PHAT, läkarbilar och prehospitat stöd

Här diskuteras allt som inte passade i de andra områdena, men som berör den prehospitala akutsjukvården.

Moderator: Wernvik

Akutläkare
Inlägg: 61
Blev medlem: 10/12 2008 21:39
Ort: Sjukvården
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

PHAT, läkarbilar och prehospitat stöd

Inlägg av Akutläkare » 10/12 2008 22:12

Hej!

Har med intresse läst mig igenom flera trådar och diskussioner här på ambulansforum.
Uppenbarligen finns det många synpunkter på att vi läkare börjar komma ut prehospitalt, där (som jag har uppfattat det) ett huvudargument emot är att det skulle räcka med att ge specialistsjuksköterskan "ordentliga delegeringar".
Jag vill gärna slänga ut ett par frågor. Nu när vi ända skall samarbeta utomhus och utanför dörrarna till akutrummet: Hur skulle ni i den bästa av världar vilja ha vår hjälp / samarbeta / tillägna er ny kunskap / och inte minst på bästa sätt lära upp oss från "inomhus" till duktig prehospital sjukvårdspersonal?
Och som om än inte "off topic", kanske ändå "side topic"
Om vi är onödiga prehospitalt och det bara räcker med "ordentliga delegeringar", vilka delegeringar avses då, dvs vad är det ni dagligdags tycker att ni saknar i delegeringsväg?

Välvilliga hälsningar från blivande kollega.

peder
Inlägg: 357
Blev medlem: 31/7 2004 22:28
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av peder » 10/12 2008 23:38

Jag kan bara svara på hur vi har det i skåne och hur jag personligen tycker att det borde vara.

Till att börja med så ska läkaren ha rätt specialitet. I skåne kan man ha vilken specialitet som helst i princip. Än i dag är de flesta prehospital läkarna under ST-utbildning. Min åsikt är att läkarna ska vara färdiga specialister och antingen anestesiologer, eller ännu bättre, att de i framtiden är akutläkare med anestesi som basspecialitet.

I skåne infördes läkarteamet (PHAT) nån gång 2005-2006 . År 2005 höjdes kravet för att få jobba i ambulans till att det alltid ska vara minst 1 specialistutbildad sjuksköterska per ambulans. Tidigare var kravet att man skulle ha ambulanssjukvårdarutbildning, (=inget krav på legitimation.)

När sedan de nya behandlingsriktlinjerna kom hade man flyttat över ansvar från ambulansteamen och lagt det på läkarna istället. Vår bok med behandlingsriktlinjer har MÅNGA meningar som avslutas med ".....kontakta PHAT"

Alltså har vi mindre möjlighet till att jobba självständigt nu när det är högre kompetens än tidigare, trots att det då inte alltid fanns legitimerad personal i ambulansen.

Exempel på detta; Om patienten vägrar följa med ambulansen, ring PHAT. Min fråga är vad ska PHAT göra åt att patienten vägrar följa med?

Varje patient som vi lämnar hemma måste vi informera PHAT om. Ex. Hypoglykemi hos känd diabetiker som vi har väckt måste vi ringa om. TROTS att pat själv inte vill till sjukhus.

Ska vi smärtstilla barn under 15 år måste vi ringa PHAT. Är det en läkare som är ovan med barn, slår han dosen i samma bok som alla bär med oss. Hade inte jag själv lika gärna kunnat slå upp det? eller ännu bättre, kan jag inte titrera fram en lämplig dos.

Vi är ålagda att ringa till läkaren, även om vi inte känner oss osäkra eller vill ha konsultation. Detta skapar irritation.

Det har varit väldigt otydligt vem som ska vårda patienten när läkaren kommer ut. Ska jag vårda efter "eget huvud" och endast fråga när jag behöver konsultation, ska jag vårda men fråga läkare innan jag behandlar, trots att jag har delegeringar eller ska läkaren vårda?

Man kan inte skapa arbetsuppgifter åt läkare genom att ta från sjuksköterskorna. Kvalitén på vården blir inte högre. Höj kvalitén genom att ge läkare uppgifter som är över sjuksköterskornas kompetens. Då får man en bra prehospital vård.
Den friske har många önskningar, den sjuke bara en.

Isidor
Inlägg: 727
Blev medlem: 23/10 2007 22:57
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av Isidor » 11/12 2008 10:39

Jag jobbar också i skåne och kan hålla med Peder i hans inlägg. Jag vill även lägga till lite till diskussionen.

Ända sedan PHAT började ifrågasättas, har man inom PHAT hävdat att man är mycket kostnadseffektiva och värda de där 44 miljonerna om året. Många av läkarna inom PHAT har gett sig * på att inte göra bedömningar av icke akuta patienter i hemmet. Detta med motiveringen att "det är inte vår uppgift, vi är en akut resurs". Genom att hålla fast vid att vara enbart en akut resurs, har man nog grävt sin egen grav. Vi har inte så många patientfall där läkarkompetens på plats är en absolut nödvändighet.
Man kan inte kalla sig för kostnadeffektiv när man vägrar utföra de arbetsuppgifter som faktiskt ÄR kostnadseffektiva... att undvika onödiga ambulanstransporter eftersom våra triageringsmöjligheter är mycket begränsade, samt att bespara sjukhusen en massa resurskrävande besök där man lika gärna kunde fått ett recept på antibiotika i hemmet och ett par tabletter för att klara sig över helgen.

Jag läste en artikel härom dagen där man ville visa på hur otroligt många larm PHAT hade under en viss period. Siffran var runt 5000 för hela skåne, hurvida PHAT gjorde någon insats eller ens kom fram till adressen framgår inte. Hade varit intressant att se antalet turer som ambulanserna i skåne hade under samma tid. 5000 uppdrag och troligen vända på mer än hälften av dem, under nästan ett år på fyra bilar, är inte mycket att komma med. Det är mindre än vad EN ambulans kör i malmö!

prehospital
Inlägg: 619
Blev medlem: 12/3 2004 6:45
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av prehospital » 11/12 2008 20:36

Hej akutläkare och välkommen till debatten i Ambulansforum!

Om jag vänder på frågan, vad tror du själv att du kan tillföra prehospitalt? Beskriv gärna vid vilka tillstånd osv.

PS Tipsa gärna dina läkarkollegor om forumet! :D DS

Akutläkare
Inlägg: 61
Blev medlem: 10/12 2008 21:39
Ort: Sjukvården
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av Akutläkare » 11/12 2008 21:16

Hej prehospital!

Intressant att frågan vänds direkt tillbaks till mig.

Det är ni som är specialister på fältet och därför som jag ställde frågan enligt ovan för att få en uppfattning om problemen ur er synvinkel.
Vad jag tror spelar mindre roll just nu då jag är rookie, eftersom jag ändå kommer tvingas omvärdera min syn kontinuerligt den närmaste tiden.

En åsikt jag har däremot som jag tror kommer hålla hela linan ut, är att den första tiden är det jag som är elev och lär mig något nytt varje dag. Sakta men säkert kommer jag och mina kollegor förhoppningsvis senare att vara trygga i vår roll och spela allt större roll som backup och kunskapskälla för er amb.sjv. och amb.ssk. på fältet.

Och avseende den genomgående uppfattningen att det bara är anestesiologer som är gångbara prehospitalt har jag en helt annan inställning. Det är inte specialiteten som är avgörande, det är det prehospitala intresset.

Åter till min grundfråga; i den bästa av världar, hur skulle du vilja ha min och mina kollegors medverkan i framtiden?

Akutläkare
Inlägg: 61
Blev medlem: 10/12 2008 21:39
Ort: Sjukvården
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av Akutläkare » 11/12 2008 22:14

Isidor och Peder!

Tack för era tankar, jag försöker ta till mig så mycket som möjligt av dem.

Låt oss också se framåt, hur skulle ni vilja ha en framtida "PHAT" så att det ger bästa möjliga utfall, framförallt för patienten, men också för er (oss) i en ny och förbättrad version?

Tillbakadragna delegeringar förstår jag orsakar frustration. Låt oss vända på det, var känner ni att ni skulle kunna tillföra mer än vad behandlingsriktlinjerna tillåter?

(Jag undrar egentligen inte över exakt antal mg Dormicum tex, men vad är det som ofta ger frustration rent generellt där man "ovanför" kanske missat att reell kompetens att bedöma redan finns hos er?)
Tänk istället för tyck.

1264
Inlägg: 34
Blev medlem: 10/6 2008 20:15
Ort: Norrland/stockholm
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av 1264 » 11/12 2008 23:20

Vill bara börja med att säga välkommen till "Akutläkare" roligt att du hittat hit.

Innan Akutläkarbilen i stockholm sattes i drift lades en enkät ut till samtliga entrepenörer där funderingar och synpunkter på vad akutläkarbilen skulle användas till.

Bland annat nämndes en del tankar på att man skulle behöva hjälp med vårdintyg, suturering, beslut om att lämna hemma när det kanske är lite lurigare pt. Generellt verkar det som att en stor del av det hela handlar om att försöka få rätt pt till rätt vårdinstans från början. Det fanns även en del tankar på den akut svårt sjuka pt och där handlade det till stor del om luftvägsproblematik om jag inte missminner mig (detta kanske är förklaringen till önskemål om anestesiologisk erfarenhet).

Enligt SPCs hemsida skall akutläkarbilen inte ägna sig åt vad vi generellt kallar prio 2-3 eller beslut att lämna hemma inte heller vårdintyg. Oavsett anledningen är det synd tycker jag.

I sverige har sjuksköterskor "rätt" att göra väldigt mycket via ordinationer/delegationer om man jämför med övriga europa där det är vanligare med läkare prehospitalt då sjuksköterskan inte har lika stora behandlingsmöjligheter/beslutsmöjligheter.

I USA har man valt att lösa det hela på ett annat sätt, något som jag tror beror på deras något krigiska historia, men principen går ut på att i krig ska man ha så kort utbildning som möjligt för att göra mest nytta eftersom det är onödigt att mata kanonerna med läkare och det är dessutom dyrt.

Man kan ju lära en chimpans att intubera som en gammal narkosläkare jag jobbade med sa. Fast chimpansen kanske inte vet när man ska intubera....

Jag tror att det finns en gyllende medelväg, vi ska bara hitta dit.

Om jag blundar och tänker mig ett bra system så ser jag utbildning som den kanske största delen delen av arbetet. Håll den prehospitala personalen uppdaterad, då kommer vårdkvaliten att öka, då kommer intresset att öka.

Vidare hoppas jag att man kan försöka ordna så att dom bedömningar och behandlingar som utförs prehopsitalt skall kunna fortsätta vidare in på sjukhuset, Agda med sin brutna höft ska direkt till röntgen, inte flyttas över på en brits och ligga på akuten i 2 timmar innan hon åter ska flyttas och flyttas innan hon får den röntgad och upp till avd. Jämför med det system för akut PCI vid STEMI som finns.

Ledningsresurs? Man har i stockholm valt att gå en annorlunda väg än övriga sverige och valt att slå ihop ledning med medicinskt ansvar. Vette * vad jag ska tycka om det, kanske bra kanske dåligt, men faktum är att det är så det är just nu. Så när du gått din fyradagarsutbildning är du både medicinskt ansvarig och har ledning, kan bara tipsa dig att se dig omkring när du väl står där och ta av dom erfarenheter som finns runt dig oavsett om det står ssk eller amb sjv på jackan.

.Björn

Akutläkare
Inlägg: 61
Blev medlem: 10/12 2008 21:39
Ort: Sjukvården
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av Akutläkare » 11/12 2008 23:32

Hej Combitub och tack för dina tankar.
Combitub skrev:Mina åsikter för lyckad läkarstöd prehospitalt:
1. Låt anestesi ssk med växeltjänstgöring alt erfarenhet få tillgång till Fentanyl/rapifen/propofol/ketalar/celo/esmeron prehosp
Om jag skall tolka dig rätt så har du ofta situationer när du saknar delegering på ovan uppräknade läkemedel? Eller borde jag förstå det som att du ibland (sällan) hamnar i situationer när du verkligen skulle vilja använda dem men just då verkligen saknar delegeringen?
Combitub skrev:2. Anställ färdiga specialister som tillför något. Det borde i de flesta fall innebära anestesi kompetens
Hmmmm... "I de flesta fall.." Därför att i de flesta fallen prehospitalt så är det en anestesiologisk primär frågeställning? Därför att det inte finns något som en ortoped, kirurg, distriktsläkare, medicinare kan tillföra prehospitalt utanför akutrummet/op-salen? Utveckla gärna, jag försöker förstå världen "utanför garageportarna"
Combitub skrev:3. Hitta inte på egna kriterier och åk inte på det som verkar intressant. En ortoped som åker på brsm?
I det här fallet både håller jag med och håller inte med. Om en ortoped är ny som prehospital läkare måste hon naturligtvis åka även på brsm för att i en framtid kunna hantera även det. Däremot skall hon inte leda arbetet första gången. Precis som en dsk ny i amb måste få åka på brsm och trauma i och med att det ingår i arbetsuppgifterna, och inte bara dirigeras till hämtningar på vårdhem.
Combitub skrev:4. Tänk på vad ni gör prehospitalt! Sätta thoraxdrän som tar 40 min istället för att åka 10 min till universitetssjukhus. CVK när det finns fungerande infart osv
Håller med till 100% Basic prehospital kunskap som vi som doktorer endast kan tillägna oss genom utbildning och erfarenhet "utanför dörrarna"
Combitub skrev:5. Motivera inte er verksamhet genom att ta bort behandlingsmöjligheter.
Håller med.
Combitub skrev:6. Varför läkare prehospitalt i storstadsregioner när det är i glesbygden de behövs?
Motivera gärna. Varför skulle vi behövas mer i glesbygd och mindre i storstad?

Mvh / Akutläkare
Tänk istället för tyck.

Användarvisningsbild
ThomasBe
Inlägg: 16
Blev medlem: 20/7 2004 18:06
Ort: Helsingborg
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av ThomasBe » 12/12 2008 0:39

Akutläkare skrev:
Combitub skrev:6. Varför läkare prehospitalt i storstadsregioner när det är i glesbygden de behövs?
Motivera gärna. Varför skulle vi behövas mer i glesbygd och mindre i storstad?

Mvh / Akutläkare
Kan tänka mig att tanken bakom det hela, är att i storstäderna är det oftast förhållandevis korta transporttider till en avancerad vårdnivå och därmed inte lika stort behov av en läkare, medan i glesbygd är det väldigt långa avstånd till akutsjukhus, och därmed kanske även större behov av prehospital läkarvård.
Ssk sub anestesi. Instruktör HLR, A-HLR, LUCAS.

SOS112
Inlägg: 102
Blev medlem: 12/3 2004 10:55
Ort: VGR
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av SOS112 » 12/12 2008 1:46

Akutläkare skrev:
Combitub skrev:6. Varför läkare prehospitalt i storstadsregioner när det är i glesbygden de behövs?
Motivera gärna. Varför skulle vi behövas mer i glesbygd och mindre i storstad?

Mvh / Akutläkare
Jag kan förstå tanken som Combitub lägger fram. I GBG med 3 större sjukhus och 3 medicinakuter 2 kir. akuter och 1 ortopedakut. Så är det inga långa tider in till sjukhus med en dålig patient. (Har läst 7 min i snitt någonstans)

Samtidigt så välkomnar jag läkare ute i bilarna i vår lilla storstad (kommer under 2009), där min förhoppning är att få tillbaka en del av det vi i GBG förlorade i sparivern när man drog in primärvårdens jourläkare som skjutsades runt i blåljusbil och kunde skriva LPT och dödförklara, men främst av allt var de primärvårdsläkare som kom hem till patienterna och gjorde bedömningar, skrev recept, gav läkemedel så patienterna klarade sig tills apoteket öppnade dagen efter. Tex då patienter helt enkelt inte hade möjlighet att ta sig någonstans av en eller annan orsak, ålder, barn osv osv. Denna kompetens vill jag ha åter i den prehospitala vården.

Så jag är inte så övertygad i att det enbart skall vara anestesispecialister på fältet. Snarare läkare med fallenhet för hembesök och ett "gott kliniskt öga", och naturligtvis ett genuint intresse för den prehospitala vården.

Novisen
Inlägg: 1630
Blev medlem: 17/10 2004 20:26
Ort: Norrland
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av Novisen » 12/12 2008 10:29

Läkare kommer alltid att engageras för frågor från ambulanspersonal. Däremot är det otroligt sällan en läkare lyckas tillföra någon kompetens som är nödvändig med sin fysiska närvaro. Och då menar jag inte att det finns brister hos läkarna utan att patienternas sjukdomstillstånd och ambulanspersonalens kompetens inte förbättrar omhändertagandet. Tydliga riktlinjer och behandlingsanvisningar tycker jag är till för att stärka sjuksköterskans beslut. I slutändan ska detta leda till att sjuksköterskan kan arbeta mer individiellt när han/hon fattar beslut. Självklart ska alltid en läkare finnas till hands (telefon) för besluten om situationen kräver det. Jag jobbar inte i Skåne och jag tror att missnöjet där beror på att beslut som länge tagits av sjuksköterskan plötsligt skulle fattas av en läkare och att det stack i personalens ögon att kostnaden för PHAT skulle kunna bemanna ca 20 dagambulanser i region Skåne.

I Stockholm bemannas två akutbilar av anestesisjuksköterskor. Min erfarenhet är att behovet av extra resurser är just 4 extra händer + hjälp med luftvägen i enstaka fall. Det är därför betydligt mer kostnadseffektivt med denna lösning. Två extra ambulanser i Stockholm skulle bara innebära fler prio 3 och därmed ingen förbättrad förstärkning. Läkarbilen i Stockholm kommer att avlasta akutbilarna som slipper undan City och finnas som ett personligt beslutsstöd för ambulanspersonalen. Och visst är det så att läkarna från helikoptern försvinner?

Jag älskar jobbet på grund av att det är jag själv som fattar besluten och behandlar patienten. Den dagen jag måste ringa in och fråga om lov för att spruta Morfin till ett barn är en del av charmen med jobbet borta.
Specialist anestesi och ambulans

Användarvisningsbild
AMBASS
Inlägg: 1395
Blev medlem: 21/3 2004 23:59
Ort: Stockholm - London
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av AMBASS » 12/12 2008 15:11

Inom en överskådlig framtid kommer vi se fler läkare prehospitalt. Ser man på många andra framstående länder blir det vanligare med mer medicinsk skolad personal i den viktiga vårdkedja som den prehospitala vården utgör. En läkare kan många gånger vara skillnaden mellan liv och död. Det är i regel en avsevärd skillnad mellan en sjuksköterska och en läkare rent kunskapsmässigt och orsaken till att man i Sthlm fortfarande använder sovsyrror är av kostnadsskäl. Att jämföra en sovsyrra med en akutläkare blir närmast löjligt.

Det måste bli ett slut på den vilseledande informationen kring syrror i både ambulans och akutbilar. Läkarna kommer för att stanna och det ambulanssjukvården behöver är just mer sjukvårdsinriktad och för uppdraget tränad personal. Vi behöver medarbetare med helhetsbild och redig praktisk och formell kunskap om diverse sjukdomar och trauman. Anatomi och fysiologi är grundförutsättningar för detta och dessvärre förmedlar inte dagens vubbar detta. Kanske finns det en och annan syrra som självstuderat saken, men allt för många står sig kunskapsmässigt släta mot en akutläkare. Detta är hårda fakta som inte går att bortse från.

I takt med att rollerna förändras kommer fler läkare med akutkompetens att bemanna akutbilar och akutambulanser. En utveckling som ligger helt i linje med målet att bedriva en säker och evidensbaserad sjukvård. När nu en kommande medarbetare – Akutläkaren – ställer ett antal högst befogade frågor kan jag inte låta bli att reagera över den naivitet som råder hos många av er kring frågan om syrror i akutbilar. Det behövs fler läkare inom den prehospitala sjukvården. Så på frågan vad en läkare skulle kunna tillföra prehospitalt finns en rad av svar:

-Högre medicinskt kunnande – även anatomi och fysiologi (vilka är huvudämnen i läkarutbildningen)
-Större förståelse kring kroppen och dess reaktion vid sjukdom och trauman
-En helt annan förståelse för olika tillstånd (EKG mm)


Till detta vill jag även nämna att många länder går mot mer relevant sjukvård i ambulanserna och att den låglönemodell som Sverige via sitt sjuksköterskesystem bedriver troligen kommer ifrågasättas vid internationella granskningar. Frågan är helt enkelt inte OM utan NÄR läkarna blir ett givet inslag i ambulanssjukvården.

FLER AKUTUTBILDADE LÄKARE TILL AMBULANSSJUKVÅRDEN & MER MEDICINSK UTBILDNING FÖR ATT ARBETA PREHOSPITALT!
Blood Will Tell

peder
Inlägg: 357
Blev medlem: 31/7 2004 22:28
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av peder » 12/12 2008 17:21

Jag tror att AMBASS jobbar på KAMBER. Det är just denna attityden som vi möter dagligen, sjuksköterskor med VUB saknar kompetens. In med läkare så att vi inte fattar några inkompetenta beslut.
Den friske har många önskningar, den sjuke bara en.

van the man
Inlägg: 309
Blev medlem: 7/9 2007 10:41
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av van the man » 12/12 2008 21:22

AMBASS, lägg ner. Sluta att försöka att göra det prehospitala jobbet mer komplicerat än vad det är och sluta att glorifiera läkare. Kan du exakt framhålla vad skillnaden mellan en erfaren akutläkare eller en erfaren akutsyrra ligger, förutom att de har olika utb. Rent juridisk så är det inte så värst myket som skiljer. Läkare får skriva ut läkemedel och dödsförklara det får inte en ssk. Du kan tjafsa om anatomi och fysiologi/patofysiologi men man måste även kunna att förstå det teoretiska i en praktisk situation. Och varför tar du upp att läkare skulle förstå Ekg så mycket bättre än en ssk. Och i de allra flesta fall vill läkare ha ett äldre ekg att kunna jämföra med. För att ställa diagnoser kräver i alla fall de akutläkare jag känner ett flertal olika undersökningar/prover. Hur löser du det i en amb? Jag har den högsta respekt för läkare men tyvärr så är min erfarenhet att de läkare som är blåljuskåta inte är den vassaste kniven i lådan. Detta gäller äver mitt eget skrå så ssk är tyvärr inte bättre. Summasummarum är att i storstad så är det många larm och kort tid in till sjukhus och i glesbygd få larm men längre till sjukhus. Så var skall en läkare kunna göra samhällsekonomisk mest nytta?
To whom much is given, much is expected.

Skriv svar
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable