Stockholms akutbilar

[Hybrid]

Bra inlägg zAjben.

[peder]

Man skulle kunna säga att det finns två typer av, eller inställningar till prehospitala läkare.

Den ena är att läkarna ska öka kompetensen vid akuta sjukdomstillstånd och trauma. (Alltså prio 1 uppdrag.) Detta tror jag inte mycket på. Det är en försumbar del av ambulansens uppdrag som är så komplecerad att det krävs läkarkompetens istället för vubbade sjuksköterskor. (Är det komplicerade fall skulle det behövas en bakjour från varje specialite som var redo att åka ut. Att en STortoped åker på ett prio 1 larm till ett andningspåverkat barn är inte speciellt trovärdigt. Inte heller att en medicinare åker ut till en person som sitter fastklämd och kanske behöver sövas under losstagningen) Akutläkarnas kompetens har vi inte sett ännu, men de kanske blir bra på mycket...

Den andra inriktningen är läkare som gör hembesök till patienter som egentligen inte ska till akuten, och endel kanske inte ens behöver besöka vårdcentralen utan läkaren behandlar pat hemma. Denna typen av prehospitala läkare tror jag mycket på. Om en läkare stoppar en patient som inte hör hemma på akuten sparas mycket pengar och resurser. Det ger dessutom en bättre vård för patienten. (att ligga 8 timmar på akuten och sedan bli undersökt i 5 min, få ett recept och sen gå hem igen är ingen bra vård.)

[zAjben]

Man skulle kunna säga att det finns två typer av, eller inställningar till prehospitala läkare.

Den ena är att läkarna ska öka kompetensen vid akuta sjukdomstillstånd och trauma. (Alltså prio 1 uppdrag.) Detta tror jag inte mycket på. Det är en försumbar del av ambulansens uppdrag som är så komplecerad att det krävs läkarkompetens istället för vubbade sjuksköterskor. (Är det komplicerade fall skulle det behövas en bakjour från varje specialite som var redo att åka ut. Att en STortoped åker på ett prio 1 larm till ett andningspåverkat barn är inte speciellt trovärdigt. Inte heller att en medicinare åker ut till en person som sitter fastklämd och kanske behöver sövas under losstagningen) Akutläkarnas kompetens har vi inte sett ännu, men de kanske blir bra på mycket...

Den andra inriktningen är läkare som gör hembesök till patienter som egentligen inte ska till akuten, och endel kanske inte ens behöver besöka vårdcentralen utan läkaren behandlar pat hemma. Denna typen av prehospitala läkare tror jag mycket på. Om en läkare stoppar en patient som inte hör hemma på akuten sparas mycket pengar och resurser. Det ger dessutom en bättre vård för patienten. (att ligga 8 timmar på akuten och sedan bli undersökt i 5 min, få ett recept och sen gå hem igen är ingen bra vård.)

Mycket bra inlägg! Själv tror jag mycket på en kombination av de båda kategorierna. Jag tycker att en anestesiolog mycket väl skulle kunna göra både och; finnas som resurs och göra hembesök. Vanligare och enklare fall vilka är de som är aktuella att avslutas prehospitalt kan nästan alla läkare hantera (viss reservation för vissa specialitéer som t.ex. kirurgi och ortopedi som är specialiserade långt ifrån medicinavdelningarna) eftersom att alla oklara fall skall in till sjukhuset. Alla läkare har ändå flera års erfarenhet av just medicin och primärvårdsfall innan specialistutbildning. Här handlar det nog mer om inställning hos läkare, arbetar man normalt som anestesiolog så är det kanske inte så roligt att arbeta med primärvärdsfall mellan de allvarligare larmen (som vi vet inte är hela tiden). Byt ut den där månaden som akutbilsläkarna i SLL av olika specialitéer måste ha på narkosen, mot enbart anestesiologer och en krav på en månad i primärvården under de senaste åren. Tvärtom hade jag sett IVA/Anestesi varvat med akutbil där man arbetar med primärvårdsfall mellan larmen som en absolut drömkombination för min egen del. Därav är jag också något "jävig" i ämnet, vilket jag vill att ni också ska veta.

Sedan ser jag gärna ett utökat samarbete mellan DSK/primärvård och ambulanssjukvården, men det är ett annat ämne.

[van the man]

Om man ponerar att läkarbil skall dras från sos på alla prio ett så är problemet att när man väl kommer fram så är det sällan en prio ett vid patienten.

[Niklas Karlsson]

Plus att man har runt 10 bilar i sthlm som rullar prio 1 samtidigt. Hur man ska hinna med det på en läkarbil är för mig en gåta:). Klart att läkarbilen kommer få jobba rslet av sig i början innan man hittat en bra nivå. Jag tippar på kanske 5-10 uppdrag per dygn. På samma sätt var det med akutbilarna i början. först fick fick vi åka på allt.. sen ingenting och nu tycker jag vi landat på en bra nivå

[Lipton]

zAjben: Mycket bra inlägg och mycket bra debatt!
Dock tycker jag du missförstår mig. Som det är nu finns det två karriärsteg inom den prehospitala akutsjukvården. Du kan arbeta som ambulanssjukvårdare, som det egentligen inte längre finns någon utbildning till, och du kan arbeta som specialistsjuksköterska. Hoppet mellan dessa är ganska stort, det finns dock de som tagit det vilket jag tycker visar på en ganska stor vilja att utvecklas. Men sedan är det tyvärr stopp.
Visst kan man läsa ytterligare en eller två vidareutbildningar, rotera mot operation och i vissa landsting åka akutbil. Men sedan är det definitivt stopp. Utomlands har man sett stora framgångar med att vidareutbilda de med mest erfarenhet för att lösa en del saker på egen hand och det finns Emergency care practioners och Nurse practitioners som arbetar både prehospitalt och på akutmottagningar samt egna sköterskebaserade mottagningar. I Sverige har vi precis börjat med detta och det finns idag bara fem stycken med rätt utbildning och anställning (se artikel i Vårdfacket). Det jag ser är kostnadseffektiva möjligheter, för sjuksköterskor med lika lång eller längre utbildning som en läkare, att självständigt få utföra omvårdnadshandlingar. Det heter ju så fint att sjuksköterskan är ansvarig för just omvårdnaden, men då undrar jag lite stillsamt varför jag måste ha en läkarordination innan jag kan utföra omvårdnadshandlingen att sätta en kateter på en patient som har ett uppenbart behov av den? Då är jag väl inte längre så ansvarig?
För att återgå till den prehospitala vården så innebär ju min önskan om att de med längst erfarenhet och utbildning skall åka som spetskompetenser som kan stötta övriga enheter att jag anser att dessa skall ersätta läkare prehospitalt. Jag tror att samtliga personalkategorier kan samsas sida vid sida, huvudsaken är att man hittar deras plats och att de ägnar sig åt lämpliga uppgifter.
Många landsting kör idag bårbilar i egen regi vilket innebär att patienten slipper åka liggande transport i en Volvo V70. Med denna verksamhet något utökad i kombination med spetsenheter bemannade med läkare eller sjuksköterskor med lång erfarenhet, kunskap och "stor tillåtelse att utföra omvårdnadsåtgärder" så skulle de vanliga ambulanserna till större del kunna ägna sig åt det som faktiskt kräver deras kompetens. Dessutom ökar flexibiliteten. Idag åker man vanligtvis två bilar på ett hjärtstopp, i framtiden kanske vi kan nå så långt att SOS kan kombinera ihop närmsta bår, närmsta legitimerade personal och närmsta enhet som innebär att man får minst tre personer hos patienten. Om detta sedan blir en vanlig akutambulans i kombination med läkar-MC, bårbil med akutbil eller lättambulans med "primärvårdsfallsbesökare" (läkare eller avancerad specialistsjuksköterska) tycker jag är ointressant. Det som behövs är ju två personer som kan utföra A-HLR och en person som kan förflytta ett fordon med bår, patient och övrig personal snabbt och säkert till sjukhuset. En ökad integrering av den prehospitala sjukvården sparar resurser. En tillåtelse för sjuksköterskor att själva sköta sin "profession" är kostnadseffektivt.

Sedan är jag självklart lika jävig som du zAjben. Jag är ju sjuksköterska, du skall bli läkare. Jag tror dock att vi i framtiden skall kunna samsas runt samma patienter. Vi är dock unga och villiga. Tror det finns gott om äldre kollegor av både min och din sort som fnyser åt våra ideér och anser dem dumma. Jag vet att det i alla fall finns mycket sjuksköterskor som är direkt glada åt tanken att läkaren är ansvarig för allting runt patienten och vägrar fatta beslut rörande denne på egen hand.

[van the man]

Isidor: Yrkesexamen somm sjuksköterska har inte egentligen någonting med omvårdnad att göra. Generellt håller jag med AMBASS om ökad valfrihet i utbildningen, även om jag är lite tudelad när det gäller just chefsidén, tror helt enkelt att de flesta behöver kunna arbeta också på "golvet" för att kunna agera väl i en chefsroll.
Artärgas var nog bara ett dåligt exempel. Med självständig patientkontakt avses nog den formella möjligheten att färdigbehandla en patient i hemmet, justera medicinerna och andra traditionellt läkarbundna uppgifter.

Tänk dig själv. Visst vore det trevligt att på plats kunna sluta en stor men okomplicerad sårskada, ge tetanusprofylax samt en remiss till DSK för sårkontroll och suturtagning. Istället för att patienten får vänta på en akutmottagning i sex timmar.

Att suturera stora sårskador bör nog ssk lämna till läkare. Det låter som ett jobb för en läkarbil. Dels för att man måste få upp ett handlag för själva sutureringen vilket få ssk har förutom opssk, dels för att det tar tid att suturera stora skador och för att det oftast måste lokalbedövas vilket ökar risken för att ofrivilligt skada pat.

[Niklas Karlsson]

Stora skador suturerar förstås på huset för bäst hygien och minimera risk för infektioner

[Isidor]

Jag ser verkligen ingen fördel med att suturera prehospitalt och framför allt inte som syrra.
för det första är det en ganska skitig miljö vi arbetar i många gånger och att duka upp sterilt innebär inte bara längre tid på dessa ickeakuta uppdrag, vi behöver dessutom ha ytterligare lite lös utrustning i bilarna.

För det andra kommer vi inte få tillräcklig mängdträning för att kunna utföra sutureringen på ett säkert och bra sätt.

Nej, på med ett förband och kör in till akuten och låt de som har kunskapen, miljön och lönekuvertet för att utföra detta riktigt.

[aceofspades]

Får absolut hålla med. Att suturera tar oftast en bra stund med spolning, bedövning, och sedvanlig finputsning av kontaktytorna, och är som nämnts tidigare ett riskmoment avseende hygienen prehospitalt. Ser inga som helst problem med att stripa och lägga om tillfälligt och sätta suturerna senare.

[prehospital]

Jag måste bara fråga; När tar det slut egentligen? Ambulanssjuksköterskorna idag har faktiskt väldigt mycket generella direktiv, stort ansvar genom att helt självständigt bedömma patienter samt även stora möjligheter att behandla ett mycket brett spektrum av patienter utan kontakt med läkare.

Intressant debatt! För att kunna debattera ämnet är det alltid bra att känna till hur omvärlden ser ut, eller hur? Hur ser då ambulanssjuksköterskans generella direktiv ut jämfört med andra specialistsjuksköterskors?

Generella direktiv finns inte bara inom ambulanssjukvården utan även på sjukhus, t.ex. vanliga vårdavdelningar och specialistavdelningar som t.ex. HIA, anestesi och intensivvård - där läkare oftast finns närvarande dagtid. Anledningen är enkel: Generella direktiv innebär en möjlighet för sjuksköterskan att erbjuda patienten snabb och säker administration av läkemedel vid behov utan att läkare behöver kontaktas eller närvara.

Här nedan ett exempel på generella direktiv på en intensivvårdsavdelning. Jag kan direkt se flera läkemedel som saknas inom ambulanssjukvården, men som skulle vara av värde att ha på generella direktiv, t.ex. Tavegyl, Zofran, Dormicum.


Generella direktiv

Gäller patienter över 16 år på intensivvårdsavdelningen och uppvakningsavdelningen.

Generella ordinationer innebär att tjänstgörande sjuksköterska enligt givna riktlinjer äger rätt att utan speciell läkarordination ge en definierad typ av läkemedel i definierade doser då behov uppskattas föreligga. Vid oväntat stort behov av läkemedel skall läkare kontaktas. Det åligger den för patienten ansvarige anestesiologen att hålla sig underättad om vilka läkemedel som ges inom dessa riktlinjer. Generella ordinationer är till för att underlätta patientbehandlingen men vilar på behandlarens ständigt uppdaterade patofysiologiska och farmakologiska kunskaper.

Det förutsätts att den enskilda sjuksköterskan är väl förtrogen med läkemedlet i fråga och har goda kunskaper om dess farmakologiska egenskaper och sidoeffekter.

Nedanstående läkemedel får vid behov utdelas av sjuksköterska utan speciell ordination av läkare. Administrerade läkemedel enligt denna förteckning skall noteras på övervakningskurva och, i förekommande fall, på patientens läkemedelslista med angivande av datum, klockslag, beredningsform, preparatnamn, styrka, administrationssätt och dos samt sjuksköterskans signatur. Angivna doser är maximaldoser per dygn. Anges doseringsintervall är doseringen maximal- dos per tidsenhet. OBS att ordination enl patientens ordinarie läkemedelsjournal alltid är överordnad ordination enligt detta PM. Vid minsta tveksamhet angående ordination skall läkare tillfrågas.

För upplysningar beträffande indikation, biverkningar, interaktioner och kontraindikationer var god se speciella textavsnitt i FASS.

Ordination av läkemedel till gravida skall ges av läkare individuellt i varje enskilt fall.

Allergi
Vid misstänkt allvarlig allergisk reaktion med blodtrycksfall och/eller bronkospasm sökes narkosjouren prioriterat och patienten ges direkt adrenalin 0,1mg/ml, 0,2 mg = 2 ml i v.

Medel vid hjärt- och kärlsjukdomar
Vid angina pectoris: R Nitromex 0,25 mg, 1 x 1-2 till patient med känd angina pectoris.

Vid postop bradycardi: Inj Atropin 0,5mg/ml, 0,5 mg = 1,0 ml i v

Vid postop hypotoni: Inj Efedrin 50 mg/ml, 5-10 mg 0,1 - 0,2 ml i v. Om upprepad dos krävs ska kontakt tas med ansvarig narkosläkare.

Vid hjärtstillestånd får adrenalin ges enligt A-HLR programmet. Ordination av läkemedel enligt generella direktiv.

Medel för parenteral nutrition och för korrektion av elektrolyt-vätskebalansrubbning m m.
1. Elektrolytlösningar: Ringer-Acetat 1000 ml x 1.
2. Kolhydrater: Rehydrex 1000 ml x 1.
3. Glukos 10 % med elektrolyter, 1000 ml x 1 på morgonen första postoperativa dagen.
(OBS! Kalium får ej ges vid anuri).

Klådstillande medel
1. Vid postop klåda Inj Tavegyl 1 mg/ml, 1 mg = 1 ml x 1-2 i v.
2. Alternativt tabl Tavegyl 1 mg x 1-2
Försiktighet vid: prostatahyperplasi, blåshals- obstruktion, pylorusstenos.

Medel vid rubbning av digestionsapparaten
Vid illamående
1. Inj Ondansetron (Zotrix) 2 mg/ml, 4 mg = 2 ml x 1 i v Kontraindikation: gravid/ammande
2. Inj Betapred 4 mg/ml, 4 mg = 1 ml x 1 i v
3. Inj Phenergan 25 mg/ml, 12,5 mg = 0,5 ml x 1 i v, var god se separat PM.
4. Inj Primperan 5 mg/ml, 5 - 10 mg = 1-2 ml x 1-2 i v.
Kontraindikation: feokromocytom.

Vid förstoppning
1. Orala droppar Laxoberal 10 drp t n.
2. Klysma Resulax 10 ml (=1 tub) x 1.
3. Klyx engångslavemang 120 - 240 ml x 1.

Medel vid inre sekretoriska sjukdomar
Vid hypoglukemi: Inj Glukos 300 mg/ml, 10 - 30 ml i v.

Medel vid nässjukdomar
Vid nästäppa. Nezeril endospipetter 0,5 mg/ml, 1 pipett i vardera näsborren x 3.

Medel vid psykiska rubbningar, organiska nervsjukdomar m m.
OBS! Lugnande medel och sömnmedel får ej ges till patienter med sänkt vakenhetsgrad.
Sömnmedel
1. Tabl Zopiklon 5 - 10 mg, till natten.
Kontraindikationer: sömnapné, myastenia gravis, leverinsufficiens.
2. Inj Dormicum 1 mg/ml, 1-2 mg = 1-2 ml x 1-2 i v.

Vid kramper:
Inj Stesolid Novum 5 mg/ml, 5-10 mg = 1-2 ml x 1 i v.

Analgetika. Dosering till vuxna, 16-60 år.
1. Paracetamol: Tabl Panodil 1 g, x 1-4.
2. Alternativt Tabl Panocod, 1 - 2 tabl x1 - 4. Om pat absolut inte kan ta per os, får ges
3. Inf Perfalgan 10 mg/ml, 1 g = 100 ml x 1-4, i v.
4. Diclofenac: Tabl Diklofenak 50 mg, 1 tabl vid behov, högst 150 mg/dygn.
5. Supp Diklofenak 50 resp 100 mg, 1 supp vid behov, högst 150 mg/dygn.
Kontraindikation: Ulcussjukdom, ökad blödnings- benägenhet, allergi mot ASA eller NSAID-preparat, hjärt-, lever-, eller njurinsufficiens, bröst- och plastikkirurgi. Behandling med ACE-hämmare.
Analgetika av morfintyp:
6. Inj Morfin spätt till 1 mg/ml, 1-5 mg = 1-5 ml i v vid behov eller:
7. Inj Ketogan spätt till 1 mg/ml, 1-5 mg = 1-5 ml i v. Kan upprepas var 10:e minut. Max 20 mg. Mål: VAS <4
8. Inj Petidin 50 mg/ml, 10-20 mg = 0,2 - 0,4 ml i v vid shivering. Polikliniska patienter
9. Tabl OxyContin 10 mg var 12:e tim.
10. Tabl OxyNorm 5 mg. Kan upprepas x 1 efter 1 tim.
11. Tramadol: Inj Tramadol 50 mg/ml, 50-100 mg = 1-2 ml i v + 50 mg = 1 ml i v vid behov var 20:e minut, upp till totalt 250 mg. Max dygnsdos 400 mg (8 ml).
12. Caps Tiparol 50 mg, 1 - 2 x 3-4.
Kontraindikation: behandling med MAO-hämmare.
13. Hydromorfon: Inj Palladon comp 2 mg/ml, 0,5 - 1 ml x 1-2 s c vid behov.
Indikationen avser främst gynekologiska ingrepp på inneliggande pat.
Till personer över 60 år individuell dosering. Dosen bör reduceras med 30 - 60 % beroende på ålder och allmäntillstånd.
Med ”vid behov” avses spontant uppgiven smärta eller VAS >3.

Betr barn: se speciellt PM.

Analgetika av morfintyp är kontraindicerade vid akut alkoholpåverkan, intrakraniella sjukdomar och medvetandesänkning av oklar art samt vid andningsinsufficiens. Försiktighet bör iakttagas vid astma och grav leverskada. Noggrann övervakning krävs de första timmarna efter injektionen.

Angående patienter som vårdas i respirator, se separat PM.

[Lipton]

Jag inser också det omöjliga i att en akutambulans står hemma hos en patient och gör saker som egentligen inte är akuta. Men egentligen är det väl lika orimligt att bandagera patienten för att åka till akuten med någonting som inte är akut eller i behov av ambulanssjukvård bara för att taxi och polis inte vill kladda ned sina säten med blod.
Jag menar inte att detta jobbet skall utföras av akutambulansens personal. Jag menar att med fler enheter och en större integrering av den prehospitala vården så kan man faktiskt avlasta den övriga akutsjukvården med en stor del sådana här grejer.
Miljön ser jag inte som ett hinder. För det första så torde infektionsrisken vara mindre i patientens hemmiljö eftersom patienten är van vid den bakteriefloran. Gör man dessutom en procedur sterilt så är det ju sterilt, spelar ingen roll om man är i en operationssal eller i en afrikansk djungel (såvida inte flygfän kommer och landar i såret förstås). Och är det så att man kommer hem till lasse-luffare vars dammsugare gick sönder för tio år sedan samtidigt som duschen så behöver man ju inte ringa ut en ECP utan då kan man ju alltid ta med lasse in till ett renare hus som sjukhuset.
Och i en värld där vi har ECP som gör liknande saker hela dagarna så ställer jag mig frågan hur någon med hänvisning till att denna person en gång för länge sedan var allmänsjuksköterska kan tro att suturerna därför skulle bli sämre än om man tar med patienten till akuten där en AT-läkare precis börjat på sin ortopedplacering efter att ha gått ett halvår på medicin. Det bottnar väl i den gamla diskussionen mellan mig och Sjuksköterskan angående hur svårt det egentligen är att tråckla ihop ett sår. Att suturera är ju ett hantverk, precis som att sätta PVK eller KAD, och det är ju verkligen något vi gärna lämnar ifrån oss till läkarna för att de är så duktiga på det.

Se inte problemen det skulle innebära idag, se möjligheterna ett framtida system med fler personalkategorier kan innebära. Det kallas för utveckling.

[Hybrid]

Ulfabgruppen samt av ambulansöverläkaren, skriver ambulanssjukvården vid Sahlgrenska universitetssjukhuset på sin webbplats.

- Tanken med läkarambulansen är främst att använda den för utbildning och utveckling, men naturligtvis kan man använda läkaren som kvalitativ förstärkning eller som medicinsk rådgivare när man känner behov av det, säger ambulansöverläkare Per Örninge.

Läkarambulansen rullar mellan klockan 08:00-16:00, måndag till fredag. Tanken är att all ambulanspersonal skall åka en vecka i taget med läkaren minst en gång per år.
- Vi tar då tillfället i akt att jobba tillsammans, följa upp patienter eller gå igenom olika behandlingsmetoder, allt efter behov. Formerna för detta är inte spikade utan jag vill ha ambulanspersonalens hjälp med att utforma funktionen, säger ambulansöverläkare Per Örninge.

I nuläget är det bara ambulansöverläkaren som åker med i läkarambulansen.

Dat här låter väl inte som nån dum ide, eller? Läkaren blir en integrerad del i verksamheten och fokus ligger på utbildning och rådgivning.
Kommer naturligtvis finnas en massa barnsjukdomar även här men ödmjukhet och viljan att göra nånting bra verkar ju finnas.
Önskar dem all lycka till.

[Lipton]

Hybrid: Håller för en gångs skull med om allt du skrivit i ett inlägg. Idén med läkarambulansen tycker jag verkar jättebra. Som jag förstår är meningen att personalen skall få möjlighet till direkt återkoppling och att lära sig något efter varje larm under en dag/år.
En effekt som jag tror man dock förbisett är att Göteborg kommer få sveriges bästa ambulansläkare om ett tag. Denne kommer ju lära sig massor, och då tänker jag inte enbart på konkret omhändertagande. Men att åka med personalen kommer innebära möjligheter att se vad som saknas och vad man behöver ändra på och vilket av detta man kan göra patientsäkert. Här tror jag den störtsa vinsten kommer göras.

För personalens skull tror jag dock på en möjlighet att få diskutera speciella patientfall ihop med läkaren någon gång per månad eller liknande skulle ge mer eftersom man då koncentrerar sig på det man känner sig sämre på.
Att åka en dag med läkare per år kan ju innebära att man lär sig massor, men också att allting är självklart och inte ens inbjuder till reflektion. Det beror ju helt på patienterna. Men detta kanske man tänkt på och bara låter bilen gå på larm som verkar "intressanta"?

[van the man]

Språkade med en av hkp läkarna i sthlm häromdagen då jag var inne och sövde på huset. Han påstod att det i storstan skulle akutbilarn fasas ut till förmån för läkarbil samt läkare på hkp. Hans argument var att det inte var någon kompetenshöjning för amb när akutbilen kom då de endast tillförde en sovsyrra. Att eftersom man höjt kompetesen i vanlig amb så skulle även kompetensen höjas i akutbilarna. Vad säger ni som är operativa i storstan om det, Stämmer det eller är denne man som vanligt ute på sitt eget korståg mot den svenska modellen.