. Förhoppningsvis så släpper kramperna.
5. Sug luftvägen igen svaljtub, assistera ventilationen Vb.
6. Överväg intubation om patienten ej kan ventileras adekvat eller luftvägen ej kan hålla fri på annat sätt.

Hur löste ni fallet??

TotalSpinal · Inlägg av **TotalSpinal** » 17/4 2007 12:48

* du hann skriva innan jag hann lægga till. Patienten fick Stesolid 10mg utan någon som helst effekt.

Tja løste och løste.. Norsk ambulanssjukvård ligger på sina stællen en bit efter svensk. Medikament før søvning och intubation fanns inte i bilen. Finns normalt sett heller ingen personal som kan intubera eller søva. De enda som fanns att tillgå mot de eventuella kramperna i bilen var just Stesolid. Hade inte med mig någon egen utrustning.

Så vi gav O2 och baggade hela vægen in till sjukhuset, ca 1 timme. Saturationen låg under transporten på 60-70% cirka. Helt supoptimalt jag vet. Fanns inte en chans att få in en svalgtub eller att på manuell væg få fri luftvæg.

Putte · Inlägg av **Putte** » 17/4 2007 13:12

Ok, 10 mg Stesolid tycker jag låter som en liten dos, speciellt med tanke på transporttiden. Jag har där jag jobbar möjlighet att ge upp till 30 mg Stesolid.

Novisen · Inlägg av **Novisen** » 17/4 2007 13:53

Finns det möjlighet till möte med anestesiologisk kompetens? Status epilepticus patienter ska sövas om inte luftvägen är acceptabel och det kräver anestesiologisk kompetens i ambulansen eller som kan möta upp ambulansen. Situationen är väl densamma i Sverige som i Norge på den punkten. Situationen du beskriver är en typisk situation då det inte bara "är". Sätter ens kunskaper verkligen på prov. Att spruta Propofol och Celo och utföra en RSI är enkelt i teorin och inne på en opsal. Ska det någongång skita sig är det med en svårt sjuk kvinna, saturation på 70%, ej fastande och i en trång ambulans utan möjlighet till hjälp. Utan att ha facit i hand kan jag tänka mig högre doser Stesolid och Atropin för att minska salivationen. Vi har Propofol i ambulanserna och skulle först prova ge det i sederande doser (20-50mg) och se om jag kunde häva kramperna/få ner svalgtub.

Novisen//

Spedan · Inlägg av **Spedan** » 17/4 2007 17:45

Detta låter som en olyckig historia..utan enkel lösning pga otillräckliga läkemedel. Håller med novisen ang propofol för sedering. utan detta kanske jag hade provat lite mera stesolid samt titrerat morfin..för en saturation på 70% är ej så lyckat under längre tid....dessa pat kan tyvär tåla orimliga doser opiater pga tillvänjning..men kan vara värt att prova dock, då koldioxidretentionen/hypoxin säkert han bli mycket ogynsam under denna timme...förstår frustrationen att ej ha tillgång till anestesikkompetens och läkemedel vid dessa tilfällen

Putte · Inlägg av **Putte** » 17/4 2007 17:58

Morfin? Tror du på det? Har du använt det på indikationen EP? Eller menar du Morfin i brist på större doser Stesolid alt. Propofol?

prehospital · Inlägg av **prehospital** » 18/4 2007 10:25

Fanns det ingen nästub eller fanns det någon kontraindikation?

Propofol hade varit mitt val, om möjligt.

TotalSpinal · Inlägg av **TotalSpinal** » 18/4 2007 17:17

Jo Propofol ellel Tiopental och Succ stod på önskelistan just då. Tänkte inte ens på att sätta en nästub. Kanske för att jag upplevde hela det krampartade andningsmönstret som ett minst lika stort problem som de sammabitna käkarna. Men visst ett bra förslag.

Och angående Stesolid så gavs 10mg en gång till utan någon som helst effekt.

Spedan · Inlägg av **Spedan** » 18/4 2007 17:27

Putte, jag menar att: som de beskriver situationen saknade de potenta droger för att sedera patienten...därmed hade jag tagit de läkemedel som fanns till hands som kan öka den sederande effekten av stesolid...men dock med försiktighet efter adekvata doser stesolid...

Mr M · Inlägg av **Mr M** » 18/4 2007 18:59

Hej alla..

Finns Pro-Epanutin inj. i bilarna? De brukar vi ge vid Status...och om nu detta inte hjälper som tidigare nämt, till IVA för söving...

Novisen · Inlägg av **Novisen** » 18/4 2007 19:33

Spedan skrev:Putte, jag menar att: som de beskriver situationen saknade de potenta droger för att sedera patienten...därmed hade jag tagit de läkemedel som fanns till hands som kan öka den sederande effekten av stesolid...men dock med försiktighet efter adekvata doser stesolid...

Den sedarande effekten är ju den effekt man inte vill åt. Jag skrev att jag först skulle prova i sederande doser. Eftersom patienten hade någon form av egen andning så vill jag behålla den samtidigt som jag häver kramperna. Att blanda in Morfin fattar jag inte.

Nästub är ju självklart så jag tackar Prehospital för tipset. Vi har dock plockat ut dessa ur bilarna då ingen använder dessa av någon anledning.

Putte · Inlägg av **Putte** » 18/4 2007 20:19

Ok Spedan jag förstår ditt resonemang även om det spontant känns som Novisen skriver att det inte är den sederande effekten som är det primära. Det verkar vara klart att det som främst gick fel i fallet var brist på potenta droger, handhavandet i övrigt var bra utifrån situationen.
Tråkigt Novisen att era kantareller försvinner, enligt min ödmjuka inställning ett mycket bra hjälpmedel, perfekt till den trötte intoxen eller slöe stroke patienten.

Spedan · Inlägg av **Spedan** » 19/4 2007 12:06

ok, Novisen jag förstår ditt resonemang...men om sat är 70% som beror på en ofri luftväg r/t ett kramp tillstånd snarare än dålig andning i sig..och restiden är >1h. Faktum kvarstår att kramperna ter sig ej svara på 20mg stesolid i.v. Så då finns ju följdaktligen ej något kramplösande läkemedel att tillgå i denna amb utom stesolid. Nästa steg enl mig är då att ge högre doser av stesolid och ev kombinera med ex en opiat och tyvär..få dess negativa konsekvenser på köpet...men jag vet ej vilket läkemedel du hade valt som effektivt löser ett sådant kramptillstånd utan sederande effekt! med tanke på deras uppenbart begrännsade arsenal av lm...Mycket klok tanke med näskantarell!!

Novisen · Inlägg av **Novisen** » 19/4 2007 13:30

Blandar du in Morfin tappar du andningen + att käkarna riskerar att bli ännu hårdare ihopbitna = ännu sämre situation.