PHAT, läkarbilar och prehospitat stöd

Här diskuteras allt som inte passade i de andra områdena, men som berör den prehospitala akutsjukvården.

Moderator: Wernvik

van the man
Inlägg: 309
Blev medlem: 7/9 2007 10:41
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av van the man » 27/12 2008 23:45

Combitub skrev:Om man ser till våra förhållanden så finns det några saker som skulle förbättra luftvägshanteringen prehospitalt:

1. Förändring av ambulans sub. I nuläget är A-B undervisningen katastrof på några av utbildningsorterna

2. Kräva längre praktik på Anestesi under utbildningen

3. Krav på kapnograf + tillgång till Bougie ledare på alla ambulanser samt tillhörande utbildning

4. En bra utformad algoritm vid luftvägshantering. Flera luftvägar som alternativ vid CICV. Laryngstub och koniotomi är två utmärkta alternativ med bra evidens utomlands

5. Bättre utnyttjande av simulatorcentrum/ simulatorer på arbetsplatser

6. Det är inte titlen som avgör utan personen.

7. Högre krav på fysiologi/anatomi/farmakologi på de utbildningsorter där man inte läser ovanstående tillsammans med IVA/Anestesi

Det är inga problem att intubera prehospitalt, problemet är att hitta de som måste bli det och att kunna göra det på säkert sätt.
Inte för att vara petig men punkt 1-4 känns som anestesipersonals område. Varför skall det ingå i en amb vub. Då måste det vara bättre att sätta erfarna sov syrror i amb för erfarenhet av intubatin kan endast få inne på sal.
Sedan allt prat om 50 endotrakeala intubationer per år. Om man jobbar i amb och är uppe på op 7 veckor om året. Då skall man göra 7,14 E.T intub varje vecka man är där. Är man där 5 dagar varje vecka så skall man göra 1,42 intubationer om dagen. Det känns väl inte direkt verklighetsfrämmande.
To whom much is given, much is expected.

Akutläkare
Inlägg: 61
Blev medlem: 10/12 2008 21:39
Ort: Sjukvården
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av Akutläkare » 28/12 2008 0:15

Här hittade jag lite intressant offentlig läsning för den intresserade.
Notera att det på flera ställen framkommer tankar kring att öka användningen av specialist-ssk kunskaper samt att läkaren i huvudsak skall vara en stödresurs för verksamheten, inte som huvuduppgift åka i främsta linjen på prio 1.
Läs också gärna vidare på de länkar som ges på sidorna.

http://www.webbhotell.sll.se/sv/prehosp ... symposiet/
http://www.webbhotell.sll.se/sv/prehosp ... agen-2008/

Mvh

Akutläkare
Tänk istället för tyck.

Novisen
Inlägg: 1630
Blev medlem: 17/10 2004 20:26
Ort: Norrland
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av Novisen » 28/12 2008 1:35

Ibland blir det absurt. Ena sekunden jobbar man på narkosen och måste åka med på en IVA transport för att det behövs intubationsberedskap och nästa får man inte intubera för att man jobbar på ambulansen. Personalen har olika kompetens och det kan man inte blunda för. Och det här är ingen kritik mot min egen arbetsgivare som på ett föredömligt sätt tillvara tar personalens kompetens. Jag känner att jag får det förtroende som jag anser mig kunna. Tyvärr verkar inte situationen vara lika över hela landet.

Hemligheten då? Litet sjukhus där alla känner alla. En hungrig ambulansläkare som gör 20% av sin tid på ambulansstationen. En organisation som ligger i framkant och som utvecklas väldigt snabbt tack vare en homogen och trivsam personalgrupp och en driftig chef som lyckas få alla att dra åt samma håll. Får man bollarna att börja rulla så löser sig mycket av sig själv.
Specialist anestesi och ambulans

Isidor
Inlägg: 727
Blev medlem: 23/10 2007 22:57
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av Isidor » 28/12 2008 1:51

Det är ju lustigt att alla diskussioner ska sluta med att det gnälls om intuberingar hit o dit... Är det verkligen det mest väsentliga i dagens ambulanssjukvård?

Det lustiga är att det hela tiden är i stockholmsområdet man gnäller om narkospersonal och delegeringar. En storstadsregion med hyfsat korta transporttider.

Vi har minst 5mil till sjukhus och upplever inte dessa behov!

Man kanske inte ska gnälla över att skapa funktioner för läkarbilarna om man själva försöker göra det samma med narkossyrrorna.

Användarvisningsbild
AMBASS
Inlägg: 1395
Blev medlem: 21/3 2004 23:59
Ort: Stockholm - London
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av AMBASS » 28/12 2008 10:38

Combitub skrev:Om man ser till våra förhållanden så finns det några saker som skulle förbättra luftvägshanteringen prehospitalt:

1. Förändring av ambulans sub. I nuläget är A-B undervisningen katastrof på några av utbildningsorterna

2. Kräva längre praktik på Anestesi under utbildningen

3. Krav på kapnograf + tillgång till Bougie ledare på alla ambulanser samt tillhörande utbildning

4. En bra utformad algoritm vid luftvägshantering. Flera luftvägar som alternativ vid CICV. Laryngstub och koniotomi är två utmärkta alternativ med bra evidens utomlands

5. Bättre utnyttjande av simulatorcentrum/ simulatorer på arbetsplatser

6. Det är inte titlen som avgör utan personen.

7. Högre krav på fysiologi/anatomi/farmakologi på de utbildningsorter där man inte läser ovanstående tillsammans med IVA/Anestesi

Det är inga problem att intubera prehospitalt, problemet är att hitta de som måste bli det och att kunna göra det på säkert sätt.
Jag får helt stämma in i min gamla trätobroders inlägg, särskilt punkt sex (6) och sju (7). Riktigt bra skrivet och klockrent sammanfattat Combitub!

--ambass--
Blood Will Tell

prehospital
Inlägg: 619
Blev medlem: 12/3 2004 6:45
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av prehospital » 28/12 2008 12:33

Isidor skrev:Det är ju lustigt att alla diskussioner ska sluta med att det gnälls om intuberingar hit o dit... Är det verkligen det mest väsentliga i dagens ambulanssjukvård?

Det lustiga är att det hela tiden är i stockholmsområdet man gnäller om narkospersonal och delegeringar. En storstadsregion med hyfsat korta transporttider.

Vi har minst 5mil till sjukhus och upplever inte dessa behov!

Man kanske inte ska gnälla över att skapa funktioner för läkarbilarna om man själva försöker göra det samma med narkossyrrorna.
Intubation på levande patient är endast en liten del av modern och avancerad prehospital akutsjukvård. Men handen på hjärtat, visst måste du ha upplevt behovet någon gång, t.ex. vid status epileptikus, skalltrauma, brännskada, multitrauma? Inte alla patienter transporteras till närmaste sjukhus, utan en hel del transporteras till universitetssjukhuset några mil längre bort, eller hur?

Novisen
Inlägg: 1630
Blev medlem: 17/10 2004 20:26
Ort: Norrland
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av Novisen » 28/12 2008 12:37

Tänkte jag skulle sammanfatta lite hur vi arbetar med läkarkåren. Alla nya AT-läkare får en ambulansvisning samt information om våra läkemedel och våra behandlingsriktlinjer. Då går man igenom halskragar, fixering mm. Under deras IVA placering får dom åka med ett pass. Förstärkningslarm åker narkosläkarna på. Vi har en larmknapp nere på station som vi trycker på så kommer larmet direkt på narkosläkarens sökare att ambulansen begär förstärkningslarm. En bil kan då hämta läkaren på akuten som ligger 100m bort. Vi har generella delegationer på alla läkemedel och specifika frågor ställs direkt till medicin- eller kirurgprimärjour. Narkosjouren svarar på frågor kring IVA transporter. Vid vanliga transporter mellan vårdinrättningar tas det medicinska ansvaret över av behandlande läkare som då delegerar patientbundet på en särskilld transportblankett. Avbrytande av HLR (vilket sällan sker numera pga LUCAS) ställs till medicinprimärjouren eller till distriktbakjouren. Distriktbakjouren kan vi komma i kontakt med dygnet runt. De ombesörjer dödsbevis och tar på så sätt över uppdrag då ingen HLR påbörjas. Vi eller distriktläkaren hjälper till att ordna det praktiska som transport, meddela dödsbud mm. Vi ligger i startgroparna för prehospital triagering enligt METTS just nu. SVR kan då hjälpa till att boka vårdcentraltider om inget absolut behov av ambulanstransport finns.

Utbildningar som medicinsk losstagning och PS går även narkosläkarna. Vi är även sju personer med rotationstjänster mot akuten, IVA och narkosen.
Specialist anestesi och ambulans

Isidor
Inlägg: 727
Blev medlem: 23/10 2007 22:57
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av Isidor » 28/12 2008 13:36

jag menar att man fokuserar på en åtgärd som troligen knappt är mätbar i siffror i Sverige när det gäller antalet.
Det finns så mycket annat vi behöver bli bättre på som inte är av så här überakut kaliber.

Nu tycker jag att tråden gått OT!

van the man
Inlägg: 309
Blev medlem: 7/9 2007 10:41
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av van the man » 28/12 2008 13:57

Combitub skrev:Tyvär så tror jag att slaget redan är förlorat när det gäller att få utökade delegeringar som Anestesi ssk.

I framtiden kommer det tyvär vara att den lägsta kompetensen som avgör vad som får göras prehospitalt. Ser man till den kritiken som anestesi läkare och ssk har mot ambulanspersonalen så är det ofta luftvägshantering och smärtlindring som är problemet.

Ett sätt att börja bygga upp förtroendet är att börja med mina punkter för Ambulans SUB och läkare som jobbar prehospitalt. Att säga att punkt 1-4 är endast anestesi är revirpisseri och inte mycket bättre än klagomålen mot läkare prehospitalt. Jag trode vi jobbade för ett säkrare patintomhändertagande. Punkt 1-4 gör att intubation kan göras säkrare av mindre erfaren personal.

Jag håller dock fullständigt med om att det bästa är anestesi ssk med rotation allt anestesi läkare när det gäller luftvägen.
Sövning och intubering av patient som ännu har egenandning ÄR endast anestesipersonal som skall göra. Enl riktlinjer inne på sjukhus är två anestesiutbildade det som rekomenderas vid sövning och intubation. Skall då ssk med amb sub stå själva med ansvar för sövning och intub ute i fält där det aldrig är optimala förhållande att söva och då dessa inte har erfoderlig erfarenhet av sövning och intubation. Det är inget revirpisseri det är att sätta patientens säkerhet främst. Jag skulle aldrig tillåta en icke utbildad anestesipersonal få söva någon av mina anhöriga. Om nu det anses av många inom ambulansen att få söva pat prehosp är så viktig så kan man ifrågasätta hela amb suben.
To whom much is given, much is expected.

Novisen
Inlägg: 1630
Blev medlem: 17/10 2004 20:26
Ort: Norrland
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av Novisen » 28/12 2008 15:01

Själklarheten att man ska vara IVA eller anestesivubbad för att jobba på respektive enhet har inte kommit till ambulanssjukvården ännu. Kanske är det mer forskning och en förbättrad utbildning som är vägen att gå men läkarinblandningen är det som kommer att ge tyngd åt vår specialite. Sen handlar det inte så mycket om vad vi gör i ambulansen och hur patientunderlaget ser ut utan att vi gör saker med en baktanke och att ambulanspersonalen är de som är specialister. Tanken att vem som helst klarar våra arbetsuppgifter måste vi slå ifrån oss. Våran verksamhet är ju inte direkt evidensbaserad idag och vi ligger långt efter övrig sjukvård vad gäller säkerhet mm. Om vi ska kunna flytta fram positionerna måste arbetet ske med bredd där personalens kompetens tas till vara och där läkaren är ett naturligt inslag - inte ett hot.
Specialist anestesi och ambulans

emergency911
Inlägg: 10
Blev medlem: 23/9 2008 18:16
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av emergency911 » 28/12 2008 16:08

Håller med er bägge två! Angående luftvägshantering. Den senaste studien som presenterats av P Koungstad mfl. beskriver framförallt de förhållanden som gäller i USA, Storbrittanien.Dessa länder utför mycket fler intubationer prehospitalt än vad vi gör. Argumenten de bygger sin studie på är att paramedics har en stor andel felintuberingar. Till fördel för Sverige har vi i ambulanserna dock mycket välutbildade sjuksköterskor och många med adekvata VUB och te x lång anestesierfarenhet, vilket inte finns i USA där de flesta är sk paramedics utan flerårig högskoleutbildning, men dock en bred reell kompetens. Grunden till all kunskap är ju som alla vet en god teori för att lyckas med det praktiska.

Det vore intressant om Caastren, Koungstad mfl som förespråkar LM och läkarintubationer kunde presentera en studie på felintuberade patienter i Sverige utförda av ssk/anssk. Vad jag känner till finns det här i Stockholm endast ett ”officiellt fall” av felintuberad patient, och den var då utförd av läkare. Det finns givetvis ett mörkertal men det är något som behöver studeras adekvat.

Hur skall kurslitteratur och utbildningar inom PHTLS och AMLS genomföras i Sverige om luftvägshanteringen utgår ur PHTLS,AMLS,TNCC och PEEP utbildningarna, där det fortfarande förespråkas aggressiv luftvägsvård på fler indikationer än vi har i Skandinavien. Dessa kurser lär inte få licens rätt om dessa delar plockas bort.

Det förslag som Koungstad, Caastren förespråkar är nog inte ett genomtänkt och genomförbart förslag. I deras värld skall endast läkare syssla med luftvägsvård som överstiger svalgtub.

En mer riktig väg torde i så fall vara att utfärda nationella riktlinjer om lägsta krav nivå för att utföra dessa åtgärder prehospitalt både för läkare och sjuksköterskor.

Ett exempel kan vara minst 3-5års års heltidstjänstgöring inom anestesi samt rotationstjänstgöring 30-50% mellan prehospital sjukvård och anestesi. Uppfylls denna nivå är det tydligt och klart vem som har adekvat utbildning och klinisk erfarenhet att utföra svårare luftvägshantering prehospitalt, detta krav skall givetvis även omfatta läkarna.

prehospital
Inlägg: 619
Blev medlem: 12/3 2004 6:45
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av prehospital » 28/12 2008 17:07

Jag sökte på PubMed, och fann följande artikel, som har en låg evidensgrad, från de skandinaviska anestesiologernas tidskrift, Acta Anaesthesiol Scand.

Pre-hospital airway management: guidelines from a task force from the Scandinavian Society for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine.

Berlac P, Hyldmo PK, Kongstad P, Kurola J, Nakstad AR, Sandberg M; Scandinavian Society for Anesthesiology and Intensive Care Medicine.
Copenhagen Mobile Intensive Care Unit, Rigshospitalet, Capital Region of Denmark, Copenhagen, Denmark.

This article is intended as a generic guide to evidence-based airway management for all categories of pre-hospital personnel. It is based on a review of relevant literature but the majority of the studies have not been performed under realistic, pre-hospital conditions and the recommendations are therefore based on a low level of evidence (D). The advice given depends on the qualifications of the personnel available in a given emergency medical service (EMS). Anaesthetic training and routine in anaesthesia and neuromuscular blockade is necessary for the use of most techniques in the treatment of patients with airway reflexes. For anaesthesiologists, the Task Force commissioned by the Scandinavian Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine recommends endotracheal intubation (ETI) following rapid sequence induction when securing the pre-hospital airway, although repeated unsuccessful intubation attempts should be avoided independent of formal qualifications. Other physicians, as well as paramedics and other EMS personnel, are recommended the lateral trauma recovery position as a basic intervention combined with assisted mask-ventilation in trauma patients. When performing advanced cardiopulmonary resuscitation, we recommend that non-anaesthesiologists primarily use a supraglottic airway device. A supraglottic device such as the laryngeal tube or the intubation laryngeal mask should also be available as a backup device for anaesthesiologists in failed ETI.

PMID: 18702752 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Akutläkare
Inlägg: 61
Blev medlem: 10/12 2008 21:39
Ort: Sjukvården
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable

Inlägg av Akutläkare » 28/12 2008 18:07

Tack alla för de senaste intressanta inläggen!

Bra, vi börjar gå från tyckande till vetande gällande "riksregalien" intubering. Det är också möjligt att vi har kanonresultat på intuberingar prehospitalt i Sverige, problemet är att vi inte vet! Någon som vill börja forska?

Men det prehospitala området är så mycket större, ta t.ex. alla "taxiresor" som det pratas om. Där finns det likaså ytterst lite forskning men en oändlig mängd erfarenheter som ni besitter. Det har varit lite av dessa erfarenheter jag har fiskat efter.
Om vi grovt räknat har prio 1 på 5% av resorna in, så har vi alltså en absolut majoritet av dagens verksamhet som är utan blåljus. Min tro och tanke är att man samhällsekonomiskt och för varje patients bästa kan vinna mer i slutänden om man fokuserar lite mer på dessa 95%. (Isidor, håller med där i ditt sista inlägg)
Ponera att man hittar ett sätt att samarbeta ambulansen-akuten som minskar varje sådan patients vistelse på akuten 1 timme?

Någon som har några tankar kring hur man skulle kunna minska väntetiden i avlämningen t.ex.?

Nog måste det finnas många som tänkt nästan varje dag "Vafan, varför kan man inte bara göra såhär istället, det vore ju mycket bättre?"

Frågan jag är nyfiken på: Vad är "såhär" Det är förmodligen något som borde utvecklas och som bl.a. jag är blind för.

Hepp,

Akutläkare
Tänk istället för tyck.

Skriv svar
[phpBB Debug] PHP Warning: in file [ROOT]/vendor/twig/twig/lib/Twig/Extension/Core.php on line 1275: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable