Studie: Prehospital Intubations and Mortality

Här diskuteras allt som rör forskning inom prehospital akutsjukvård

Moderator: prehospital

Care
Inlägg: 54
Blev medlem: 9/8 2008 2:44
Kontakt:

Studie: Prehospital Intubations and Mortality

Inlägg av Care » 17/7 2009 4:39

"Prehospital Intubations and Mortality: A Level 1 Trauma Center Perspective" Anesth Analg 2009; 109:489-493
BACKGROUND: Ryder Trauma Center is a Level 1 trauma center with approximately 3800 emergency admissions per year. In this study, we sought to determine the incidence of failed prehospital intubations (PHI), its correlation with hospital mortality, and possible risk factors associated with PHI.

METHODS: A prospective observational study was conducted evaluating trauma patients who had emergency prehospital airway management and were admitted during the period between August 2003 and June 2006. The PHI was considered a failure if the initial assessment determined improper placement of the endotracheal tube or if alternative airway management devices were used as a rescue measure after intubation was attempted.

RESULTS: One-thousand-three-hundred-twenty patients had emergency airway interventions performed by an anesthesiologist upon arrival at the trauma center. Of those, 203 had been initially intubated in the field by emergency medical services personnel, with 74 of 203 (36%) surviving to discharge. When evaluating the success of the intubation, 63 of 203 (31%) met the criteria for failed PHI, all of them requiring intubation, with only 18 of 63 (29%) surviving to discharge. These patients had rescue airway management provided either via Combitube® (n = 28), Laryngeal Mask Airway® (n = 6), or a cricothyroidotomy (n = 4). An additional 25 of 63 patients (12%) had unrecognized esophageal intubations discovered upon the initial airway assessment performed on arrival. We found no difference in mortality between those patients who were properly intubated and those who were not. Several other variables, including age, gender, weight, mechanism of injury, presence of facial injuries, and emergency medical services were not correlated with an increased incidence of failed intubations.

CONCLUSION: This prospective study showed a 31% incidence of failed PHI in a large metropolitan trauma center. We found no difference in mortality between patients who were properly intubated and those who were not, supporting the use of bag-valve-mask as an adequate method of airway management for critically ill trauma patients in whom intubation cannot be achieved promptly in the prehospital setting.

Användarvisningsbild
Gosta
Inlägg: 237
Blev medlem: 24/8 2005 17:43
Ort: Sydney

Inlägg av Gosta » 21/8 2009 4:41

En intressant studie.
Först och främst tycker jag personligen (och icke vetenskapligt) att det är vedervärdigt om en så stor andel trauma patienter anländer med en ETT i oesophagus. Det borde inte inträffa med en enda patient.

Gällande studierapporten:
De kriterier som använts för att klassificera en misslyckad intubering är inte riktigt klara. Detta tyder på en bias i sample metoden. Det nämns tillexempel att Combitube® använts som korrigering efter en signifikant andel misslyckade intuberingar. Likaledes har cricothyroidotomy klassifiserats som misslyckad intubering. Båda dessa metoder har möjlighet att åstadkomma luftvägskontroll likvärdig med ETT. Dessa bias kan ha signifikant verkan på resultatet av studien.
Vad tror ni?

Bästa hälsningar,
Gösta
Intensive Care Paramedic
Public Health Officer

Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.

Niklas Karlsson
Inlägg: 1473
Blev medlem: 14/7 2004 13:49

Inlägg av Niklas Karlsson » 21/8 2009 14:23

Till att börja med så går det inte jämföra personalkategorierna som intuberar i sverige och Usa. Som jag skrivit tidigare så är svenska ane ssk som kommer på besök till usa hjältar i deras ögon efterom de har en så stor erfarenhet av intubation. En kompis som åkte helikopter med en narkosläkare fick en patient. Läkaren ger nsk laryngoskopet och säger, på 100% allvar; .. "Det är ingen diskussion.. Den med störst erfarenhet äger uppgiften".. och börjar sedan ägna sig åt andra saker..

Det handlar mycket om utbildning och man måste sätta sig in i så många olika saker innan man försöker tolka studien. Vad är det för patienter som man har inkluderat?

Jag har i flera år försökt få göra en sån här studie i sthlm men är kraftigt motarbetad av kollegorna på akutbilen. Jag tror jag vet varför.. Kanske får bättre tur med läkarbilen..

Baltazar

Inlägg av Baltazar » 21/8 2009 15:11

Niklas Karlsson skrev:Till att börja med så går det inte jämföra personalkategorierna som intuberar i sverige och Usa. Som jag skrivit tidigare så är svenska ane ssk som kommer på besök till usa hjältar i deras ögon efterom de har en så stor erfarenhet av intubation. En kompis som åkte helikopter med en narkosläkare fick en patient. Läkaren ger nsk laryngoskopet och säger, på 100% allvar; .. "Det är ingen diskussion.. Den med störst erfarenhet äger uppgiften".. och börjar sedan ägna sig åt andra saker..

Det handlar mycket om utbildning och man måste sätta sig in i så många olika saker innan man försöker tolka studien. Vad är det för patienter som man har inkluderat?

Jag har i flera år försökt få göra en sån här studie i sthlm men är kraftigt motarbetad av kollegorna på akutbilen. Jag tror jag vet varför.. Kanske får bättre tur med läkarbilen..
Bästa Niklas.
Kul historia med din kompis. Om du vill göra en studie i Stockholm är det väl ingen kollega som hindrar dig till det? Låter märkligt med tanke på att narkossjuksköterskorna (de flesta) på akutbilarna har arbetat minst 4 år heltid inne på klinik och borde därför vara väl förtrogen med intubationstekniken.

Trevlig helg önskar Balt.

Användarvisningsbild
Gosta
Inlägg: 237
Blev medlem: 24/8 2005 17:43
Ort: Sydney

Inlägg av Gosta » 22/8 2009 0:28

Niklas Karlsson skrev:Till att börja med så går det inte jämföra personalkategorierna som intuberar i sverige och Usa. Som jag skrivit tidigare så är svenska ane ssk som kommer på besök till usa hjältar i deras ögon efterom de har en så stor erfarenhet av intubation. En kompis som åkte helikopter med en narkosläkare fick en patient. Läkaren ger nsk laryngoskopet och säger, på 100% allvar; .. "Det är ingen diskussion.. Den med störst erfarenhet äger uppgiften".. och börjar sedan ägna sig åt andra saker..

Det handlar mycket om utbildning och man måste sätta sig in i så många olika saker innan man försöker tolka studien. Vad är det för patienter som man har inkluderat?

Jag har i flera år försökt få göra en sån här studie i sthlm men är kraftigt motarbetad av kollegorna på akutbilen. Jag tror jag vet varför.. Kanske får bättre tur med läkarbilen..
Hej Niklas,
Jag tycker du fick till en jämförelse där det svenska systemet hamnade främst.
Håller dock med dig om det dåliga i USA systemet som tillåter så dåliga resultat.
Studien har ju dock ej mätt utbildning. Den har mätt korrelation mellan lyckad ETT intubering, misslyckad ETT intubering och patientmortalitet.
Problemet med studien, som jag ser det är att man klassificerat behandlingar som kan ha uppnått lyckad luftvägskontroll som misslyckad intubering. Detta orsakar möjligtvis problem i resultat tolkningen.
Diskussionen i studien förespråkar BVM efter misslyckad ETT intubering istället för alternativ som till exempel surgical cricothyroidodtomy. Min kommentar om bias hänvisar till detta.
Sedan kan man ju naturligtvis säga att personal som är så dålig på att veta om en ETT sitter där den ska, inte bör ha delegering, eller tillstånd att utföra mer avancerade ingrepp. Men detta har studien ej visat. Därför ger jag inte så mycket för just denna studie.
Niklas; jag skulle med stort intresse ta del av dina studieresultat om du kommer så långt som du verkar vilja i detta.
Bästa hälsningar,
Gösta
Intensive Care Paramedic
Public Health Officer

Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.

Användarvisningsbild
Gosta
Inlägg: 237
Blev medlem: 24/8 2005 17:43
Ort: Sydney

Inlägg av Gosta » 22/8 2009 6:18

Niklas Karlsson skrev:Till att börja med så går det inte jämföra personalkategorierna som intuberar i sverige och Usa. Som jag skrivit tidigare så är svenska ane ssk som kommer på besök till usa hjältar i deras ögon efterom de har en så stor erfarenhet av intubation. En kompis som åkte helikopter med en narkosläkare fick en patient. Läkaren ger nsk laryngoskopet och säger, på 100% allvar; .. "Det är ingen diskussion.. Den med störst erfarenhet äger uppgiften".. och börjar sedan ägna sig åt andra saker..

Det handlar mycket om utbildning och man måste sätta sig in i så många olika saker innan man försöker tolka studien. Vad är det för patienter som man har inkluderat?

Jag har i flera år försökt få göra en sån här studie i sthlm men är kraftigt motarbetad av kollegorna på akutbilen. Jag tror jag vet varför.. Kanske får bättre tur med läkarbilen..
Hej igen Niklas,
Jag funderade litet mer på det du skrev. Det fick mig att undra om du har någon specifik fråga, eller till och med hypotes, artikulerad för ditt forskningsprojekt.
Jag skulle vara intresserad av att se även detta om det vore någonting du är villig att dela med dig av på detta tidiga stadium.
Vilka processer behöver du krångla dig igenom för etiskt godkännande?

MVH
Gösta
Intensive Care Paramedic
Public Health Officer

Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.

Niklas Karlsson
Inlägg: 1473
Blev medlem: 14/7 2004 13:49

Re: Studie: Prehospital Intubations and Mortality

Inlägg av Niklas Karlsson » 22/8 2009 9:12

Gosta:

Hur menar du med att jag sätter det svenska systemet först? Jag börjar med en anekdot från en helikopter i usa för några år sedan och avslutar med att jag är väldigt självkritisk, både mot mig själv och det system vi har i sthlm. tycker själv att jag vägde upp det ganska bra:).

Jag har tänkt mig en enkel studie under en längre tid med traumapatienter sövda enligt riktlinjerna. Överlevnad med prehosp. intubation och utan. Väl meveteten att studien gjorts tidigare och det är därför jag vill göra den. Som en jämförelse.

Baltazar:

Nu har jag inte frågat precis alla på akutbilarna. Men ett flertal av de jag frågat har sagt blankt nej. Att man inte tänker vara med om en sådan studie "som det ser ut nu". Jag misstänker att vi är oroliga nu när akutbilarna ligger mer och mer löst till. På akutläkarbilenär vissa intresserade och vissa ser risk med den eftersom alla läkarna inte har någon större erfarnehet av intubation annat än på AT och under utbildningen iför akuläkarbilens införande.

En sådan studie måsta gå via forskningssköterska på förtaget, givetvis via etiska rådet och ambulansläkarna. Men i slutändan måste man givetvis ha med sig kollegorna. En risk som finns är att, som en ane ssk sa till mig; Är man osäker så kommer man att handventilera tills dess att studien är avslutad. Tycker jag är en ganska tråkig inställning.

Nu ser det ut som att det inte kommer bli någon studie iaf. Träffade precis en av amb. läkarna som kryptiskt säger att jag inte kommer att få något studieunderlag öht som det ser ut i dagsläget, men att han inte kan disskutera det vidare. "Utbildningen och riktlinjerna för prehospital luftvägshantering kommer inte att se ut som den gör idag".

Användarvisningsbild
Gosta
Inlägg: 237
Blev medlem: 24/8 2005 17:43
Ort: Sydney

Re: Studie: Prehospital Intubations and Mortality

Inlägg av Gosta » 22/8 2009 9:43

[quote="Niklas Karlsson"]Gosta:

Hur menar du med att jag sätter det svenska systemet först? Jag börjar med en anekdot från en helikopter i usa för några år sedan och avslutar med att jag är väldigt självkritisk, både mot mig själv och det system vi har i sthlm. tycker själv att jag vägde upp det ganska bra:).

Niklas,
Min första kommentar var ett (uppenbarligen misslyckat, igen) försök till skämt :) . Du skrev att det inte gick att jämföra kvalifikationerna i USA med de svenska. Jag menade att du just fick till en sådan jämförelse, och att det svenska systemet såg bättre ut; altså från ett externt (i båda avseendena) perspektiv. Det var alls ingen anklagelse. Ursäkta om det såg så ut. Jag får försöka plocka fram några svenska böcker och banka in lite terminologi. Din historia om helikopterresan och resten av det du skrev var ju en typ av jämförelse.
Jag är själv mycket intresserad av att jämföra system, och har arbetat inom flera olika internationella prehosp system.
Jag tycker också att din strävan att undersöka och forska för utveckling av det system du arbetar i är god och sund. Utveckling bör ske med hjälp av forskning så långt det är möjligt. Har du några externa alternativ från akademiskt håll?
MVH,
Gösta
Intensive Care Paramedic
Public Health Officer

Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.

Användarvisningsbild
Gosta
Inlägg: 237
Blev medlem: 24/8 2005 17:43
Ort: Sydney

Re: Studie: Prehospital Intubations and Mortality

Inlägg av Gosta » 22/8 2009 9:47

Niklas,
Din kommentar om beteende/behandling som ändras på grund av observation och studie är inte heller unik. Detta är ett fenomen man bör tänka på i studiedesign. Det är ett vanligt bias.
Gösta
Intensive Care Paramedic
Public Health Officer

Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.

prehospital
Inlägg: 619
Blev medlem: 12/3 2004 6:45

Re: Studie: Prehospital Intubations and Mortality

Inlägg av prehospital » 22/8 2009 22:50

Ni har väl kapnografer i intubationssetet? Varför denna rädsla? Ingen leg. ssk. kan neka till att deltaga i FoU-arbete, ingår i kompetensbeskrivningen. Börja forska, ni som har tillgång till olika anestesifarmaka!

Användarvisningsbild
Gosta
Inlägg: 237
Blev medlem: 24/8 2005 17:43
Ort: Sydney

Re: Studie: Prehospital Intubations and Mortality

Inlägg av Gosta » 23/8 2009 0:00

prehospital skrev:Ni har väl kapnografer i intubationssetet? Varför denna rädsla? Ingen leg. ssk. kan neka till att deltaga i FoU-arbete, ingår i kompetensbeskrivningen. Börja forska, ni som har tillgång till olika anestesifarmaka!
Hej Prehospital,
Jo visst är det bra med kapnografi, men inte behövs det för att veta om tuben sitter rätt, utom när man flyger, eller det väsnas och bråkas på annat sätt.

Niklas,
Skulle observation alls vara del av en sådan studie? Vore det inte mer en studie av behandlings och patientrapporter? Och post-mortem undersökningsrapporter?
Om jag förstått rätt så var du intresserad av att undersöka möjlig korrelation mellan prehospital intubering och patient-mortality rate.
Jag skulle tvivla på att det vore etiskt att medvetet välja bort en kontrollgrupp från intubering. Därför får man använda en annan kontrollgruppkvalificering. Detta urval måste väl ha med kompetens att göra? Alltså, de patienter som ej intuberas blir inte intuberade för att kvalificerad personal ej finns på plats. Vad gäller val att intubera eller ej på grund av möjlig observation så vore det väl i de fall som intubation indikeras olagligt att ej genomföra detta om man har kompetensen och uttrustningen tillgänglig. Det vore i alla fall oetiskt enligt de vanliga etiska normer idag.

MVH,
Gösta
Intensive Care Paramedic
Public Health Officer

Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.

Care
Inlägg: 54
Blev medlem: 9/8 2008 2:44
Kontakt:

Re: Studie: Prehospital Intubations and Mortality

Inlägg av Care » 23/8 2009 1:30

Gosta skrev: Hej Prehospital,
Jo visst är det bra med kapnografi, men inte behövs det för att veta om tuben sitter rätt, utom när man flyger, eller det väsnas och bråkas på annat sätt.
MVH,
Gösta
The Out-of-Hospital Esophageal and Endobronchial Intubations Performed by Emergency Physicians
Arnd Timmermann, MD, DEAA*, Sebastian G. Russo, MD*, Christoph Eich, MD, DEAA*, Markus Roessler, MD, DEAA*, Ulrich Braun, MD, PhD*, William H. Rosenblatt, MD, PhD, and Micheal Quintel, MD, PhD*

"After tracheal intubation, primary emergency physicians confirmed correct tracheal tube placement based solely on physical examination (e.g., auscultation, chest movement, absence of epigastric sounds). When the study physician arrived, tracheal tube position was immediately reevaluated using a combination of direct visualization via laryngoscopy (tracheal tube passes through the vocal cords), continuous or colorimetric end-tidal carbon dioxide monitoring (etCO2), and physical examination."

"During the study period, tracheal intubation was attempted by primary emergency physicians in 153 patients. In four patients, the primary emergency physicians abandoned attempts at tracheal intubation and secured the patient’s airway with a CombitubeTM (Tyco Healthcare Group LP, Mansfield, MA) (two patients) or percutaneous surgical airway (Portex Mini-Trach IITM-Seldinger Kit, Portex Limited, Hythe, Kent, England) (two patients). One patient with a Combitube was later converted to tracheal intubation by a study physician. The tracheal tube position was evaluated by the study physician in the remaining 149 patients.

The 149 patients included 21 (14.1%) patients who required CPR, 84 (56.4%) trauma patients, and 44 (29.5%) patients with other medical conditions. The mean patient age was 57.0 (±22.7) years. Ninety-nine (66.4%) patients were men. The mean time from the emergency dispatcher call to the first study physician-patient contact was 17.5 (±9.9) min.

Study physicians determined that 10 (6.7%) tracheal tubes were misplaced in the esophagus and that 16 (10.7%) were placed in the right mainstem bronchus. No tracheal tube was found in the left mainstem bronchus. Esophageal intubation occurred in 1 (4.8%) patient undergoing primary CPR, 6 (7.1%) trauma patients, and 3 (6.8%) medical patients. Right mainstem bronchial intubation was seen in 1 (4.8%) patient during CPR, 11 (13.1%) patients with trauma, and 2 (8.3%) patients with other conditions (Table 1).
"

http://www.anesthesia-analgesia.org/cgi ... 1d50d0d157

Det går förstås inte att dra några slutsatser om vilka förhållandena var runtom de patienter som esophagus-intuberats, kanske väsnades och bråkades det runtom samtliga? Eller så kanske det är så att subjektiva metoder för att verifiera tubens placering inte är tillförlitliga/tillräckliga.

Användarvisningsbild
Gosta
Inlägg: 237
Blev medlem: 24/8 2005 17:43
Ort: Sydney

Re: Studie: Prehospital Intubations and Mortality

Inlägg av Gosta » 23/8 2009 1:56

Care skrev:
Gosta skrev: Hej Prehospital,
Jo visst är det bra med kapnografi, men inte behövs det för att veta om tuben sitter rätt, utom när man flyger, eller det väsnas och bråkas på annat sätt.
MVH,
Gösta
The Out-of-Hospital Esophageal and Endobronchial Intubations Performed by Emergency Physicians
Arnd Timmermann, MD, DEAA*, Sebastian G. Russo, MD*, Christoph Eich, MD, DEAA*, Markus Roessler, MD, DEAA*, Ulrich Braun, MD, PhD*, William H. Rosenblatt, MD, PhD, and Micheal Quintel, MD, PhD*

"After tracheal intubation, primary emergency physicians confirmed correct tracheal tube placement based solely on physical examination (e.g., auscultation, chest movement, absence of epigastric sounds). When the study physician arrived, tracheal tube position was immediately reevaluated using a combination of direct visualization via laryngoscopy (tracheal tube passes through the vocal cords), continuous or colorimetric end-tidal carbon dioxide monitoring (etCO2), and physical examination."

"During the study period, tracheal intubation was attempted by primary emergency physicians in 153 patients. In four patients, the primary emergency physicians abandoned attempts at tracheal intubation and secured the patient’s airway with a CombitubeTM (Tyco Healthcare Group LP, Mansfield, MA) (two patients) or percutaneous surgical airway (Portex Mini-Trach IITM-Seldinger Kit, Portex Limited, Hythe, Kent, England) (two patients). One patient with a Combitube was later converted to tracheal intubation by a study physician. The tracheal tube position was evaluated by the study physician in the remaining 149 patients.

The 149 patients included 21 (14.1%) patients who required CPR, 84 (56.4%) trauma patients, and 44 (29.5%) patients with other medical conditions. The mean patient age was 57.0 (±22.7) years. Ninety-nine (66.4%) patients were men. The mean time from the emergency dispatcher call to the first study physician-patient contact was 17.5 (±9.9) min.

Study physicians determined that 10 (6.7%) tracheal tubes were misplaced in the esophagus and that 16 (10.7%) were placed in the right mainstem bronchus. No tracheal tube was found in the left mainstem bronchus. Esophageal intubation occurred in 1 (4.8%) patient undergoing primary CPR, 6 (7.1%) trauma patients, and 3 (6.8%) medical patients. Right mainstem bronchial intubation was seen in 1 (4.8%) patient during CPR, 11 (13.1%) patients with trauma, and 2 (8.3%) patients with other conditions (Table 1).
"

http://www.anesthesia-analgesia.org/cgi ... 1d50d0d157

Det går förstås inte att dra några slutsatser om vilka förhållandena var runtom de patienter som esophagus-intuberats, kanske väsnades och bråkades det runtom samtliga? Eller så kanske det är så att subjektiva metoder för att verifiera tubens placering inte är tillförlitliga/tillräckliga.
Tack för det Care,
Naturligtvis har du rätt. Det kanske är så att subjektiva metoder ej är tillförlitliga eller tillräckliga. Jag är heller ej emot kapnografi. I det studie exempel du inkluderat använder sig study physician av en kombination av subjektiva metoder och kapnografi. Det framkommer inte vilken metod som var nyckelmetoden (om någon var det). Min personliga uppfattning (eller mitt antagande snarare) är att kapnografi i just detta sammanhang är lite av en "safety blanket" (vilket ju ej är dåligt).
Dessa åsikter och erfarenheter, såväl som de hittils utförda studierna ger oss stort stöd för fortsatta studier. Studier som kan visa morbidity och mortality statistik korrelaterat till utbildnings och kompetenskrav på prehospital personal vore kanske en bra riktning.
Om användning av kapnograf kan minska risken att en ETT lämnas omärkt i oesofagus, bör det naturligtvis förespråkas och användas. Om detta håller jag helt med.
Hälsningar,
Gösta
Intensive Care Paramedic
Public Health Officer

Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.

Care
Inlägg: 54
Blev medlem: 9/8 2008 2:44
Kontakt:

Re: Studie: Prehospital Intubations and Mortality

Inlägg av Care » 24/8 2009 5:14

Gosta skrev: I det studie exempel du inkluderat använder sig study physician av en kombination av subjektiva metoder och kapnografi. Det framkommer inte vilken metod som var nyckelmetoden (om någon var det).
Helt riktigt som du skriver, Gosta, att man inte säkert kan säga om study physicians upptäckte att tuben var felplacerad genom att göra samma kontroller som primary emergency physicians redan hade gjort efter att ha placerat tuben, eller om de upptäckte det med hjälp av etCO2-mätning. Det kan förstås ha varit så att de var duktigare än primary physicians på att göra den fysiska undersökningen, och hittade felplacerade tuber på det viset.

Det faktum att studiens författare inte tagit upp detta som en svaghet i sin diskussion tyder antingen på att de inte varit objektiva i kritiken av sin egen studie, eller att de inte ansåg att detta var en faktor för resultat och slutsatser.

antirevirpink

Re: Studie: Prehospital Intubations and Mortality

Inlägg av antirevirpink » 31/8 2009 10:23

Intressant debatt. Påbörjat forskrning om luftvägarna själv, men gör det intrahopitalt av en stor anledning. I Sverige har vi inte tillräckligt stort underlag av patienter, skulle tro om man gör en review att de flesta intuberingar sker vid hjärtstopp och inte vid trauma.(kan dock inte underbygga mina tankar vetenskapligt).Tips: om man vill göra en studie i Sverige är multicenter och review en bra början för att senare hitta ledtrådar till en smalare studie. Som mitt callsign uttrycker det gillar jag vad jag läst att det är alltid den med störst erfrenhet som bör intubera oavsett yrkestitel. Dock de som jobbar renodlat prehospitalt; får man tillräckliga volymer???
Om någon ska sätta gång ett projekt, hör gärna av er om man vill jämföra med Skåne.

Skriv svar