Har en fundering kring vätska vid inre blödning. Jobbar f.n på HIA och hade för en tid sedan en patient som fick blödning i buken efter Trombolys.
Initialt fick patienten ingen vätska i.v. med motiveringen att när blödningen fortgått en stund så ökar trycket i buken samtidigt som blodtrycket sjunkit något och detta faktum kan göra att blödningen minskar/slutar. Sedemera sjönk bloctrycket ytterligare och vederbörliga vätskor gavs.
Min fråga är nu hur det ser ut prehospitalt. Sätter ni alltid dropp på allt och alla som har misstänkt inre blödning, eller styrs detta av den kliniska bilden och tillgängliga värden (bltr/puls etc.)??
Motivera/resonera gärna kring ev. svar.
Vätska vid inre blödning
Moderator: ambus
Det finns två skolor som väl går att sammanfatta ungefär så här:
1.) Att ersätta blödningen med i första hand kristalloider (minst två liter) innan kolloid ges. Man strävar efter ett blodtryck på runt eller över hundra systoliskt. Fördelar skulle vara att blodtrycket är kontrollerbart och att förlusten av röda blodkroppar minskar då blodet späds. Nackdel är att patienten kyls mycket mer.
2.) Att tillåta ett lägre systoliskt blodtryck och sätta in kolloider först när blodtrycket börjar bli för lågt (MAP >60-70) men att då inte höja MAP mer än till 70. Fördel skulle vara att blödningen avtar då blodtrycket sjunker, man behåller koagulationsfaktorer, blodet innehåller mycket röda blodkroppar och kan säkerställa syretransporten första tiden.
I djurförsök verkar dock de djur som inte får någon vätska alls har bäst överlevnad och så kanske fallet är med oss människor också.
http://www.svenskkirurgi.se/skf/svkir/06-5/trauma.htm
http://www.skane.se/upload/Webbplatser/ ... ienter.pdf
viewtopic.php?printertopic=1&t=96&postd ... c&&start=0
http://scantem.org/misc/pdf/guidelines240307.pdf
1.) Att ersätta blödningen med i första hand kristalloider (minst två liter) innan kolloid ges. Man strävar efter ett blodtryck på runt eller över hundra systoliskt. Fördelar skulle vara att blodtrycket är kontrollerbart och att förlusten av röda blodkroppar minskar då blodet späds. Nackdel är att patienten kyls mycket mer.
2.) Att tillåta ett lägre systoliskt blodtryck och sätta in kolloider först när blodtrycket börjar bli för lågt (MAP >60-70) men att då inte höja MAP mer än till 70. Fördel skulle vara att blödningen avtar då blodtrycket sjunker, man behåller koagulationsfaktorer, blodet innehåller mycket röda blodkroppar och kan säkerställa syretransporten första tiden.
I djurförsök verkar dock de djur som inte får någon vätska alls har bäst överlevnad och så kanske fallet är med oss människor också.
http://www.svenskkirurgi.se/skf/svkir/06-5/trauma.htm
http://www.skane.se/upload/Webbplatser/ ... ienter.pdf
viewtopic.php?printertopic=1&t=96&postd ... c&&start=0
http://scantem.org/misc/pdf/guidelines240307.pdf
Specialist anestesi och ambulans
Detta har varit en aktuell fråga inom den prehopitala vården länge nu. faktum är, att man fortfarande inte lyckas enas om vad som är rätt eller fel.
Vi ger i första hand Ringer Acetat vid blödning, 2 liter innan voluven kan bli aktuellt, eller tills systoliskt tryck på 100 nås.
Precis som den gode Novisen sa.
Behandlingsanvisningarna varierar runt om i landet så det finns säkert andra alternativ på tillvägagångssätt.
Vi ger i första hand Ringer Acetat vid blödning, 2 liter innan voluven kan bli aktuellt, eller tills systoliskt tryck på 100 nås.
Precis som den gode Novisen sa.
Behandlingsanvisningarna varierar runt om i landet så det finns säkert andra alternativ på tillvägagångssätt.
Precis som Isidor och Novisen säger finns det två läror när det gäller vätska och ingen verkar kunna bestämma sig. Sen kan man tänka på ett annat sätt också.
Vet man att det blöder eller har man bara en misstanke. Om du som i ditt fall vet att patienten blöder i buken så kanske det rätta är att ge t ex Ringer Acetat och en Voluven som får gå i lagom takt och inte snabba infusioner för att dels få en mer kontrollerad blodtryckssänkning och blodtrycksnormalisering. Annars så är tendendensen att patienten blöder och plötsligt har tryck på ~ 80 systoliskt eller MAP ~ 60 och då sätter du på vätska och presssar in den så blodtrycket stiger snabbt. Jag tror att risken för att starta en blödning som håller på att stanna av är större då. En Voluven ökar vätskevolymen i kroppen med 10% men späder också Hb med 10 % och utav en Ringer Acetat så är det bara ~250 ml som stannar kvar i blodbanan.
På operation där man ser när och hur mycket patienen blöder följer man principen att försöka ersätta förlusterna ml för ml och hålla patienten på kontrollerade låga blodtryck.
OM det var på en ST höjningsinfarkt du gav trombolys så har du en annan variabel och tänka på också och det är att inte övervätska patienten och få en belastning på hjärtat samtidigt som du inte vill ha för lågt MAP för coronarcirkulationen, samt att en höjning av pulsen pga hypovolemi också påverkar coronarcirkulationen negativt.
Vill man vara konservativ med vätska så har vi ju möjligheten att höja patientens ben (trendelenburgläge) och få en förflyttning av volym till den centrala cirkulationen. Detta är också ett bra sätt att ta reda på om det låga blodtrycket beror på hypovolemi då dessa patienter reagerar snabbare på trendelenburg läget än andra patienter med lågt blodtryck.
Så här tänker jag och det är väl egentligen en mellanväg mellan de andra teorierna. Jag köper absolut argumentet med att ge mindre vätska för att inte höja blodtrycket så att patienten blöder igen, men vätska behöver inte ges med övertrycksmanschett för att ha effekt, man får bara ha is i magen och vänta lite längre innan man ser effekt. Skulle inte den lite mer lugna infusionstakten få den effekt du är ute efter så får man väl öka då, samtidigt som man tar en titt ut genom fönstret och konstaterar att man snart är på sjukhus
Verkar mitt babblande vettigt?
Kör försiktigt i snövädret
Vet man att det blöder eller har man bara en misstanke. Om du som i ditt fall vet att patienten blöder i buken så kanske det rätta är att ge t ex Ringer Acetat och en Voluven som får gå i lagom takt och inte snabba infusioner för att dels få en mer kontrollerad blodtryckssänkning och blodtrycksnormalisering. Annars så är tendendensen att patienten blöder och plötsligt har tryck på ~ 80 systoliskt eller MAP ~ 60 och då sätter du på vätska och presssar in den så blodtrycket stiger snabbt. Jag tror att risken för att starta en blödning som håller på att stanna av är större då. En Voluven ökar vätskevolymen i kroppen med 10% men späder också Hb med 10 % och utav en Ringer Acetat så är det bara ~250 ml som stannar kvar i blodbanan.
På operation där man ser när och hur mycket patienen blöder följer man principen att försöka ersätta förlusterna ml för ml och hålla patienten på kontrollerade låga blodtryck.
OM det var på en ST höjningsinfarkt du gav trombolys så har du en annan variabel och tänka på också och det är att inte övervätska patienten och få en belastning på hjärtat samtidigt som du inte vill ha för lågt MAP för coronarcirkulationen, samt att en höjning av pulsen pga hypovolemi också påverkar coronarcirkulationen negativt.
Vill man vara konservativ med vätska så har vi ju möjligheten att höja patientens ben (trendelenburgläge) och få en förflyttning av volym till den centrala cirkulationen. Detta är också ett bra sätt att ta reda på om det låga blodtrycket beror på hypovolemi då dessa patienter reagerar snabbare på trendelenburg läget än andra patienter med lågt blodtryck.
Så här tänker jag och det är väl egentligen en mellanväg mellan de andra teorierna. Jag köper absolut argumentet med att ge mindre vätska för att inte höja blodtrycket så att patienten blöder igen, men vätska behöver inte ges med övertrycksmanschett för att ha effekt, man får bara ha is i magen och vänta lite längre innan man ser effekt. Skulle inte den lite mer lugna infusionstakten få den effekt du är ute efter så får man väl öka då, samtidigt som man tar en titt ut genom fönstret och konstaterar att man snart är på sjukhus
Verkar mitt babblande vettigt?
Kör försiktigt i snövädret
-
van the man
- Inlägg: 309
- Blev medlem: 7/9 2007 10:41
Man kan säga att vid traumatisk orsakad blödining och då ffa penetrerande trauma så finns det lite att terapimässigt erbjuda på skadeplats. Tillförsel av vätskor leder till hypotoni samt ev höjning av BT som ger koaguationsrubbningar och ökad blodförlust. Vid trauma av trubbigt våld så kan det ofta istället röra sig om många små blödningsställen som inte är så aktiva men som tid. vållat hypovolemi när man kommer till pat. Då är det istället av goda att ge vätska och få ett ok MAP som ser till att oxygentransport och oxygenförsörjning av vävnader ffa hjärna/hjärta är tillfredsställande. Men man bör alldrig eftersräva att normalt tryck då detta kan försämra hemostas och blödningskontroll.
To whom much is given, much is expected.
-
van the man
- Inlägg: 309
- Blev medlem: 7/9 2007 10:41
-
aceofspades
Ska jag ge vätska så blir det efter lastning. Så länge trycket håller sig över 90 sys och det är några minuter till sjukhus gör jag inte mycket mer än att sätta nål, och om tid finns sätta en ringer.
Vid längre resa tycker jag att det är mer indicerat att påbörja vätskebehandling i bilen, men på en kortresa (5-10 km) är det knappt lönt.
Vid längre resa tycker jag att det är mer indicerat att påbörja vätskebehandling i bilen, men på en kortresa (5-10 km) är det knappt lönt.
-
AuF
-
aceofspades
Tex vid trauma med kort transportväg till sjukhus är det bara onödigt tidskrävande att hålla på att slabba med vätskor i onödan. Det ska vara om man hinner sätta nål och hänga en ringer under transporten in isåfall.AuF skrev:Tycker inte det är helt ovanligt att man ser en betyligt aggresivare vätsketerapi på traumarummet än prehosp.
Är man genrellt mer restrektiva med vätska prehosp än hospitalt ? Eller kanske bara jag som upplever detta ?
Men på den korta tiden det oftast brukar ta gör vätskebehandling varken till eller från. Viktigast är att komma snabbt till sjukhus.
-
Spedan
vätsketerapi...
Frågan om man skall ge krisatlloida eller kolloida lösningar måste man givetvis basera på vad patienten har drabbats av och inte ha någon generell vätsketerapi strategi...om man vet att man har en blödning ex..magblödning som kräktsblod då oxå ofta mätbart..väljer jag att ge kolloid direkt..om pat har blött mycket och börjar vara cirkulatoriskt påverkad. Nyttan med att ersätta uppenbara stora akuta blödningar med "blöt" ringer..har jag svårt att förstå...man skall komma i håg att den vaskulära effekten inte bara är mindre utan även mycket kortare med kristalloider än kolloider. Men i andra situationer som tex anafylaxi kan man mycket väl använda ringer som bärare till övriga droger samt volymexpander..
-
aceofspades
Re: vätsketerapi...
Absolut, och jag tror du får stöd för detta i en hel del traumalitteratur.Spedan skrev:Frågan om man skall ge krisatlloida eller kolloida lösningar måste man givetvis basera på vad patienten har drabbats av och inte ha någon generell vätsketerapi strategi...om man vet att man har en blödning ex..magblödning som kräktsblod då oxå ofta mätbart..väljer jag att ge kolloid direkt..om pat har blött mycket och börjar vara cirkulatoriskt påverkad. Nyttan med att ersätta uppenbara stora akuta blödningar med "blöt" ringer..har jag svårt att förstå...man skall komma i håg att den vaskulära effekten inte bara är mindre utan även mycket kortare med kristalloider än kolloider. Men i andra situationer som tex anafylaxi kan man mycket väl använda ringer som bärare till övriga droger samt volymexpander..
Inte ofta jag gett voluven prehospitalt, men i ett sådant läge som du beskriver ovan väljer jag definitivt voluven före ringer....
Anledningen till att man inte ser det så ofta är nog, att folk stirrar sig blind på de 2 litrarna ringer som riktlinjerna säger att vi ska ge. Hade alla bara insett att dessa är just riktlinjer och ingen exakt mall för hur varje patient ska behandlas, hade nog många patienter fått en bättre farmakologisk behandling, inte bara när det gäller vätska.