PHAT, läkarbilar och prehospitat stöd

[AMBASS]

AMBASS, lägg ner. Sluta att försöka att göra det prehospitala jobbet mer komplicerat än vad det är och sluta att glorifiera läkare. Kan du exakt framhålla vad skillnaden mellan en erfaren akutläkare eller en erfaren akutsyrra ligger, förutom att de har olika utb. Rent juridisk så är det inte så värst myket som skiljer. Läkare får skriva ut läkemedel och dödsförklara det får inte en ssk. Du kan tjafsa om anatomi och fysiologi/patofysiologi men man måste även kunna att förstå det teoretiska i en praktisk situation. Och varför tar du upp att läkare skulle förstå Ekg så mycket bättre än en ssk. Och i de allra flesta fall vill läkare ha ett äldre ekg att kunna jämföra med. För att ställa diagnoser kräver i alla fall de akutläkare jag känner ett flertal olika undersökningar/prover. Hur löser du det i en amb? Jag har den högsta respekt för läkare men tyvärr så är min erfarenhet att de läkare som är blåljuskåta inte är den vassaste kniven i lådan. Detta gäller äver mitt eget skrå så ssk är tyvärr inte bättre. Summasummarum är att i storstad så är det många larm och kort tid in till sjukhus och i glesbygd få larm men längre till sjukhus. Så var skall en läkare kunna göra samhällsekonomisk mest nytta?

Jag glorifierar inte läkare utan redogör för min åsikt. Skillnaden mellan en läkare och en syrra är de facto att de härstammar från två vitt skilda skolor, den ena medicinen och den andra omvårdnaden. I fallet som nu debatteras anser jag att läkare behövs i utökat antal, både i ambulans och akutbil. Jag tjafsar inte om anatomi mm utan konstaterar att det finns långtgåene kunskapsluckor i dessa ämnen. Dessa svagheter finns även hos vissa läkare, men skillnaden är att en syrra med vubb läser en ringa grad av dessa viktiga ämnen.

Om detta kan vi tycka vad vi vill. Jag vänder mig i första mot att man inte prioriterar högsta tänkbara kompetens samt den negativa inställning som många syrror uppvisar mot prehospitala läkare, dels på detta forum. Dessvärre köper många landsting det sahällsekonomiska snacket och därför vi idag en ny grupp låglönetagare som dessutom står på kö för att få hjälpa och plåstra om.

Ambulanssjukvården behöver läkare i verksamheten.

[AMBASS]

Jag tror att AMBASS jobbar på KAMBER. Det är just denna attityden som vi möter dagligen, sjuksköterskor med VUB saknar kompetens. In med läkare så att vi inte fattar några inkompetenta beslut.

Hej Peder!

Nix, jag jobbar inte på KAMBER. Det är inte min mening att vara nedrig eller uppvisa negativ attityd mot dig eller någon annan syrra. Jag vill förklara hur jag ser på saken och varför. Det är kanske hårt att ta del av det jag skriver, men det är egentligen inte KAMBERS fel att många parter upplever en oro.

Läkare kommer för att stanna och detta är något högst naturligt. Allt har sin tid och innan processen med läkare i ambulans och akutbil är i full rullning kommer denna debatt att pågå. Den svaghet som ssk förespråkarna idag otvivelaktigt har att tampas med är just de faktorer som jag gång efter annan beskriver. Avsaknaden av relevanta studier och kliniska möten som värderar anatomi, fysiologi, patofysilogi och medicin. Här kan ni inte mäta er med en akut- eller prehospitalt inriktad läkare. Lyckas ni lösa den frågan kanske KAMBER kommer se saken annorlunda. Oddsen är dock små.

Slutligen tror jag att många ssk gör sig själva en otjänst genom att jobba för låga löner. Detta faktum kommer också vara ett bekymmer i den framtida utv.

-a-m-b-a-s-s-

[van the man]

Jag undrar ännu varför du måste komplicera till den prehospitala vården. Man kan i de allra flesta fall endast behandla symtom. Och som läkare vet du att en uppsjö olika diagnoser kan ha i stort sett samma symtom. Och för att kunna fastställa en korrekt diagnos behövs i de allra flesta fall kompleterande/utökade undersökningar som man ej kan utföra i amb. Och tyvärr så är hela vården idag ekonomiskt och politiskt styrd. Landsting och kommuner skulle gå under alt få höja skatterna till orimliga summor för att ha läkare med löner på 50000-70000 i mån skulle bemanna ambulanserna.

[Isidor]

Jag vill se den läkare som sätter sig i en ambulans och stannar där i ett antal år. Denna otroliga kompetens som läkarna då har, kommer efter ett tag vara ett minne blått. Man kan inte upprätthålla kompetensen genom att bara arbeta i ambulans.
En annan sak är det ekonomiska. Vilket landsting skulle få för sig att betala ut 2-3ggr så mycket pengar per anställd för att ha läkare i bilen?

Vilka patienter är det som läkaren ska rädda som inte räddas idag? Hjärtstoppen? Det är ju inget lysande resultat inne på sjukhusen heller menar jag. Eller är det traumapatienter? Vad ska läkaren göra ute på plats eller på väg in som kan vara direkt livsavgörande? Ödsla med patientens tid möjligen. Eller är det patienten med akut hjärtinfarkt? Ska det göras PCI i hemmet?
Kanske kan de skriva ut lite mediciner till patienten med en UVI så att denne slipper åka till akuten. Men inte sjutton behöver läkaren sitta i en ambulans för det, det kan han med fördel göra när ahn jobbar i hembesöksbilen.
Patienter som dör i trafikolyckor kommer att fortsätta dö även om läkaren är på plats. Hjärtstoppsstatistiken kommer fortfarande vara dyster så länge man inte kommer på nåt revolutionerande, och det är INTE en läkarambulans, det kan jag lova!

[Wernvik]

2. Anställ färdiga specialister som tillför något. Det borde i de flesta fall innebära anestesi kompetens

Hmmmm... "I de flesta fall.." Därför att i de flesta fallen prehospitalt så är det en anestesiologisk primär frågeställning? Därför att det inte finns något som en ortoped, kirurg, distriktsläkare, medicinare kan tillföra prehospitalt utanför akutrummet/op-salen? Utveckla gärna, jag försöker förstå världen "utanför garageportarna"
Mvh / Akutläkare

Visst kan väl andra specialiteter bidra med lite bra saker här och där. Oftast när man behöver hjälp är det ett par extra händer som behövs och då såelar väl inte specialiten någin direkt roll. Men den gången det verkligen kjör ihop sig och jag tror att de flesta av oss gärna skulle tar hjälpav en läkare, då är det en patient med svåra respirations elle rcrkulationsproblem. En hotad luftväg där invasiva åtgärder kan vara nödvändiga eller svåra cirlationsproblem t.ex. barn med hjärtstopp. I dessa fall måste det inte vara en Anestesiolog som kliver in i bilen men det bör vara någon med mycket erfarenhet av svåra luftvägar och kritiska patienter. Detta är oftast Anestesiologerna därav är det ofta dem vi anser gör bäst nytta.

[prehospital]

Hej prehospital!

Intressant att frågan vänds direkt tillbaks till mig.

Det är ni som är specialister på fältet och därför som jag ställde frågan enligt ovan för att få en uppfattning om problemen ur er synvinkel.
Vad jag tror spelar mindre roll just nu då jag är rookie, eftersom jag ändå kommer tvingas omvärdera min syn kontinuerligt den närmaste tiden.

En åsikt jag har däremot som jag tror kommer hålla hela linan ut, är att den första tiden är det jag som är elev och lär mig något nytt varje dag. Sakta men säkert kommer jag och mina kollegor förhoppningsvis senare att vara trygga i vår roll och spela allt större roll som backup och kunskapskälla för er amb.sjv. och amb.ssk. på fältet.

Och avseende den genomgående uppfattningen att det bara är anestesiologer som är gångbara prehospitalt har jag en helt annan inställning. Det är inte specialiteten som är avgörande, det är det prehospitala intresset.

Åter till min grundfråga; i den bästa av världar, hur skulle du vilja ha min och mina kollegors medverkan i framtiden?

Först av allt ska du ställa dig frågan: - Har jag rätt kompetens Om merparten av ambulanspersonalen anser att det är en anestesiolog som ska komplettera ambulanssjuksköterskans kompetens kanske du bör ta detta till dig och skaffa erforderlig kompetens, eller hur Det är i första hand inte intresset som avgör din lämplighet, även om det underlättar, utan din kompetens, häri ingår din utbildning och dina personliga egenskaper som förmåga att skapa lugn och trygghet, lyssna och lita på ambulanspersonalen och deras bedömningar, på så vis skapas ett ömsesidigt förtroende.

Vad ska då en läkare (anestesiolog) tillföra ambulanssjukvården? Mina personliga erfarenheter är bl.a. följande:
- Telefonkonsultation med ambulanspersonal, efter deras bedömning - inte konstlade och tvingande direktiv typ KAMBER-Skånes, vid tveksamheter i triagefrågor, läkemedelsfrågor osv.
- Konstatera dödsfall (ej akut) (avser ej att ej påbörja/avsluta utsiktslös HLR, vilket ambulanssjuksköterska kan och får (om ambulansöverläkaren tillåter detta och utfärdar behandlingsriktlinjer) utföra)
- Skriva vårdintyg
- Utbildning av ambulanspersonal
- Uppföljning av patienter, efter ambulanspersonalens önskemål.
- Ge anestesi till svårt sjuka/skadade patienter, om ambulanssjuksköterska med anestesikompetens saknas eller om ambulanssjuksköterska med anestesikompetens begär assistans.

Vad gäller ambulanssjuksköterskans generella direktiv (delegering avser endast vårdtekniska åtgärder, ej läkemedel) så får dessa absolut inte försämras om en läkare införs i verksamheten Här har ambulansöverläkaren en viktig uppgift med att utfärda individuella generella direktiv baserade på ambulanssjuksköterskans formella och reella kompentens i form av utbildning och erfarenhet. Om man har en ambulanssjuksköterska med anestesikompetens som har jobbat med anestesi på heltid minst 2-3 år och som underhåller sina analgesi- och anestesikunskaper regelbundet bör denna kompetens komma patienten till godo genom att generella direktiv utfärdas på t.ex. Fentanyl, Rapifen, Propofol, Ketalar, Celocurin, Esmeron. Det är inte tjänstgöringsstället som ska avgöra utan kompetensen, vilket det finns mindre lyckade exempel på. T.ex. så får ambulanssjuksköterskor med anestesikompetens i Region Skåne som åker IVA-ambulansen generella direktiv på anestesiläkemedel. Men dessa gäller endast när de arbetar i IVA-ambulansen, inte när de arbetar i en akutambulans. Någon som förstår logiken

Sammanfattningsvis så behöver en prehospital läkare inte åka på uppdrag som en ambulanssjuksköterska klarar av självständigt.

[Akutläkare]

Först av allt ska du ställa dig frågan: - Har jag rätt kompetens Om merparten av ambulanspersonalen anser att det är en anestesiolog som ska komplettera ambulanssjuksköterskans kompetens kanske du bör ta detta till dig och skaffa erforderlig kompetens, eller hur

Intressant, tack för ditt inlägg. Mina reflektioner kring ditt svar går dock till att man felaktigt jämställer hanterandet av svåra luftvägar och kritiska patienter med anestesiolog, eftersom det är så "specialist-spektrat" hos läkarna ser ut idag hos dem som dominerar den prehospitala arenan.
Jag vet att det finns både bl.a. internmedicinare och akutläkare som också är väldigt duktiga på de problem ni räknar upp ovan, skulle dessa då vara diskvalificerade för prehospital tjänst eftersom de har "fel" specialitet?

Det är i första hand inte intresset som avgör din lämplighet, även om det underlättar, utan din kompetens, häri ingår din utbildning och dina personliga egenskaper som förmåga att skapa lugn och trygghet, lyssna och lita på ambulanspersonalen och deras bedömningar, på så vis skapas ett ömsesidigt förtroende.

Jag håller med i din tolkning. Noterar samtidigt att du inte räknar upp "specialist i anestesiologi" i kraven ovan.

Vad ska då en läkare (anestesiolog) tillföra ambulanssjukvården? Mina personliga erfarenheter är bl.a. följande:
- Telefonkonsultation med ambulanspersonal, efter deras bedömning - inte konstlade och tvingande direktiv typ KAMBER-Skånes, vid tveksamheter i triagefrågor, läkemedelsfrågor osv.
- Konstatera dödsfall (ej akut) (avser ej att ej påbörja/avsluta utsiktslös HLR, vilket ambulanssjuksköterska kan och får (om ambulansöverläkaren tillåter detta och utfärdar behandlingsriktlinjer) utföra)
- Skriva vårdintyg
- Utbildning av ambulanspersonal
- Uppföljning av patienter, efter ambulanspersonalens önskemål.
- Ge anestesi till svårt sjuka/skadade patienter, om ambulanssjuksköterska med anestesikompetens saknas eller om ambulanssjuksköterska med anestesikompetens begär assistans.

Jag tar till mig av dina råd. Noterar också att i 5 av 6 punkter ovan önskar du läkares medverkan i handläggningar som en anestesiolog förmodligen sköter sämre eller i alla fall ungefär lika bra som många andra specialiteter.

Sammanfattningsvis så behöver en prehospital läkare inte åka på uppdrag som en ambulanssjuksköterska klarar av självständigt.

Definitionsmässigt är ditt uttalande oantastligt.

Tack för era synpunkter, fortsätt gärna skriva, jag fortsätter att samla på dem för att förhoppningsvis kunna göra ett allt bättre jobb i framtiden.

PS Jag undviker att debattera inlägg specifika för PHAT i forntiden då jag inte kan tillräckligt om detta. Diskuterar dock gärna framtida förändringar inom prehospital vård och tar fortsatt till mig "lessons learned" från personal som jobbat med PHAT. DS

[Akutläkare]

Jag vill se den läkare som sätter sig i en ambulans och stannar där i ett antal år. Denna otroliga kompetens som läkarna då har, kommer efter ett tag vara ett minne blått. Man kan inte upprätthålla kompetensen genom att bara arbeta i ambulans.

Innebär det i förlängningen att ssk som jobbat ett par år i ambulans är odugliga...?

Vilka patienter är det som läkaren ska rädda som inte räddas idag? Hjärtstoppen? Det är ju inget lysande resultat inne på sjukhusen heller menar jag. Eller är det traumapatienter? Vad ska läkaren göra ute på plats eller på väg in som kan vara direkt livsavgörande? Ödsla med patientens tid möjligen. Eller är det patienten med akut hjärtinfarkt? Ska det göras PCI i hemmet?
Kanske kan de skriva ut lite mediciner till patienten med en UVI så att denne slipper åka till akuten. Men inte sjutton behöver läkaren sitta i en ambulans för det, det kan han med fördel göra när ahn jobbar i hembesöksbilen.
Patienter som dör i trafikolyckor kommer att fortsätta dö även om läkaren är på plats. Hjärtstoppsstatistiken kommer fortfarande vara dyster så länge man inte kommer på nåt revolutionerande, och det är INTE en läkarambulans, det kan jag lova!

OK om man inte kan göra så mycket mer för de som "redan är dömda". Men om ni tänker efter, finns det något vi kan förbättra för de ca 95% övriga som åker in gulgrönt? Skulle en ortoped kunna lära er mer om reponeringar av frakturer? Skulle det vara av värde om ni redan i ambulansen hade ett färdigt schema för den misstänkta panikångesten som larmades ut som bröstsmärta? Om man gav er möjlighet att färdigtriagera pat redan på infärden istället för att stå i intaget och vänta på att en annan ssk skulle göra samma bedömning som ni, bara med 45 min tidsfördröjning?

Det är här jag önskar era synpunkter, think outside the box.....

Jag tror att det är viktigt att vi läkare är med ute för att kunna driva dessa frågor "inne".

Fortsätt skriva så jag lär mig något nytt varje dag.

Mvh

Akutläkare

[van the man]

Akutläkare, hur definierar du den sk svåra luftvägen och kritiska patienter. Kort sagt så är anestesipersonal som arbeter på op och ffa öron-näsa-hals op mkt duktiga på svåra luftvägar och IVA personal mkt duktiga på kritiska patienter. Men visst en internare el akutläkare med anestsispec. i botten den läkare som förmodligen kunna hantera dessa patienter.

[Novisen]

-Högre medicinskt kunnande – även anatomi och fysiologi (vilka är huvudämnen i läkarutbildningen)
-Större förståelse kring kroppen och dess reaktion vid sjukdom och trauman
-En helt annan förståelse för olika tillstånd (EKG mm)

Vart hittar du evidens som du pratar om att det skulle vara patienterna till gagn. Det är rent skitsnack du sysslar med nu AMBASS. Länder med lägre utbildningsgrad än Sverige (tex Storbrittanien och USA) använder sig av ännu mindre läkarinblandning. Där har man istället överlåtit de mest avancerade (läs medicinska) uppdragen åt sjuksköterskorna på Intensivambulanserna och helikoptrarna. Läkarna har visst en plats inom ambulanssjukvården. Det är vi båda överens om men du måste hålla med om att riktlinjerna inte finns där och ingen vet egentligen om läkare tillför någonting. Om du menar att vi ska arbeta evidensbaserat så har väl absolut inte läkare någon plats prehospitalt. För att kunna utveckla ambulanssjukvården så behövs läkarna. Dom behövs inte för att ordinera Alvedon och Morfin.....

[Isidor]

@Akutläkare

Nej det menar jag inte. Men om man som narkosläkare, narkossyrra, eller IVA-syrra som exempel, bara arbetar inom ambulansen så kommer anestesi- eller IVA kompetensen att gå förlorad. Att enbart arbeta prehospitalt ger ingen überkompetens, tvärtom så blir man väldigt "smal" då behandlingsmöjligheterna är relativt få, och diagnostiken är inte på något sätt definitiv. det sista har inte med kompetensen att göra egentligen utan snarare oförmågan att tex analysera blodprover eller röntga patienten. Därför håller jag inte med personer som AMBASS som är stor förespråkare av läkare prehospitalt, eftersom den höga medicinska kompetensen inte fyller någon större funktion i det akuta, då även läkaren är beroende av blodprover och röntgenplåtar.

OK om man inte kan göra så mycket mer för de som "redan är dömda". Men om ni tänker efter, finns det något vi kan förbättra för de ca 95% övriga som åker in gulgrönt? Skulle en ortoped kunna lära er mer om reponeringar av frakturer? Skulle det vara av värde om ni redan i ambulansen hade ett färdigt schema för den misstänkta panikångesten som larmades ut som bröstsmärta? Om man gav er möjlighet att färdigtriagera pat redan på infärden istället för att stå i intaget och vänta på att en annan ssk skulle göra samma bedömning som ni, bara med 45 min tidsfördröjning?

Vi ska nog skilja på att arbeta prehospitalt och att undervisa prehospitalt arbetande personal. Läkarna kan säkert lära oss mycket, ingen tvekan! Men det spelar ingen roll om vi har en ortoped med oss ut till en patient med misstänkt fraktur. Läkaren kan inte göra mer än att grovreponera på plats ändå, och det kunde lika gärna vi göra och benet måste ändå röntgas innan man fixar det ordentligt och det kan man inte göra på plats eller i ambulansen.

[Mas]

Jag har som princip att inte besvara AMBASS märkliga inlägg, men nu kunde jag inte hålla mig längre. (Jag tror faktiskt att han bara spelar en roll och driver med oss för att skapa hätskt stämning.)

Jag tror att läkare kan göra mycket nytta, på AKUTEN! Jag håller med tidigare inlägg och jag tror inte heller att läkare kan tillföra speciellt mycket i ambulanserna.

Där jag jobbar är det väldigt vanligt att vi rapporterar till en väldigt oerfaren läkare på akutrummet. Första steget måste väl ändå vara att skaffa fram rutinerade akutläkare på våra akutmottagningar. Höj kompetensen där istället!

[AMBASS]

Jag har som princip att inte besvara AMBASS märkliga inlägg, men nu kunde jag inte hålla mig längre. (Jag tror faktiskt att han bara spelar en roll och driver med oss för att skapa hätskt stämning.)

Jag tror att läkare kan göra mycket nytta, på AKUTEN! Jag håller med tidigare inlägg och jag tror inte heller att läkare kan tillföra speciellt mycket i ambulanserna.

Där jag jobbar är det väldigt vanligt att vi rapporterar till en väldigt oerfaren läkare på akutrummet. Första steget måste väl ändå vara att skaffa fram rutinerade akutläkare på våra akutmottagningar. Höj kompetensen där istället!

Hej MAS!

Jag respekterar att det finns åsiktsskillnader. Det är inte min avsikt att skapa en hätsk stämning utan att ta upp frågor som förekommer i verksamheten. Jag är långt från ensam om de åsikter som har sin grund i att belysa flera faktorer bakom prehospitala läkare. Jag vidhåller att läkare behövs i den prehospitala sjukvården och jag tror att vi kommer se fler läkare i både ambulans och akutbilar.

I regel är det också ENORMA skillnader mellan läkare och sjuksköterskor och att förneka detta är ju närmast löjligt.

-ambass-

[AMBASS]

-Högre medicinskt kunnande – även anatomi och fysiologi (vilka är huvudämnen i läkarutbildningen)
-Större förståelse kring kroppen och dess reaktion vid sjukdom och trauman
-En helt annan förståelse för olika tillstånd (EKG mm)

Vart hittar du evidens som du pratar om att det skulle vara patienterna till gagn. Det är rent skitsnack du sysslar med nu AMBASS. Länder med lägre utbildningsgrad än Sverige (tex Storbrittanien och USA) använder sig av ännu mindre läkarinblandning. Där har man istället överlåtit de mest avancerade (läs medicinska) uppdragen åt sjuksköterskorna på Intensivambulanserna och helikoptrarna. Läkarna har visst en plats inom ambulanssjukvården. Det är vi båda överens om men du måste hålla med om att riktlinjerna inte finns där och ingen vet egentligen om läkare tillför någonting. Om du menar att vi ska arbeta evidensbaserat så har väl absolut inte läkare någon plats prehospitalt. För att kunna utveckla ambulanssjukvården så behövs läkarna. Dom behövs inte för att ordinera Alvedon och Morfin.....

Hej Novisen!

Så du inbillar dig att "skitsnack" ligger bakom det faktum att man i bland annat UK har medicinsk personal i ambulanssjukvården? Du bör i sammanhanget nämna att man i både UK och USA har renodlade paramedicutbildningar och en helt annan syn på den prehospitala sjukvården. Den beprövade vetenskapen måste vara vår vägledare och det är enligt mig solklart att det råder skillnader mellan en läkare och en sjuksköterska.

Ser vi på Tyskland, Frankrike, Italien och Spanien finns också läkare som en given del i den prehospitala sjukvården. Du skriver om länder med lägre utbildningsgrad än Sverige och hänvisar till Storbrittanien och USA. Jag tror inte att många håller med om att det skulle råda en låg utbildningsgrad i de länder du räknar upp. Tycker du med handen på hjärtat att dagens sjuksköterskeutbildningar är optimala för att sedan arbeta i ett rullande akutrum? Det solklara faktum att det finns skillnader avseende en läkare och en sjuksköterska är troligtvis den viktigaste utmaingen att klargöra. I beslutsprocessen hos KAMBER ligger naturligtvis dessa fakta som ett trumfkort för läkarna. Vill vi jobba med mer syrror i akutbilar och akutrum måste dessa får rätt teoretiskt och klinisk utbildning för uppgiften.

Måhända är ett problem i sammahanget den stelbenhet som svensk sjukvård tampas med. Vissa av dessa debatter får nästan en bisarr karaktär där många inte ger sig tid till självkritik. Att mina ord upprör förstår jag, men dess bakomliggande åsikter finns i verksamheten. Många på detta forum är närmast håfulla mot läkare och ambulanssjukvårdare och kanske är mina och andra oliktänkandes inlägg till viss del en motvikt i frågan om synen på svensk ambulanssjukvård.

-ambass-

[peder]

Att det är skillnader på läkare och sjuksköterskor håller nog de flesta med om. Både Utbildningsmässigt, kunskapsmässigt och ekonomiskt.

Det måste finnas ett mervärde att ha kliniska läkare utanför akutens dörrar. Man måste kunna göra mer än vad det görs idag, annars faller hela konceptet med läkare prehospitalt.

Vad vinner man på att behandla patienter hemma eller under transport till akuten? Ja, vissa patientgrupper är det direkt livsavgörande att behandla prehospitalt. Andra grupper minskar man lidandet och förkortar vårdtiden. Det finns också grupper det det har föga betydelse om man påbörjar behandlingen prehospitalt kontra intrahospitalt, och det finns patientgrupper där man måste vänta med behandling därför det krävs rtg, blodprover etc.

Vilken grupp kan prehopitala läkare göra ett bättre jobb. (därför det är just med betoning bättre man får en högre kvalitet. Samma åtgärd har samma effekt oberoende av vem som utför den, läkare eller ssk.)